張偉博 鄧毅磊 趙龍栓

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽胰外科 鄭州 450052

肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)是世界上發(fā)病率排名第五的惡性腫瘤，每年造成約74.5萬人死亡，是第二大癌癥死亡原因[1-2]。我國肝癌患者占全世界一半以上，病死率高居癌癥前3位[2]。手術(shù)是最主要的治療方法，根治性切除術(shù)和肝移植被認(rèn)為是治療HCC的有效方法，是肝癌患者獲得長期生存的最重要手段[3-4]。雖然手術(shù)技術(shù)不斷進(jìn)步，分子靶向藥物也相繼問世，但其預(yù)后仍然較差[5]。肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)率高，約70%的肝癌患者在術(shù)后5 a內(nèi)復(fù)發(fā)，5 a生存率<50%[6-7]。近年來研究表明，微血管侵犯(MVI)是HCC術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的高危因素，也是影響肝癌患者術(shù)后生存期的重要因素，術(shù)前MVI的診斷有助于判斷患者預(yù)后并指導(dǎo)手術(shù)策略[8-10]。術(shù)后病理是診斷MVI的“金標(biāo)準(zhǔn)”，雖然術(shù)前影像學(xué)檢查可提示MVI存在[11]，但目前尚無明確的術(shù)前預(yù)測方法。收集2018-06—2019-07間我院收治的182例HCC患者的臨床資料，進(jìn)行回顧分析，以探討HCC患者發(fā)生MVI的危險(xiǎn)因素和建立術(shù)前預(yù)測方法。

1 資料與方法

1.1入組及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)后病理診斷為HCC。(2)行HCC根治術(shù)。(3)術(shù)前未行射頻消融治療、肝動(dòng)脈介入栓塞治療、放射治療、化學(xué)治療等。(4)臨床病理資料完整。(5)術(shù)前肝功能Child-Pugh分級(jí)為A或B級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)HCC復(fù)發(fā)患者。(2)既往或現(xiàn)患其他惡性腫瘤者。(3)合并肝癌破裂出血或近期有明顯出血史患者。(4)圍手術(shù)期存在感染。(5)存在血栓的患者。(6)合并血液系統(tǒng)疾病患者。本研究經(jīng)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.2觀察指標(biāo)(1)一般指標(biāo)：性別、年齡、是否長期大量飲酒、是否合并高血糖、肝硬化、肝炎病史、肝功能Child-Pugh分級(jí)。(2)術(shù)前實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血小板計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞絕對(duì)值、淋巴細(xì)胞絕對(duì)值、ALT、AST、ALP、血漿白蛋白(Alb)、血漿球蛋白(Glob)、總膽紅素(TBil)、AFP、凝血酶原時(shí)間(PT)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)、纖維蛋白原(FIB)。(3)炎癥間接比值指標(biāo)：中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(NLR)、血小板/淋巴細(xì)胞比值 (PLR)、纖維蛋白原/白蛋白比值(FAR)。(4)病理學(xué)指標(biāo)：Edmondson-Steiner病理分級(jí)、MVI分級(jí)。(5)影像學(xué)指標(biāo)：腫瘤最大直徑及數(shù)目。

1.3MVI病理診斷標(biāo)準(zhǔn)本組病理標(biāo)本均按照《2015原發(fā)性肝癌規(guī)范化病理診斷指南》采用“7點(diǎn)”取材法。MVI定義為顯微鏡下于內(nèi)皮細(xì)胞襯覆的脈管腔內(nèi)見到癌細(xì)胞巢團(tuán)，主要見于癌旁肝組織內(nèi)門靜脈小分支或腫瘤包膜內(nèi)血管。根據(jù)MVI的數(shù)量和分布情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)。M0：未發(fā)現(xiàn)MVI。M1(低危)：≤5個(gè)MVI，且發(fā)生于近癌旁肝組織區(qū)域(≤1 cm)。M2(高危)：>5個(gè)MVI，或MVI發(fā)生于遠(yuǎn)癌旁肝組織區(qū)域(>1 cm)[12]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 20.0軟件，利用受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic，ROC)取約登指數(shù)(敏感度+特異度-1)最大時(shí)為臨界值，確定各指標(biāo)預(yù)測MVI的最佳臨界值。用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析，將差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的納入多因素Logistic回歸模型分析MVI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，使用比值比(OR)和95%可信區(qū)間(95%CI)評(píng)價(jià)相關(guān)性。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1一般資料182例HCC患者，男155例，女27例；年齡20～76歲，平均55.8歲。肝功能Child-Pugh A級(jí)175例，B級(jí)7例；乙型肝炎患者156例，丙型肝炎患者7例，無肝炎患者19例；肝硬化163例，無肝硬化19例；腫瘤直徑≤5 cm 86例，>5 cm 96例；單發(fā)腫瘤155例，多發(fā)27例；MVI陽性65例(35.7%)，陰性117例(64.3%)。

2.2術(shù)前各指標(biāo)預(yù)測MVI的最佳臨界值采用ROC曲線分析HCC患者術(shù)前各指標(biāo)預(yù)測MVI發(fā)生情況(見圖1)，取約登指數(shù)最大值，最佳臨界值如下：纖維蛋白原為3.075 g/L、中性粒細(xì)胞絕對(duì)值為2.12×109/L、淋巴細(xì)胞絕對(duì)值為0.48×109/L、NLR為1.627、PLT計(jì)數(shù)為239.5×109/L、FAR為0.0650、PLR為104.741、INR為1.025。本研究中ALT、AST、ALP、TBil、Alb、Glob、PT等指標(biāo)臨界值均采用本中心實(shí)驗(yàn)室檢查正常值的上限。

圖1HCC患者術(shù)前各指標(biāo)預(yù)測MVI的ROC曲線

2.3HCC患者M(jìn)VI的危險(xiǎn)因素分析單因素分析結(jié)果：術(shù)前腫瘤直徑>5 cm、AFP>20 μg/L、AST>40 U/L、FAR>0.065、PLR>104.741、NLR>1.627、TBil >25 μmol/L、Alb≤35 g/L、INR>1.025、腫瘤數(shù)目多發(fā)，以及術(shù)后Edmondson-Steiner病理分級(jí)與MVI的發(fā)生相關(guān)(P值均<0.05)。見表1。

多因素Logistic回歸分析結(jié)果：將單因素分析中影響HCC患者發(fā)生MVI的臨床指標(biāo)納入多因素Logistic回歸模型中分析，結(jié)果顯示：術(shù)前腫瘤直徑>5 cm、NLR>1.627、AFP>20 μg/L、INR>1.025，以及腫瘤數(shù)目多發(fā)是HCC伴MVI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P值均<0.05)。見表2。

3 討論

HCC術(shù)后高復(fù)發(fā)率仍是其預(yù)后不良的主要問題，5年復(fù)發(fā)率高達(dá)70%。大量研究表明MVI是HCC術(shù)后患者復(fù)發(fā)，特別是早期復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Feng等[13]研究表明，MVI陽性患者比陰性患者預(yù)后要差。Lim等[14-15]發(fā)現(xiàn)MVI陽性患者進(jìn)行解剖性肝切除，術(shù)后予以TACE和索拉非尼等輔助治療，可以明顯改善預(yù)后。術(shù)前預(yù)測MVI的存在，對(duì)于術(shù)中及術(shù)后治療方案的選擇有著重要指導(dǎo)意義。隨著MVI的認(rèn)識(shí)加深和病理診斷技術(shù)的發(fā)展,MVI的檢出率近年來有所增高。本組中MVI陽性率為35.7%，與以往的研究結(jié)果相當(dāng)[16]，提示患者預(yù)后不良。MVI的發(fā)生具有普遍性，所以術(shù)前MVI的預(yù)測是必不可少的。

我們發(fā)現(xiàn)NLR>1.627(OR=3.620，95%CI:1.338～9.798，P=0.011)是HCC發(fā)生MVI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。19世紀(jì)Rudolf首次研究發(fā)現(xiàn)了炎癥與癌癥之間可能存在聯(lián)系。隨后大量的研究表明，癌癥的預(yù)后受到全身炎癥反應(yīng)的影響，炎癥為腫瘤創(chuàng)造了有利的突變環(huán)境，通過調(diào)節(jié)T淋巴細(xì)胞亞群和趨化因子促進(jìn)腫瘤細(xì)胞侵襲轉(zhuǎn)移、血管生成和細(xì)胞外基質(zhì)重塑，如結(jié)直腸癌、胰腺癌和肺癌等[17-18]。而炎癥反應(yīng)通常由多種生化或血液指標(biāo)反映。據(jù)報(bào)道，基于炎癥指標(biāo)的評(píng)分系統(tǒng)如PLR、NLR、FAR和格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(glasgow prognostic score，GPS)等對(duì)肝癌伴MVI具有術(shù)前預(yù)測價(jià)值[19-22]。因此，NLR可作為臨床上一種術(shù)前簡便易行的HCC伴MVI的預(yù)測指標(biāo)。

表1 影響182例HCC患者M(jìn)VI的單因素分析

表2 影響182例HCC患者M(jìn)VI的多因素Logistic回歸分析

AFP是國際公認(rèn)診斷HCC最有意義的腫瘤學(xué)血清標(biāo)志物。本組數(shù)據(jù)顯示，術(shù)前AFP水平是HCC伴MVI的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)，與以前的許多研究一致，AFP可能會(huì)成為預(yù)測肝癌發(fā)生MVI的一種有前途的、無創(chuàng)的血清標(biāo)志物。但臨床上部分HCC患者的AFP水平并不升高，本中心HCC患者也普遍存在這一現(xiàn)象，這對(duì)于術(shù)前血清AFP水平預(yù)測MVI造成一定的難度，存在一定的局限性。同時(shí)術(shù)前預(yù)測MVI的臨界值各研究中心并不相同，Zhao[23]發(fā)現(xiàn)HCC患者術(shù)前AFP以200 μg/L為臨界值時(shí)，MVI發(fā)生比例明顯高于AFP較低者；另有研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)AFP>400 μg/L時(shí)，MVI發(fā)生率明顯增加[24]；我們發(fā)現(xiàn)AFP>20 μg/L(OR=3.313，95%CI:1.471～7.464，P=0.004)是HCC發(fā)生MVI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。目前沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，故需要多中心、大樣本的臨床研究來尋找更為準(zhǔn)確的術(shù)前AFP臨界值預(yù)測HCC伴MVI。

腫瘤最大直徑和腫瘤數(shù)目多發(fā)是眾所周知的HCC發(fā)生MVI的危險(xiǎn)因素，肝癌腫瘤直徑越大，MVI及肝內(nèi)外轉(zhuǎn)移的可能性越高，患者預(yù)后越差[23]。我們以5 cm為臨界值對(duì)MVI進(jìn)行預(yù)測，發(fā)現(xiàn)術(shù)前腫瘤最大直徑是HCC伴MVI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與Rungsakulkij[25]的研究結(jié)果一致。有研究結(jié)果顯示：腫瘤數(shù)目是預(yù)測肝細(xì)胞癌微血管侵犯的重要因素[26]。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前腫瘤直徑>5 cm(OR=3.549，95%CI:1.628～7.373，P=0.001), 腫瘤多發(fā)(OR=3.723，95%CI:1.342～10.325，P=0.012)是HCC患者發(fā)生MVI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

大多數(shù)凝血因子在肝臟合成，肝臟功能受損可引起凝血因子合成減少，導(dǎo)致凝血功能障礙。我們發(fā)現(xiàn)INR>1.025(OR=3.094，95%CI:1.446～6.617，P=0.004)是肝癌患者發(fā)生MVI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與我國肝癌患者往往合并肝炎病毒尤其是乙型肝炎病毒有關(guān)。本組肝癌患者中163例(89.5%)合并肝炎病毒，其中乙型肝炎病毒患者156例(85.7%)。病毒性相關(guān)肝癌患者由于乙肝、丙肝等病毒感染，病毒不斷復(fù)制破壞，使肝細(xì)胞壞死出現(xiàn)炎癥。隨著肝纖維化的形成，影響了肝功能的狀態(tài)，使肝臟合成凝血因子的功能變差，造成凝血功能障礙，表現(xiàn)為PT和INR等指標(biāo)的升高。隨著肝硬化、門靜脈系統(tǒng)高壓、脾臟腫大、功能亢進(jìn)的出現(xiàn)，這種情況更加嚴(yán)重，血小板的完整性遭到破壞，不僅使血小板數(shù)量大大減少，也造成凝血功能進(jìn)一步降低。但由于本研究樣本量較少，仍需進(jìn)一步驗(yàn)證術(shù)前INR對(duì)于HCC伴MVI的預(yù)測效能。

本研究系單中心的回顧性研究，樣本量小，需大樣本前瞻性研究以明確HCC伴MVI與影響因素的關(guān)系；由于本組中85.7%的患者合并乙型肝炎病毒，對(duì)美國和歐洲HCC患者的意義有待驗(yàn)證；此外，術(shù)前我們不常規(guī)測量C-反應(yīng)蛋白，一些GPS等炎癥指標(biāo)無法進(jìn)行。故本研究具有一定局限性。MVI在肝癌手術(shù)后的發(fā)生率較高，具有普遍性，鑒于這是本研究的重點(diǎn)，樣本的大小是足夠的。

綜上所述，HCC患者術(shù)前腫瘤最大直徑、血清AFP水平、腫瘤數(shù)目、INR、NLR是MVI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素?；诖诉M(jìn)行術(shù)前預(yù)測MVI，對(duì)于指導(dǎo)外科醫(yī)生的手術(shù)策略以及術(shù)后治療方案具有一定意義。