高儒真 牛曉敏 楊騰裕 夏鑫 姜鴻 陳曉巍

中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院北京協(xié)和醫(yī)院耳鼻喉科（北京100730）

耳聾在全球范圍內均為常見的感覺障礙性疾病，在我國，聽力殘疾人群2000多萬，占據(jù)我國殘疾人群1/4。在出生缺陷層面，我國每年新增3萬余聾兒，其發(fā)病率僅次于先心病[1]。通過對聽力障礙病因學研究顯示，在全球范圍內大約60%的耳聾患者與遺傳因素有關,青少年期的聽力損失，遺傳因素所占比重更為顯著[2]?；诖笠?guī)模流行病學調研，近年來逐漸興起并已規(guī)模化的耳聾基因篩查對常見遺傳性耳聾的診治能力提高起到非常重要的推動作用。耳聾基因篩查及診斷可幫助患者及親屬明確病因、減輕或避免耳聾發(fā)生、提示治療手段及預后、科學制定家庭計劃，便于及時提供有效干預，防止因聾致啞。隨著高通量測序技術的發(fā)展，更多罕見致聾基因、致聾變異被揭示。但常見位點篩查因其較高性價比、檢測周期短、篩查陽性率高仍為耳聾遺傳咨詢門診的一線檢測項目，也是很多醫(yī)生、患者的第一選擇。就此而言，如何針對基因篩查提供科學的遺傳咨詢和隨訪計劃顯得格外重要。本研究收集我院遺傳門診2016.1-2019.9就診接受常見耳聾突變位點篩查后行遺傳咨詢病例并進行整理，現(xiàn)報告如下。

1 材料與方法

1.1 研究對象

本研究共納入2016.1-2019.9我院耳聾遺傳咨詢門診選擇進行常見位點篩查的966例遺傳咨詢對象。依據(jù)檢測咨詢目的不同分為4組，其中新生兒耳聾基因篩查未通過組837例，男411例，女426例，首次就診時月齡2個月到7個月；非綜合征型極重度語前聾患者106例，男46例，女60例，就診年齡2歲至35歲；有耳聾家族史育齡正常聽力青年組18例，男8例，女10例，年齡22-32歲；咨詢氨基糖甙類藥物致聾風險組5例，男性1例，女性4例，年齡15-29歲。

本研究經我院醫(yī)學倫理委員會同意，樣本采集獲得科技部辦公廳人類遺傳資源審批，臨床資料及標本的采集均獲得了就診者本人或家屬的知情同意并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

常見位點篩查均使用微陣列芯片法進行常見4個耳聾基因15熱點突變檢測，具體檢測位點見結果表1。

詳細了解就診者本人或聽力損失家屬的一般信息、個人病史、家族史、有無近親婚配、聽力損失程度、聽力損失發(fā)生時間、病情進展、妊娠期、圍產期、新生兒期情況、新生兒聽力篩查結果、智力情況、言語能力、全身系統(tǒng)疾病、頭部外傷史、環(huán)境噪聲史、中耳炎史、用藥史以及聽力損失家族史等。

聽力檢測包括純音測聽、畸變耳聲發(fā)射，嬰幼兒使用客觀聽力檢查ABR、ASSR、fs-ABR（頻率特異性ABR）、聲導抗等評估方式。

表1 837例新生兒耳聾基因篩查未通過者篩查結果Table 1 Genetic Screening Results of 837 infants who were screened positive genetically

根據(jù)不同分組給予遺傳咨詢和指導。

2 結果

新生兒耳聾基因篩查未通過者837例，按照攜帶率從高至低，GJB2基因篩查陽性者448例，占本組總數(shù)58.3%；其次為SLC26A4基因篩查陽性者423例（50.5%）；GJB3基因篩查陽性者44例（5.3%）MT-RNR1基因36例（4.3%）；最為常見的攜帶熱點為GJB2 c.235 del C，共計 320例（38.2%.）其次為SLC26A4 c.919-2 A＞G，共計239例（28.6）。見表1。

表2 21例新生兒耳聾基因篩查未過最終確診為聽力異常者病例詳細資料Table 2 21 cases with positive genetic screening results were diagnosed hearing loss

新生兒耳聾基因篩查未通過者837例中最終確診聽力損失21例（2.5%），其中篩查結果為致聾基因型病例15例（1.8%）值得注意的是6B1887、891423、8C1004基因篩查結果提示為新生兒為遺傳性耳聾患者，但在新生兒聽力篩查表現(xiàn)為雙耳或單耳通過，最終聽力確診為雙側聽力損失；870666篩查結過提示SLC26A4c.2168A＞G雜合突變型，伴雙側重度聽力損失，進一步基因診斷提示SLC26A4 c.589G＞A/c.2168A＞G復合雜合突變型；影像學支持雙側前庭水管擴大。以上個體均行父母抽血檢測，符合位點家系分離規(guī)律另有篩查結果為單個位點雜合突變者5例，最終確診存在雙側或單側聽力損失，但常見基因進一步檢測未能明確耳聾病因。見表2。

選擇進行常見位點篩查非綜合征型語前聾患者106例，其中37例未檢出突變（35.0%）；69例篩查結果陽性（65.1%）。56例達到分子學確診（52.8%）即聽力學表型與基因檢測結果吻合，如前庭水管擴大患者有影像學證據(jù)支持；13例檢出突變，但未能解釋臨床耳聾表型（12.2%）。篩查陽性位點分布見表3。對56例確診為遺傳性耳聾的患者進行了進一步重點分析。分析結果見表4。

明確診斷的56例遺傳性耳聾患者，男性21例，女性35例，年齡19-43歲。其中GJB2純合突變或復合雜合突變致聾個體31例，其中一例出GJB2 c.235 del純合突變外，同時攜帶SLC26A4 c.2027 T＞A雜合突變；SLC26A4純合突變或復合雜合變異致聾個體25例，其中有兩例同時攜帶GJB2 c.235 del雜合突變。針對門診遺傳咨詢病史記錄及咨詢病例記載進行分析，咨詢前僅1例（1.8%）的患者考慮耳聾可能與遺傳因素相關，超過半數(shù)的患者或家屬認為耳聾與嬰幼兒時期發(fā)熱用藥相關；積極使用助聽設備干預者不足半數(shù)；可言語基本正常交流者僅8例；近60%患者否認耳聾家族史；已婚戀患者中，聾人婚戀占絕大多數(shù)94.1%（32/34）；經過一次或多次遺傳咨詢，最終接受理解遺傳性耳聾診斷者為100%，83.9%的確診患者愿意與家族成員交流診斷結果，提供有效信息，并尋求親友支持。

聽力正常但具有耳聾家族史的育齡青年18例，經檢測3例攜帶GJB2基因雜合突變，1例攜帶SLC26A4基因雜合突變，與伴侶基因型無沖突；咨詢氨基糖甙類藥物聾風險5例，篩查MT-RNR1 m.1555 A＞G均質變異1例，結果及遺傳模式與其家族史（母親發(fā)熱用藥后耳聾）吻合。

表3 篩查陽性語前聾患者篩查結果統(tǒng)計Table3 GeneticScreeningResultsof69patientswithnon-syndromicprelingalhearingloss who werescreenedpositivegenetically

3 討論

隨著基因芯片技術的成熟和不斷改進，使規(guī)模性耳聾基因篩查成為可能。北京市作為新生兒耳聾基因篩查的先鋒模范，以政府公益項目形式開展，近7年來取得巨大成功。新生兒聽力和耳聾基因篩查是目前最為理想的防聾篩查模式[3]。傳統(tǒng)新生兒聽力篩查已開展20余年，篩查轉診運行及追訪模式完善，可及時發(fā)現(xiàn)大部分出生及外顯耳聾癥狀的患兒，及時干預，成果顯著，但對遲發(fā)性、漸進性、藥物敏感性耳聾患兒無法明確。以往認為GJB2導致耳聾聽力篩查即可明確，近年來GJB2所致耳聾由輕漸重表型逐漸被發(fā)現(xiàn)和重視[4]。SLC26A4基因所致前庭水管擴大患兒最典型的聽力表型為漸進波動型聽力損失。大前庭患兒聽力篩查雙側均不通過的比例僅占28.6%，且聽力篩查實施后，聽力篩查通過的大前庭患兒確診年齡為31.5±19.0月，與聽力篩查未實行基本持平[5]。藥物性聾是需要預警的獲得性耳聾，用藥警示可避免患兒及母系家族成員發(fā)生藥物敏感性耳聾。大規(guī)模篩查表明針對上述三種國人常見致聾基因，基因篩查與聽力篩查相結合，方能最大程度發(fā)現(xiàn)高風險對象[6]。

以本研究為例，GJB2耳聾患者有一人通過聽力篩查（1/8）；大前庭耳聾患兒有兩人聽力篩查表現(xiàn)為單側或雙側通過（2/6），常見位點篩查將上述患兒確診年齡提前至3月齡，保證了日后科學評估和及時干預。新生兒篩查未過組遺傳咨詢的主要目的位列前三位的分別是：篩查結果對嬰幼兒聽力有何種影響；突變的來源；如果發(fā)生聽力損失診治策略。此外家長可能希望知道篩查的手段和質控，結果有無誤差，聽力隨訪的計劃，再生育或者家族成員婚育需關注要點。這些均為遺傳咨詢需準確傳遞的信息。需結合聽力檢查結果，重點講解篩查異常基因攜帶率和主要遺傳模式、篩查異?；蛩露@的臨床特征（包括避免減輕耳聾的方法）、介紹聽力隨訪計劃和手段，以及耳聾真實發(fā)生的干預策略、有確診意向的家庭，提供進一步診斷的方法途徑、協(xié)助制定科學家庭計劃，家族成員預警、家族中有聾人需繪制家系圖，便于考證分析?？紤]到檢測前知情同意是由助產機構在產婦待產狀態(tài)下獲得，門診咨詢時可就家長對新篩項目的了解程度進行必要的回顧。

非綜合征型極重度語前聾患者可能存在言語障礙，既往檢查資料不完善。這個群體咨詢目的明確，多希望明確病因，其次為指導婚育計劃，評估耳聾再現(xiàn)風險。如既往資料中明確臨床表型提為示特定目標基因或某些基因突變所致，可對該基因或該組目標基因進行測序分析。但基于首次檢測的費用問題，很多病人選擇先行常見位點篩查。本研究56例選擇篩查手段達到確診病人數(shù)據(jù)匯總分析可見，咨詢前患者對遺傳性耳聾的認識非常模糊，咨詢后可以接受理解遺傳性耳聾診斷；病人中存在一部分已干預，但由于干預時機過晚、未規(guī)律堅持使用助聽設備或后期康復不到位導致最終言語能力不滿意，這也在提示我們新生兒期、孕產前耳聾基因篩查的必要性；由于聾人有共同文化和交際圈，社會上同證婚配（聾-聾婚配）模式較常見，以本研究為例，婚戀狀態(tài)聾人選擇聾人伴侶者高達94.1%，聾人配偶同為一個耳聾基因突變致聾的可能性非常大，據(jù)測算在10%～20%之間[7]?；谂R床病人的基因檢測和遺傳咨詢，我們強調檢測前咨詢和檢測后咨詢同等重要。檢測前咨詢由遺傳咨詢醫(yī)師負責，勿由他人代勞。需對病患有一個充分的了解，包括受試者需要或者想要做基因檢測的原因；基因檢測的時機是現(xiàn)在、婚育前、或是自行選擇的任何時候，要給予病患充分的選擇權；對受試者心理精神因素評估；了解就診對象對檢測結果有無預期或準備；之前有無基因檢測相關知識或經歷；家庭或家族成員對基因檢測的看法；必要時有無尋求幫助或支持的對象；對選擇檢測手段的先進性局限性是否了解；檢測結果對于疾病診治、生育計劃可能產生的作用無合理預期等。檢測后咨詢視病人對結果的接受理解程度需要一次或多次的正式會面，有時需要回顧檢測前遺傳咨詢的場景，確保重要信息病人已充分理解并記憶；需要對檢測者及其家庭一定了解；除解釋闡明檢測結果醫(yī)學問題外，需關注患者感受，提供更多支持；避免帶有傾向性的咨詢內容。篩查未能達到分子學確診的受檢者，咨詢過程中需再次解釋檢測的范圍和局限性，不能排除遺傳性耳聾，視患者意愿選擇是否行進一步檢測（如單基因測序或高通量測序）。

有耳聾家族史的婚育年齡青年組，遺傳咨詢目的是婚育指導、預防下一代耳聾發(fā)生等。研究內18例因各種原因無法攜家族聾人或其基因檢測報告就診，最終選擇常見位點篩查。咨詢要點需強調檢測結果只能解釋檢測范圍內常見位點對婚育、后代的影響，無法明確后代是否會重復家族聾人表型的概率。如有可能，我們推薦首先明確家族中聾人致聾基因，就家族中的耳聾個體進行基因檢測和診斷，在此基礎上對咨詢對象進行相關基因突變的檢測，再開展遺傳咨詢、生育指導及可能發(fā)生的產前診斷。

要求評估藥物敏感性耳聾風險個體5例，有4例家族成員有可疑藥物聾史，一例擬使用氨基糖甙類藥物治療其他疾病。遺傳咨詢的重點在于解釋線粒體基因遺傳模式，藥物敏感性耳聾的發(fā)生條件和常見情況，用藥后可聽力監(jiān)測、日常保護聽力需避免頻繁過量使用損傷聽力藥物等。篩查陽性個體發(fā)放藥物警示卡片。

耳聾基因突變熱點篩查作為耳聾三級預防的重要技術手段，目的是通過早期提示遺傳風險或早期明確診斷降低耳聾的發(fā)病率及繼發(fā)言語能力等損害。一級預防主要目標人群是有耳聾家族史或已育聾兒的夫婦等高危人群，也可適當納入有篩選要求的夫婦，于婚育前行耳聾基因篩查，對篩查未通過者，進行婚育指導；二級預防主要是指產前咨詢診斷，通過對有生育聾兒風險且致聾基因、機制明確的的孕婦進行羊水或絨毛膜穿刺，判斷胎兒是否存在致聾基因突變并告知家庭；三級預防目標是對耳聾患兒早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早干預，開展新生兒或廣泛人群普遍聽力篩查及耳聾基因篩查，早期了解新生兒是否攜帶耳聾基因及新生兒的聽力情況[8]。

在遺傳咨詢方面，我們強調與病人有效到位的溝通，很多聽力損失的就診對象使用多種溝通方式，包括不流利的言語、手語、唇讀或是手寫文字。遺傳咨詢醫(yī)師就病患的交流需求選擇門診溝通方式，有條件的門診可進行專門的學習安排，例如了解手語翻譯，一些常見、關鍵術語的手語表達，積極使用書寫板、各種支持軟件（由語音轉換為文字），力求和耳聾病人可在較為舒適的環(huán)境下完成有效溝通。使用多種方式可提高遺傳咨詢的效果[9]。這也是美國遺傳學會在指南中推薦的[10]。此外，與醫(yī)生希望攻克耳聾治療讓每一位聾人獲得聽力不同，部分聾人認為自己屬于使用獨特交流方式的群體，認為耳聾是正常發(fā)生自然而然的事情[11]。要避免醫(yī)患關系不同影響到中立的基因檢測和遺傳咨詢[12,13]。由于社會整體的發(fā)展，越來越多的聾人獲得好的治療和干預，獲得好的教育和工作，擁有滿意的社會角色和認同感，對耳聾和基因了解也更為透徹。越來越多的病人行檢測咨詢是為了更好地了解自己。在此現(xiàn)狀下，要避免使用殘疾、風險、致病、突變等術語，可選用聽力異常、概率、變異等更加溫和易接受的詞匯。

隨著我國耳聾的臨床甄別能力、基因檢測分析水平、遺傳咨詢能力的不斷提高，耳聾正走進一個緊密結合基因組學信息和遺傳咨詢臨床實踐的新時代。遺傳門診也不斷接診各類耳科相關罕見病，診治能力及基因診斷、遺傳咨詢工作也在不斷深入、完善[14-17]。耳聾遺傳咨詢門診作為銜接耳聾患者與最先進精準醫(yī)學的載體，需根據(jù)患者基因型、表型等，結合現(xiàn)代遺傳學、分子影像學、生物信息學，更準確地判斷預后并對治療進行指導。隨著測序和計算成本不斷降低，新一代測序技術將有可能普遍用于常規(guī)篩查未能確診的耳聾病人，從而進一步實現(xiàn)耳聾的精準診斷。