李 彥，劉會永

食管癌是臨床常見的一種消化系統(tǒng)惡性腫瘤，具有預后不良、復發(fā)率及病死率高等特點，其在所有惡性腫瘤中的發(fā)病率居于第5位，死亡率居于第4位[1-2]。因食管癌早期并無明顯臨床癥狀表現，多數病人就診時已處于腫瘤中晚期，使得其預后較差，5年生存率低于10%[3]，對病人生命安全造成極大的威脅。作為切除早期腫瘤的微創(chuàng)技術之一，內鏡黏膜下剝離術(endoscopic submucosal dissection，ESD)具有療效確切、手術創(chuàng)傷小、安全性高等諸多臨床優(yōu)勢，是治療消化系統(tǒng)黏膜下腫瘤、癌前病變及早期食管癌等疾病的重要方法[4]?；铙w組織檢查(簡稱“活檢”)是目前評估ESD術前病變性質的重要手段，通過活檢病理檢查可初步評估病變黏膜性質，但在臨床診斷中其評估準確性受多種因素的影響?；诖耍狙芯客ㄟ^回顧性分析的方式，探討ESD術前病理提示食管低級別上皮內瘤變(low-grade intraepithelial neoplasia，LGIN)病人術后出現病理升級的相關因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年3月至2018年3月我院83例行ESD治療且經術前病理、色素內鏡(染色)、電子胃鏡、窄帶成像放大內鏡提示食管LGIN病人的臨床資料，術前行CT檢查后排除淋巴結轉移、腔外浸潤者。

1.2 方法

1.2.1 ESD操作 內鏡儀器為奧林巴斯GIF-Q260J型，采用鈦夾、IT刀、Dual刀、熱活檢鉗及注射針等相關器械。經內鏡找出食管病變，對其黏膜進行清潔，之后行染色、標記、黏膜下注射以完全抬起病變，對病變進行剝離，在完全剝離病變后，用熱活檢鉗熱凝止血出血處，必要時采用鈦夾對創(chuàng)面進行封閉。手術結束后，回收病變黏膜且將其展開固定，口側及肛側端進行標記，并對其大小進行測量，之后送檢病理。

1.2.2 術后病理評估 標本切下后，經中性甲醛液固定24 h，之后每隔2 mm將標本連續(xù)平行切開。判斷腫瘤組織學類型、深度、邊緣，標本大體表現，是否出現脈管浸潤或潰瘍，基底或切緣性質等。根據維也納分類標準[5]對組織病理學進行分型。

1.3 觀察指標 記錄病人性別、年齡、病變范圍、病變部位、病變形態(tài)、是否伴有結節(jié)樣改變或黏膜表面發(fā)紅等，根據日本食道學會提出的食管癌分級標準[6]對食管表淺型病變進行內鏡分型。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用χ2檢驗和logistic回歸分析。

2 結果

2.1 病人ESD術后病理評估 83例ESD術前病理提示食管LGIN病人中，病變整塊切除74例(89.16%)，ESD術后病理提示側切緣陽性9例，未發(fā)現垂直切緣陽性。ESD術后出現病理升級44例(53.01%)，其中升級至早期食管鱗癌8例(黏膜肌層浸潤4例，黏膜內固有層浸潤4例)，高級別上皮內瘤變(high-grade intraepithelial neoplasia，HGIN)36例；術后病理仍提示食管LGIN者35例(42.17%)，提示食管慢性炎癥4例(4.82%)。其中，ESD術前行窄帶成像放大內鏡診斷35例，準確判斷浸潤深度者30例，準確率為85.71%(30/35)。

2.2 影響ESD術后出現病理升級的單因素分析 根據ESD術后是否出現病理升級對病人進行分組，其中病理升級組44例，無病理升級組39例。伴有結節(jié)樣改變、黏膜表面發(fā)紅的病人ESD術后病理升級的發(fā)生率升高(P<0.01和P<0.05)；而不同性別、年齡、內鏡分型、病變范圍、病變部位及病變形態(tài)的病人ESD術后病理升級發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表1)。

表1 影響ESD術后出現病理升級的單因素分析[n;百分率(%)]

因素無病理升級組(n=39)病理升級組(n=44)χ2 P性別 男 女26(66.67)13(33.33)32(72.73)12(27.27)0.36>0.05年齡/歲 <65 ≥6529(74.36)10(25.64)24(54.55)20(45.45)3.52>0.05內鏡分型 Ⅱa型17(43.59)12(27.27) Ⅱb型20(51.28)27(61.36)2.90>0.05 Ⅱc型2(5.13)5(11.36)病變范圍 < 1/2食管管周23(58.97)16(36.36) 1/2～3/4食管管周15(38.46)24(54.55)4.85>0.05 >3/4食管管周1(2.56)4(9.09)病變部位 食管上段3(7.69)6(13.64) 食管中段28(71.79)26(59.09)1.58>0.05 食管下段8(20.51)12(27.27)

續(xù)表1

因素無病理升級組(n=39)病理升級組(n=44)χ2 P病變形態(tài) 形態(tài)規(guī)則3(7.69)0 形態(tài)不一 花斑樣改變21(53.85)2(5.13)30(68.18) 5(11.36)6.32>0.05 地圖樣改變13(33.33)9(20.45)結節(jié)樣改變 是 否2(5.13)37(94.87)12(27.27)32(72.73)7.23<0.01黏膜表面發(fā)紅 是 否6(15.38)33(84.62)18(40.91)26(59.09)6.55<0.05

2.3 影響ESD術后出現病理升級的多因素logistic回歸分析 以是否以病理升級為因變量，單因素分析差異有統(tǒng)計學意義的變量為自變量進行l(wèi)ogistic回歸分析，結果顯示，結節(jié)樣改變、黏膜表面發(fā)紅是食管LGIN病人ESD術后出現病理升級的影響因素(P<0.01)(見表2)。

表2 影響ESD術后出現病理升級的多因素logistic回歸分析

3 討論

食管癌前病變是一種組織病理改變，是由正常食管向食管鱗癌轉變的過程，并且根據其病變程度的不同，可分為LGIN和HGIN兩種類型[7]。食管癌的發(fā)生及發(fā)展是一個漸進、緩慢、分階段，是從LGIN進展為HGIN的過程。其中，食管LGIN是癌前病變，與輕中度異型增生等同，在食管癌的病理過程中起到重要作用。食管LGIN具有雙向轉歸的特點，一部分可進展為惡性腫瘤，另一部分可自然消退。在食管LGIN病人中，部分維持原級別，部分可進展為HGIN或惡性腫瘤，且多數病人可自然逆轉。因食管癌病人的生存時間與其臨床分期存在顯著關系，其中T1a期的病人5年生存率為88%～90%，而T1b期者5年生存率為47%～62%[8-9]，并且僅有上皮或黏膜固有層病變者5年生存率可達100%[10]。所以，盡早有效診斷及治療對延長食管癌病人生存期具有重要意義。

隨著近年來胃鏡檢查技術的進一步開展及電子染色技術、化學染色技術的推廣，經內鏡診斷食管病變的水平進一步提高，使得癌前病變和早期食管癌的檢出率逐年升高[11]。內鏡活檢是評估食管病變的重要方法之一，活檢被認為是判斷病變性質的金標準，經活檢病理可初步確定病變的浸潤深度、分化程度及組織學類型，為后期治療方案的選擇及確定提供重要依據。但術前活檢不一定與術后病理結果相同，往往低于臨床期望值。既往研究[12]報道，活檢病理提示上皮內瘤變的病人，ESD術前病理與術后病理一致率低于60%。另有研究[13-14]表明，食管病變病人術前病理與術后病理結果不符率高達45%～50%。本研究發(fā)現，83例ESD術前病理提示食管LGIN病人中，ESD術后出現病理升級44例(升級至早期食管鱗癌8例，HGIN者36例)，占53.01%，與上述研究報道基本相符。ESD術前內鏡活檢與術后病理不符的情況較為常見，分析其原因，可能與術前活檢未能準確獲取病變程度最重的部位密切相關，由于同一病灶處可能會同時出現不同時期的病變，而采取活檢病理未能有效反映整個病灶的確切病變程度。此外，本研究發(fā)現術后病理提示僅為食管慢性炎癥4例(4.82%)，出現術后病理降級的情況。分析其原因，可能因活檢引起，由于病變最終的部分在病灶中的占比較小，而通過活檢將其鉗除以起到治療的目的，導致術后病理較術前病理出現降級的現象。

本研究經單因素及多因素logistic回歸分析病人ESD術后出現病理升級的相關影響因素，單因素分析結果發(fā)現，伴有結節(jié)樣改變、黏膜表面發(fā)紅的病人ESD術后病理升級的發(fā)生率較無結節(jié)樣改變、無黏膜表面發(fā)紅者升高；而不同性別、年齡、內鏡分型、病變范圍、病變部位及病變形態(tài)的病人ESD術后病理升級發(fā)生率的比較，并無明顯差異。進一步行多因素logistic回歸分析結果發(fā)現，結節(jié)樣改變(OR=3.86，95%CI：1.63～9.14)、黏膜表面發(fā)紅(OR=2.95，95%CI：1.60～5.41)是食管LGIN病人ESD術后出現病理升級的影響因素。結果提示，臨床中對出現結節(jié)樣改變、黏膜表面發(fā)紅的食管病變病人，若ESD術前活檢病理提示食管LGIN，應警惕術后病理升級的可能。

除多點取材外，可聯合窄帶成像放大內鏡、超聲內鏡或盧戈液染色等技術，以更準確判斷病灶最為嚴重的部位，用于指導內鏡活檢的具體部位及范圍，盡可能減少活檢取材位置的偏差，提高內鏡下活檢取材的準確性。其中，窄帶成像放大內鏡對指導內鏡活檢的具體部位，明確病灶切除范圍，提高早期食管癌及癌前病變的檢出率具有重要意義。國內研究[15]報道，窄帶成像放大內鏡與超聲內鏡在評估HGIN浸潤深度及早期食管癌方面的準確率相當，均高于86%。另有國內研究[16]指出，相比普通白光胃鏡檢查，窄帶成像放大內鏡活檢病理與最終病理的一致率明顯升高(高達90%)。本研究發(fā)現，其中，ESD術前行窄帶成像放大內鏡診斷35例，準確判斷浸潤深度者30例，準確率為85.71%(30/35)，與上述研究報道相符。結果表明，行窄帶成像放大內鏡診斷輔助病理檢查對提高ESD術前病理評估的準確性具有重要臨床意義。

綜上所述，ESD術前病理提示食管LGIN病人術后出現病理升級的情況并不少見，且結節(jié)樣改變、黏膜表面發(fā)紅是ESD術后出現病理升級的危險因素，臨床中對此類病人應提高警惕，行窄帶成像放大內鏡診斷輔助病理檢查對提高ESD術前病理評估的準確性具有重要臨床意義。