陸婷　解修園　王雪靜　陳浩

【摘 要】目的：分析多學(xué)科協(xié)作在護(hù)理親體移植腎慢性排斥反應(yīng)合并嚴(yán)重多器官功能損傷中的應(yīng)用效果。方法：由泌尿外科、肝臟外科、感染科、口腔科、營養(yǎng)科、老年血透室、用藥護(hù)理學(xué)組及醫(yī)務(wù)社工，共同組成多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)，在維持患者血壓穩(wěn)定、協(xié)助合理使用免疫抑制劑、協(xié)助有效排痰等方面提供專業(yè)全面的護(hù)理。結(jié)果：該例危重患者部分病情得到控制，患者及家屬對(duì)護(hù)理工作滿意，書寫感謝信。 結(jié)論：多學(xué)科協(xié)作可為患者提供更加專科化護(hù)理，促進(jìn)醫(yī)護(hù)患相互配合，提高護(hù)理工作質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】腎移植;慢性排斥反應(yīng);肺部感染;藥物性肝損;血液透析;血漿置換;多學(xué)科協(xié)作

【中圖分類號(hào)】R692【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A【文章編號(hào)】1005-0019（2020）07-179-01

隨著新型免疫抑制劑的不斷問世，移植腎近期存活率得到穩(wěn)步提高，但其遠(yuǎn)期存活率卻不盡人意，近半數(shù)的移植腎功能在10年內(nèi)逐漸喪失。本科于2019年3月收治1例親體腎移植術(shù)后五年發(fā)生慢性排斥反應(yīng)患者，隨后并發(fā)嚴(yán)重多器官功能損傷，經(jīng)過多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作、積極的治療與護(hù)理，取得良好效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下：

1 病例介紹

患者，男，22歲，初中學(xué)歷，因“親體腎移植術(shù)后五年余，腹瀉半年余，每日3-4次不成形稀便，肌酐132.7 umol/L”于2019年3月15日收治入院，高血壓史九年余，規(guī)律服用降壓藥，血壓控制在120/70mmHg左右，口服免疫抑制劑抗排斥治療。入院后予以調(diào)整口服免疫抑制劑劑量;口服止瀉藥和腸道益生菌，靜脈抗生素對(duì)癥治療腸道感染。3月23日腹瀉好轉(zhuǎn)，肌酐升高至216umol/L，局麻行“移植腎穿刺活檢術(shù)”示慢性排斥反應(yīng)，予以靜脈甲強(qiáng)龍沖擊抗排治療。4月4日患者主訴胸悶乏力心慌，血壓下降至109/51mmHg，動(dòng)脈氧分壓60mmHg，高敏肌鈣蛋白T為331.7ng/L，診斷為病毒性心肌炎，請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診后予以強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、營養(yǎng)心肌等對(duì)癥治療，靜脈泵入多巴胺維持血壓在110-130/60-80mmHg，4月17日病毒性心肌炎好轉(zhuǎn)。04月12日患者開始體溫升高，波動(dòng)在37.5℃至39.0℃，4月16日開始咳白色粘痰，聽診雙下肺濕羅音，胸部CT示雙下肺纖維化，白細(xì)胞、降鈣素原輕度升高，淋巴細(xì)胞降低，立即停用口服免疫抑制劑，提高機(jī)體抵抗力，患者肺部感染早期痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)均未見病原菌，5月17日痰培養(yǎng)提示“嗜麥芽假單胞菌”感染，期間予以抗感染對(duì)癥治療。4月18日口腔潰瘍面附著散在白色斑點(diǎn)，舌面上出現(xiàn)白色斑塊，輕觸有出血，患者主訴疼痛，影響進(jìn)食，口腔分泌物培養(yǎng)示真菌感染，請(qǐng)口腔科會(huì)診后予以口腔局部創(chuàng)面抗真菌治療。4月24日患者主訴惡心腹脹、食欲下降、腹部膨隆，4月30日患者出現(xiàn)鞏膜、皮膚黃染，皮膚輕度瘙癢，谷丙轉(zhuǎn)氨酶476.8U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶362.5U/L，總膽紅素52.6umol/L，請(qǐng)感染科會(huì)診予以停用肝損藥、加用保肝藥;5月6日肝腎功能繼續(xù)惡化，谷丙轉(zhuǎn)氨酶1103.7U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶641.7U/L，總膽紅素172.1umol/L，凝血酶原時(shí)間PT延長6.14秒，血氨54umol/L，肌酐232.6umol/L、尿素氮65.51mmol/L，5月7日請(qǐng)老年血透室會(huì)診，立即行床邊血液透析加血漿置換治療。由于患者病情較為復(fù)雜，住院期間特邀相關(guān)科室專家進(jìn)行多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診，提供連續(xù)動(dòng)態(tài)的多學(xué)科護(hù)理。

2 護(hù)理

2.1 維持血壓穩(wěn)定，保證腎臟血流灌注

指南推薦腎移植患者血壓需維持在120-130/70-80mmHg，血壓過高會(huì)增加心血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致移植腎功能損傷;血壓過低會(huì)降低移植腎血流灌注，導(dǎo)致移植腎功能喪失[1]?；颊?月4日發(fā)生病毒性心肌炎，血壓下降至109/51mmHg，遵醫(yī)囑立即停用降壓藥，并予以 NS 50ml + 多巴胺160mg根據(jù)血壓情況以4-8ug/kg.min持續(xù)靜脈泵入;因患者靜脈條件較差，為保證血管活性藥物單通道輸注和其他藥物治療的有效使用，請(qǐng)用藥護(hù)理組專家會(huì)診后，于4月4日在局麻B超引導(dǎo)下行經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管術(shù)（Peripherally Inserted Central Catheter，PICC）。

4月7日在使用多巴胺的過程中，護(hù)士按常規(guī)流程為患者進(jìn)行多巴胺換泵時(shí)，間隙約5秒，患者血壓出現(xiàn)急劇下降，最低86/54mmHg，對(duì)此我們進(jìn)行文獻(xiàn)查證并結(jié)合用藥護(hù)理組專家意見，改用雙微量泵法加三通連接法，在A路多巴胺即結(jié)束前5min，配置好B路多巴胺，使用三通接頭提前將其與A路連接;在A路多巴胺結(jié)束時(shí)，先調(diào)節(jié)好B路多巴胺的速度，通過旋轉(zhuǎn)三通，打開B路通道，關(guān)閉A路通道，將更換間隔時(shí)間下降至1秒。

2.2 合理使用免疫抑制劑，嚴(yán)格三準(zhǔn)一觀察

（1）三準(zhǔn)：第一時(shí)間準(zhǔn)確，為保證免疫抑制劑服藥時(shí)間準(zhǔn)確，我們與院移動(dòng)護(hù)理組合作，將免疫抑制劑等自備藥囑托全部錄入移動(dòng)護(hù)理系統(tǒng)，護(hù)士按囑托時(shí)間設(shè)置Pad鬧鐘提醒，確?；颊邷?zhǔn)時(shí)服藥;第二濃度準(zhǔn)確，為保證血藥濃度能夠準(zhǔn)確反映病情，保證服藥前準(zhǔn)時(shí)抽血，我們懸掛小白板以記錄采血時(shí)間，班班交接，同時(shí)床頭放置血藥濃度采血提示牌提醒患者及護(hù)士;第三劑量準(zhǔn)確，為保證服藥劑量準(zhǔn)確，每次服藥前30min查看血藥濃度，再次與管床醫(yī)生確認(rèn)劑量。

（2）一觀察：嚴(yán)密觀察免疫抑制劑過程中的相關(guān)并發(fā)癥[2]，如感染、血糖異常、消化道潰瘍、肝損的相關(guān)癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生配合處理。

2.3 綜合護(hù)理干預(yù)，協(xié)助有效排痰

2.3.1 改良式體位引流

（1）每天分別于早、中、晚行體位引流，體位引流前30min予0.9%生理鹽水5ml+沐舒坦30mg行霧化吸入;（2）由于感染位于雙下肺部，協(xié)助患者分別取左右兩側(cè)頭低足高位，下肢彎曲，腰后墊被加以固定;上腹部給予彈力腹帶，以利于有效咳嗽[3]，每次體位引流約5min，隨之輔以自下而上的扣背，叩擊的力度、時(shí)間、頻率以患者可耐受為準(zhǔn)。

2.3.2 改良式叩擊排痰

在知曉痰鳴音及濕性啰音具體部位和性質(zhì)的基礎(chǔ)上，選擇最佳的叩背體位，該患者肺底痰鳴音明顯，選擇平臥位。護(hù)理人員屈起手指，掌側(cè)呈杯狀，使用指腹和大小魚際肌，根據(jù)氣管走向，由段支氣管→葉支氣管→支氣管順序叩擊背部，叩擊頻率120-180次/分，5-10分鐘/次，6-8次/天，叩背時(shí)盡量避開心臟和骨突等部位[4]。密切監(jiān)測(cè)患者生命體征及反應(yīng)，如有必要可延長叩背時(shí)間，叩背結(jié)束后指導(dǎo)患者配合深呼吸，屏氣3秒，張口連咳數(shù)聲，咳出痰液。

3 小結(jié)

本案例中患者腎移植術(shù)后發(fā)生慢性排斥反應(yīng)，合并腸道、肺部以及藥物性肝損，其復(fù)雜的病情已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出腎移植?？品秶?，需要尋求相關(guān)?？浦С?，通過循證尋找最佳護(hù)理措施。通過護(hù)理該患者，我們認(rèn)識(shí)到，在護(hù)士介導(dǎo)下的多學(xué)科協(xié)作綜合干預(yù)在患者疾病進(jìn)展過程中具有重要意義。全院多學(xué)科共同參與的治療和護(hù)理，以及專業(yè)的醫(yī)務(wù)社工團(tuán)隊(duì)，從醫(yī)療、護(hù)理、經(jīng)濟(jì)、心理等全方位提供幫助，讓患者和家屬感受到重視，產(chǎn)生安全感和信賴感，積極主動(dòng)配合，提高護(hù)理工作質(zhì)量及護(hù)理滿意度。

參考文獻(xiàn)

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