馮麗麗　任蘇丹　王雪靜

【摘 要】目的：分析和總結(jié)腎移植術(shù)后并發(fā)移植腎動(dòng)脈血栓和重度肺部感染的個(gè)性化護(hù)理經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)等。方法：通過(guò)查閱相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)于移植腎動(dòng)脈血栓，肺部感染等給予相關(guān)護(hù)理措施，及時(shí)作出護(hù)理評(píng)價(jià)。結(jié)果：該例腎移植術(shù)后患者部分病情得到控制，患者和家屬對(duì)護(hù)理工作滿意，書寫感謝信。結(jié)論：針對(duì)每個(gè)腎移植患者進(jìn)行個(gè)性化護(hù)理，?？苹o(hù)理對(duì)于提高護(hù)理人員護(hù)理工作質(zhì)量至關(guān)重要。

【關(guān)鍵詞】腎移植;移植腎動(dòng)脈血栓;肺部感染;移植腎排斥反應(yīng);骨折;精神異常;焦慮

【中圖分類號(hào)】R699【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A【文章編號(hào)】1005-0019（2020）07-155-01

隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，腎移植手術(shù)技術(shù)接近成熟，移植腎存活率得到穩(wěn)步提高，改善了尿毒癥患者的生活質(zhì)量。但是腎移植術(shù)后并發(fā)癥如移植腎動(dòng)脈血栓越來(lái)越多，據(jù)調(diào)查移植腎動(dòng)脈血栓多發(fā)生在手術(shù)后早期，發(fā)生率為0.5%～4.0%，占早期移植物丟失的 1/3[1]。

1 病例介紹

患者胡梅，女，47歲，祖籍安徽省，務(wù)農(nóng)，患者三年前在外院診斷尿毒癥后規(guī)律腹透，一年前出現(xiàn)腹膜炎，經(jīng)抗感染治療好轉(zhuǎn)后四月前在外院行右頸靜脈置管規(guī)律血透;為求異體腎移植術(shù)，來(lái)我院急診入院。高血壓”病史2年，口服苯磺酸氨氯地平片5mg，qn，血壓控制在130-140mmHg。入院時(shí)小便500-600ml/天肌酐： 430.9umol/L，尿素氮：12.45mmol/L。

7月29日常規(guī)配型成功后于急診全麻下行同種異體腎移植術(shù)，患者術(shù)后尿量約300ml/h，血小板118 109/L，予以升血小板治療。術(shù)后第二天尿量突然減為50ml/h，床邊B超顯示移植腎無(wú)血流，考慮血栓可能性大，排除手術(shù)禁忌行“移植腎動(dòng)脈成形術(shù)+取栓溶栓術(shù)”，術(shù)后予以抗凝治療。腎移植術(shù)后第四天，取栓術(shù)后第2天，患者多次移植腎B超示移植腎血流極差，遂于局麻下行右側(cè)移植腎動(dòng)脈支架置入術(shù)，術(shù)后用達(dá)貝抗凝治療。8月19日患者間斷發(fā)熱，體溫在37.5-38℃，多排胸部CT 示兩肺上葉和右肺中葉多發(fā)結(jié)節(jié)，考慮肺部感染，后加強(qiáng)抗感染治療，9月2號(hào)醫(yī)囑下病重。患者9月18日行肺泡灌洗，肺泡灌洗液細(xì)菌室培為絲狀真菌，9月24日行肺穿刺活檢，病理示：球狀物PSA染色（+），六胺銀染色（+），考慮球孢子菌，痰培養(yǎng)示，罕見曲霉菌+。9月27日患者晚夜間洗澡摔倒后急診攝片示左前臂橈骨遠(yuǎn)端骨折，骨科會(huì)診予以石膏固定?；颊咔榫w低落，抑郁，自感悲哀。9月28日患者復(fù)查CT示右肺中葉病變及空洞增大，難以控制炎癥，胸外科會(huì)診建議行肺葉切除術(shù)。9月29日在全麻下行“右中肺葉切除術(shù)+移植腎切除術(shù)”術(shù)后轉(zhuǎn)ICU治療，同時(shí)醫(yī)囑停病重。

10月1日患者病情平穩(wěn)后拔除胸腔閉式引流管后轉(zhuǎn)回病房，予以兩性霉素進(jìn)行一個(gè)月的抗真菌感染治療，人血白蛋白和免疫球蛋白增強(qiáng)免疫力。10月25日復(fù)查多排胸部平掃示：結(jié)節(jié)無(wú)增大，較前相反，痰培養(yǎng)陰性，血培養(yǎng)均為陰性?；颊唧w溫正常。10月31日停用兩性霉素。患者于11月5日出院，囑其門診隨訪，兩個(gè)月后拆除石膏。

2 護(hù)理

2.1 移植腎動(dòng)脈血栓

2.1.1 護(hù)理措施 正確固定尿管，密切關(guān)注患者每小時(shí)尿量，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，監(jiān)測(cè)腎功能相關(guān)指標(biāo)。觀察患者生命體征，移植腎大小、質(zhì)地、遵醫(yī)囑正確合理的使用抗凝藥物：如波立維可與食物同服，囑咐患者飯后30min服用。法布萊士不可劇烈搖振，用30-37℃滅菌注射用術(shù)提前預(yù)熱配置。使用抗凝藥物期間分別對(duì)于皮下，口腔，消化道，移植腎周等容易出血的部位觀察并給予相關(guān)對(duì)策。如與醫(yī)生反復(fù)溝通盡量在患者血透中帶血和予以CVC靜脈置管以減少穿刺，減輕皮下出血。

2.1.2 護(hù)理評(píng)價(jià) 患者凝血指標(biāo)異常值能及時(shí)被發(fā)現(xiàn)、處理?；颊哽o脈穿刺減少，皮下出血減輕，患者未發(fā)生口腔、消化道和移植腎周的出血。

2.2 肺部感染

肺部真菌感染是腎移植術(shù)后并發(fā)癥之一，主要致病菌為曲霉菌，隱球菌等其中侵襲性曲霉菌的病死率最高。腎移植術(shù)后患者曲霉菌感染多呈隱匿性發(fā)病，早期癥狀不典型，僅不規(guī)則發(fā)熱，多無(wú)明顯咳嗽，咳痰，肺部聽診多無(wú)明顯異常，隨著病程迅速進(jìn)展可出現(xiàn)胸悶、呼吸急促等癥狀，少有咳痰，晚期肺部可聞及干，濕性羅音[2-3]。評(píng)估患者的癥狀：08-12開始體溫間斷升高，波動(dòng)在37.5℃-38.0 ℃無(wú)規(guī)則，08-21開始咳少量白色粘痰，Ⅱ度（中度粘痰）。氧飽和度：94%～96%（不吸氧狀態(tài)）。多排胸部平掃 示右肺葉中段和兩肺上葉多發(fā)結(jié)節(jié)且多次CT攝片右肺上葉病灶較前空洞進(jìn)展。WBC—14.25*10^9/L，降鈣素原—1.7ng/mL，痰培養(yǎng)示罕見曲霉菌+。

2.2.1 治療進(jìn)展 9月18日局麻下行纖維支氣管鏡+肺泡灌洗灌洗液送檢培養(yǎng)報(bào)絲狀真菌生長(zhǎng);9月24日行肺穿刺活檢術(shù)，病理送檢示慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)，纖維組織增生，懷疑球孢子菌感染;9月30日胸外科會(huì)診予以胸腔鏡下肺葉切除+移植腎切除術(shù)。

2.2.2 護(hù)理措施 做做好肺葉切除和移植腎切除術(shù)后的一般護(hù)理。有文獻(xiàn)支持聯(lián)合霧化吸入兩性霉素B治療侵襲性非曲霉菌有效。因此遵醫(yī)囑給予兩性霉素B10mg+滅菌注射用水5ml霧化吸入。嚴(yán)格消毒隔離，防止交叉感染。給予預(yù)見性護(hù)理：口腔護(hù)理，遵醫(yī)囑予以碳酸氫鈉三餐前漱口。嚴(yán)格遵醫(yī)囑使用抗生素。該患者在住院期間使用了很多種抗生素，主要有抗真菌和抗細(xì)菌兩類。其中兩性霉素的不良反應(yīng)比較多，兩性霉素B適用于診斷明確的敏感真菌所致的深部真菌感染且病情呈進(jìn)行性發(fā)展[4]。

2.2.3 護(hù)理評(píng)價(jià) 患者病室空氣培養(yǎng)符合感控要求（≤4.0cfu/（15min）皿）?；颊咛狄嚎梢耘懦?，無(wú)口腔感染?；颊唧w溫得到控制，肺葉部分切除后病灶好轉(zhuǎn)。

2.3 移植腎排斥反應(yīng)

護(hù)理評(píng)估：患者術(shù)后尿量漸少 血壓高 體溫間斷升高（37.5-38℃），實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)：肌酐反彈。

2.3.1 護(hù)理措施 準(zhǔn)確記錄患者出入量。遵醫(yī)囑使用免抗人胸腺細(xì)胞免疫球蛋白（即復(fù)寧）。使用藥物期間床邊心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)患者生命體征，如發(fā)現(xiàn)血壓>140mmHg、發(fā)熱及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，避免與其他藥物同時(shí)靜脈輸入，循環(huán)補(bǔ)液除外遵醫(yī)囑用靜脈輸液泵維持4-6小時(shí)。避光，2-8℃保存，輸注藥物前后用生理鹽水沖管。準(zhǔn)確口服免疫抑制劑：時(shí)間準(zhǔn)確：服藥前1小時(shí)、服藥后2小時(shí)禁食，2次服藥時(shí)間必須嚴(yán)格間隔12小時(shí);pad囑托系統(tǒng)定時(shí)提醒;血藥濃度準(zhǔn)確;小白板記錄采血時(shí)間，班班交接，床頭放置血藥濃度采血提示牌提醒患者及護(hù)士。準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)腎功能，配合血透護(hù)理。

2.3.2 護(hù)理評(píng)價(jià) 患者能夠按時(shí)按量服用免疫抑制劑?；颊叩?4小時(shí)出入量記錄準(zhǔn)確，腎功能變化指標(biāo)能夠被及時(shí)檢測(cè)，為醫(yī)生給予的治療提供有效依據(jù)。

3 小結(jié)

本案例中移植腎動(dòng)脈血栓在腎移植術(shù)后發(fā)生率較低，但是一旦發(fā)生，對(duì)于移植腎功能恢復(fù)產(chǎn)生很大影響。如何做好移植腎動(dòng)脈血栓的護(hù)理我們咨詢了血管外科護(hù)士長(zhǎng)：遵醫(yī)囑提前使用抗血栓藥物如波立維等，做好用藥護(hù)理。同時(shí)更應(yīng)該做好預(yù)防下肢深靜脈血栓的護(hù)理。通過(guò)此次案例，讓我們認(rèn)識(shí)到，應(yīng)該對(duì)于患者的生理心理，社會(huì)經(jīng)濟(jì)進(jìn)行多方面的評(píng)估，并給予相關(guān)護(hù)理，這樣才能讓患者和家屬感到滿意，放心，值得信賴，配合醫(yī)生的治療。

參考文獻(xiàn)

[1]SHOLY HG，LEVY Y.Renal artery thrombosis[J].Am J Med Sci，2013，345（6）：489.

[2]陳昊，馬超龍.腎移植術(shù)后肺部曲霉菌感染[J].國(guó)際移植與血液凈化雜志，2011，1，9（1）7-9.

[3]郝俊文，周梅生，閔志廉，等.腎移植術(shù)后并發(fā)肺部真菌感染的診斷和治療[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2005，15：726-795.

[4]顧凱，唐玉林.聯(lián)合霧化吸入兩性霉素B治療侵襲性肺曲霉病1例報(bào)告[J].海峽藥學(xué)，2019，31（7）251-252.