王 飛，夏青春

湖州市第三人民醫(yī)院，浙江湖州 313000

阿爾茨海默病是一種發(fā)生在老年前期或老年期的中樞神經(jīng)系統(tǒng)慢性退行性疾病[1]。研究顯示，65歲以上的老年人中阿爾茨海默病的患病率為10%，85歲以上的老年人患病率達(dá)20%[2-3]，且隨著病情的發(fā)展患者可能發(fā)生挑戰(zhàn)性行為。挑戰(zhàn)性行為是指患者因認(rèn)知功能下降，其執(zhí)行預(yù)期行動(dòng)及需求能力受限而引起的行為，主要包括與癡呆相關(guān)的癥狀和行為，如語言攻擊、身體攻擊、亂扔?xùn)|西及破壞財(cái)物等[4]。病恥感是一種帶有恥辱性標(biāo)志的負(fù)性情緒體驗(yàn)。72.9%的精神類疾病患者存在病恥感，且由于病恥感的存在會促使其誘發(fā)挑戰(zhàn)性行為[5-6]。目前國內(nèi)關(guān)于阿爾茨海默病患者挑戰(zhàn)性行為與病恥感的關(guān)系研究較少。因此，本研究通過對阿爾茨海默病患者的挑戰(zhàn)性行為和病恥感進(jìn)行調(diào)查，并進(jìn)一步分析挑戰(zhàn)性行為與病恥感的關(guān)系，旨在為臨床實(shí)施干預(yù)提供參考?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

采用便利抽樣法選取2016年10月至2018年10月于湖州市某三級專科醫(yī)院老年精神科門診和住院部就診的122例阿爾茨海默病患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)中國精神障礙分類與診斷分類第三版[7]確診為阿爾茨海默病的患者，簡易智能精神狀態(tài)量表(Mini Mental State Examination，MMSE)[8]評分為10～26分的輕、中度患者，年齡≥60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心、肝、腎等嚴(yán)重性疾病或其他精神類疾病者。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核，患者本人或家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1調(diào)查工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表

主要包括性別、年齡、民族、文化程度、婚姻狀況、病程、自理能力和伴隨疾病等。

1.2.1.2 挑戰(zhàn)性行為量表(Challenging Behaviour Scale，CBS)

由Moniz-Cook等[9]編制，曾麗娟等[10]漢化，包含25個(gè)條目，分別代表25個(gè)挑戰(zhàn)性行為，每個(gè)條目分別從4個(gè)項(xiàng)目評價(jià)：發(fā)生率、頻度、難度和照顧難度(照顧難度=頻度×難度)。發(fā)生率指患者在過去8周內(nèi)是否出現(xiàn)該行為，可回答“是”或“否”(是=1，否=0)，其得分越高表明挑戰(zhàn)性行為的發(fā)生種類越多，發(fā)生率得分1～4分為低頻率，5～6分為中頻率，7～10分為較高頻率，≥11分為高頻率，若患者未出現(xiàn)此行為則無需記錄頻度和難度得分。頻度指患者發(fā)生該行為的頻率，采用Likert 4級評分法(1分=偶爾存在或每月至少一次，2分=每月幾次，3分=每周幾次，4分=每天至少1次或更多)，總分0～100分，得分越高表明頻率越高。難度指照顧者對患者出現(xiàn)該行為的照顧難度，采用Likert 4級評分法，1～4分分別表示“沒有難度”至“極其困難”，總分0～100分，得分越高表明難度越大。照顧難度即挑戰(zhàn)性行為，每個(gè)條目的照顧難度為難度與頻度的乘積，照顧難度總分為25個(gè)條目的照顧難度之和，總分0～400分，得分越高表明照顧難度越大，即發(fā)生挑戰(zhàn)性行為的可能性越大，1～9分為低照顧難度，10～21分為中照顧難度，22～40分為較高照顧難度，≥41分為高照顧難度。該量表具有良好的信效度，內(nèi)部一致性系數(shù)為0.84。

1.2.1.3 病恥感自我評定量表

選用曾慶枝等[11]研制的病恥感自我評定量表。共包括32個(gè)條目，3個(gè)維度，分別為社交(14個(gè)條目)、治療(10個(gè)條目)及能力(8個(gè)條目)。采用Likert 4級評分法，0～3分分別表示“沒有”至“經(jīng)?！?，總分0～96分，得分越高，表明患者病恥感越高。量表具有良好的信效度，內(nèi)部一致性系數(shù)為0.90。

1.2.2資料收集方法

由研究員向患者本人或家屬講解本研究的目的、意義及保密原則，取得同意后，向患者發(fā)放問卷，由患者本人或家屬代筆填寫。完成本項(xiàng)調(diào)查大致需要8～10 min，資料填寫完整后，由研究員當(dāng)場逐一核對問卷后收回。本研究共發(fā)放問卷125份，回收有效問卷122份，有效回收率為97.6%。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用單因素分析比較不同人口學(xué)資料的患者CBS得分及病恥感得分的差異，采用Pearson相關(guān)分析檢驗(yàn)患者挑戰(zhàn)性行為與病恥感的相關(guān)性，采用多元回歸分析探究患者挑戰(zhàn)性行為發(fā)生的影響因素，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料

本次共調(diào)查122例阿爾茨海默病患者，患者的一般資料見表1。

2.2 患者CBS得分與病恥感得分

本次調(diào)查的122例患者中有104例發(fā)生了挑戰(zhàn)性行為，發(fā)生率為85.2%，其中低頻率20例(占19.2%)、中頻率32例(占30.8%)、較高頻率40例(占38.5%)、高頻率12例(占11.5%)；頻度總分為(38.11±11.63)分；難度總分為(41.27±12.20)分；照顧難度：低照顧難度9例(占8.7%)、中照顧難度31例(占29.8%)、較高照顧難度45例(占43.2%)、高照顧難度19例(占18.3%)，照顧難度即CBS總得分(26.01±12.04)分。病恥感總分為(28.10±4.61)分，社交、治療和能力維度得分分別為(15.04±6.33)分、(9.52±4.91)分、(10.27±4.09)分。

2.3 阿爾茨海默病患者挑戰(zhàn)性行為和病恥感的單因素分析

單因素分析見表1，結(jié)果顯示，不同文化程度、自理能力及伴隨疾病的阿爾茨海默病患者CBS得分和病恥感得分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。采用SNK-q檢驗(yàn)對不同文化程度、自理能力的患者CBS得分、病恥感得分進(jìn)行兩兩比較，結(jié)果顯示，隨著文化程度的提高，患者CBS得分逐漸降低，病恥感得分逐漸增加，文盲患者CBS得分高于小學(xué)及初中、高中及以上患者，病恥感得分低于小學(xué)及初中、高中及以上患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，小學(xué)及初中患者與高中及以上患者的CBS得分、病恥感得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；隨著自理能力的提高，患者CBS得分、病恥感得分均降低，完全自理的患者與部分自理患者CBS得分、病恥感得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但低于完全依賴的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 阿爾茨海默病患者挑戰(zhàn)性行為與病恥感的相關(guān)分析

Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，阿爾茨海默病患者挑戰(zhàn)性行為的4個(gè)項(xiàng)目發(fā)生率、頻度、難度、挑戰(zhàn)行為得分與病恥感總分及其社交、治療、能力維度均呈正相關(guān)(P<0.05)，見表2。

2.5 阿爾茨海默病患者挑戰(zhàn)性行為的影響因素分析

以挑戰(zhàn)性行為為因變量，以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量和病恥感為自變量，進(jìn)行多元逐步回歸分析，各自變量賦值情況見表3。結(jié)果顯示，文化程度、自理能力、伴隨疾病和病恥感是影響阿爾茨海默病患者發(fā)生挑戰(zhàn)性行為的因素，見表4。

表1 患者一般資料與挑戰(zhàn)性行為及病恥感的單因素分析(n=122)

表2 患者挑戰(zhàn)性行為與病恥感的相關(guān)性分析

表3 自變量賦值情況

表4 阿爾茨海默病患者挑戰(zhàn)性行為的多元回歸分析

3 討論

3.1 阿爾茨海默病患者挑戰(zhàn)性行為現(xiàn)狀

本研究顯示，阿爾茨海默病患者CBS總分為(26.01±12.04)分，發(fā)生挑戰(zhàn)性行為的可能性較高。隨著疾病的發(fā)展，阿爾茨海默病患者會出現(xiàn)記憶力減弱、邏輯思維能力及日常生活能力下降等認(rèn)知功能障礙，因認(rèn)知及精神行為異常、缺乏自我照顧能力而做出一些超乎自身想象的非正常行為，包括軀體攻擊、亂扔?xùn)|西、隨地吐痰、尖叫、語言攻擊等。另一方面，多數(shù)家屬及社會人群因缺乏對阿爾茨海默病的疾病認(rèn)識，認(rèn)為患者的認(rèn)知障礙屬正?，F(xiàn)象，是自然衰老的結(jié)果，對患者出現(xiàn)的挑戰(zhàn)性行為不予重視，因而錯(cuò)過了疾病的最佳治療時(shí)機(jī)，更增加了挑戰(zhàn)性行為的發(fā)生。這提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對患者本人及家屬實(shí)施疾病相關(guān)知識的健康教育，使患者及相關(guān)照護(hù)者正確看待疾病，以獲得最佳治療，促進(jìn)疾病早日康復(fù)。

3.2 阿爾茨海默病患者病恥感現(xiàn)狀

本研究顯示，阿爾茨海默病患者病恥感總分為(28.10±4.61)分，高于曾慶枝等[11]的研究結(jié)果。阿爾茨海默病患者由于情緒的異常變化或受傳統(tǒng)思想的約束，普遍存在病恥感。研究表明，公眾和精神疾病患者自身都對精神疾病存在誤解，認(rèn)為隨著疾病發(fā)展所表現(xiàn)出來的怪異行為是一件令人羞恥的事情，導(dǎo)致患者多數(shù)存在病恥感，這不僅影響患者的求醫(yī)態(tài)度和方式，也影響其治療的依從性和疾病結(jié)局[11]。

3.3 阿爾茨海默病患者挑戰(zhàn)性行為的人口學(xué)因素分析

多元逐步回歸分析顯示，文化程度、自理能力、伴隨疾病是阿爾茨海默病患者挑戰(zhàn)性行為的影響因素。文化程度對阿爾茨海默病患者挑戰(zhàn)性行為具有負(fù)向預(yù)測作用，文化程度越高的患者其挑戰(zhàn)性行為的發(fā)生越少。這可能是因?yàn)槲幕潭容^高的患者能夠主動(dòng)通過更多途徑去獲取疾病信息和醫(yī)療資源，從而獲得更多的社會支持，且對挑戰(zhàn)性行為的后果有更加深刻的認(rèn)識，可有意識地進(jìn)行自我情緒控制和調(diào)節(jié)，以減少挑戰(zhàn)性行為的發(fā)生。自理能力對阿爾茨海默病患者挑戰(zhàn)性行為具有負(fù)向預(yù)測作用，自理能力越高的患者其挑戰(zhàn)性行為發(fā)生越少。隨著患者自理能力的下降，不僅會加重病情，其生活和社交也更多求助或依賴于他人，當(dāng)?shù)貌坏綕M足時(shí)，為引起他人的關(guān)心和重視，患者會增加言語或身體暴力的行為[12-13]。伴隨疾病對阿爾茨海默病患者挑戰(zhàn)性行為具有正向預(yù)測作用，伴隨疾病越多的患者其挑戰(zhàn)性行為發(fā)生越多。研究表明，高血壓、糖尿病及腦血管等伴隨疾病不僅是發(fā)生阿爾茨海默病的危險(xiǎn)因素[14-15]，且隨著伴隨疾病種類的增加及協(xié)同作用，神經(jīng)微血管單位的結(jié)構(gòu)和功能、血腦屏障、腦實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu)等發(fā)生變形及損害，影響患者的認(rèn)知功能，加速認(rèn)知功能減退，使病情更加嚴(yán)重，從而更容易發(fā)生挑戰(zhàn)性行為[16]。

3.4 病恥感對阿爾茨海默病患者挑戰(zhàn)性行為具有正向預(yù)測作用

多元逐步回歸分析結(jié)果顯示，病恥感對阿爾茨海默病患者挑戰(zhàn)性行為具有正向預(yù)測作用，即病恥感越高，越容易發(fā)生挑戰(zhàn)性行為。這可能是因?yàn)榘柎暮Ｄ』颊卟u感越高，對自身疾病就存有更多的偏見，認(rèn)為認(rèn)知功能減退所表現(xiàn)出來的一些常人無法理解的行為是令人羞恥的，病恥感的存在使患者為掩蓋病情而表現(xiàn)出大聲喧嘩、發(fā)出奇怪聲音等挑戰(zhàn)性行為。另一方面，患者又害怕做出這些行為會被外界人群歧視和疏遠(yuǎn)，貼上“異類”的標(biāo)簽。這種病恥感阻礙了患者尋求外界的幫助，使其社會支持減少，甚至為掩蓋病恥感，否認(rèn)自己的疾病、采取逃避的消極方式來面對疾病，不愿主動(dòng)接受治療，加重了認(rèn)知功能障礙和精神行為異常，促使患者發(fā)生挑戰(zhàn)性行為。提示醫(yī)護(hù)人員在重視藥物治療的同時(shí)應(yīng)關(guān)注患者的內(nèi)心感受，向患者提供更多疾病癥狀的相關(guān)知識，增加其對疾病的了解和認(rèn)識，引導(dǎo)其正確看待自身疾病及由此引發(fā)的相關(guān)癥狀，減輕心理壓力和病恥感；同時(shí)，鼓勵(lì)親屬多與患者溝通和交流，能夠多加理解和傾聽患者，幫助患者降低病恥感，從而減少挑戰(zhàn)性行為的發(fā)生。