應(yīng)金萍，周靜怡，蔡根蓮，俞偉萍，王春燕，王微娜，袁 靜

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003

近年來，腎臟替代治療患者與老年患者的增長呈等比例上升模式，且患者平均年齡逐年升高[1-2]。血液透析是老年終末期腎病患者的主要替代療法。隨著透析設(shè)施、技術(shù)及觀念的不斷完善和進(jìn)步，老年透析患者的生存時間越來越長。但血液透析治療目前還不能完全替代腎臟的生理功能，也無法阻止原有疾病的惡化。在長期透析過程中患者體力活動能力下降，生活自理能力障礙，可能產(chǎn)生各種并發(fā)癥，加重其不適癥狀，并增加反復(fù)住院的風(fēng)險，同時可能產(chǎn)生焦慮、抑郁等心理問題，給患者心理、生理、經(jīng)濟(jì)帶來較大負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致其生活質(zhì)量下降[3-4]。目前國內(nèi)外關(guān)于生活質(zhì)量的研究很多，但針對老年血液透析患者的生活質(zhì)量關(guān)注相對較少。本研究旨在調(diào)查老年血液透析患者生活質(zhì)量并分析其相關(guān)影響因素，為臨床干預(yù)措施提供參考。現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

采用便利抽樣法選取2018年3月至9月在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院血液凈化中心治療的135例老年血液透析患者為調(diào)查對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：透析時間≥3個月；年齡≥60歲；意識清楚，能夠理解問卷內(nèi)容或提問，溝通無障礙；愿意參加本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：調(diào)查期間住院治療，病情危重；精神障礙不能配合者。

1.2 方法

1.2.1調(diào)查工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表

包括患者的性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、醫(yī)保支付類型、主要照顧者、透析時間、原發(fā)疾病、合并其他疾病數(shù)目、握力、體質(zhì)指數(shù)和實(shí)驗室檢查。握力測量使用電子握力計，測量握力3次，取其平均值，男性≤36 kg、女性≤19 kg表示低握力，男性>36 kg、女性>19 kg表示高握力。體質(zhì)指數(shù)為體質(zhì)量千克數(shù)除以身高米數(shù)的平方得出的數(shù)值，<18.5表示過輕，18.5～23.9表示正常，24.0～27.0表示過重。實(shí)驗室檢查包括血清白蛋白、前白蛋白、甘油三酯、血紅蛋白和透前透后尿素氮，計算標(biāo)準(zhǔn)化蛋白質(zhì)分解代謝率和透析充分性。

1.2.1.2 健康狀況調(diào)查問卷簡表(the Mos 36-item Short Form Health Survey，SF-36)

SF-36共36個條目，分為8個維度：生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能、精神健康，前4個維度歸為軀體健康總評(physical component summary，PCS)，后4個維度歸為心理健康總評(mental component summary，MCS)[5]。由專業(yè)人員根據(jù)各維度實(shí)際得分進(jìn)行百分制轉(zhuǎn)換，每個維度得分0～100分，PCS和MCS得分分別為各自維度得分相加的總均分，總分為所有維度相加的總均分，分?jǐn)?shù)越高表明生活質(zhì)量越高。該量表具有良好的信效度，Cronbach’sα系數(shù)為0.885。

1.2.2資料收集

研究人員用統(tǒng)一指導(dǎo)語向調(diào)查對象說明填寫問卷的要求。問卷由調(diào)查對象獨(dú)立填寫，對問卷內(nèi)容不理解時研究者采用一致性語言進(jìn)行解釋，幫助其理解問卷內(nèi)容。如調(diào)查對象不能自行填寫，由其陪同人員根據(jù)其回答代為填寫。

1.2.3統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料采用(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示，和常模比較采用單樣本t檢驗，采用單因素分析、多元逐步回歸分析探究老年血液透析患者生活質(zhì)量的影響因素，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本次調(diào)查發(fā)放問卷135份，回收125份，有效問卷122份，有效回收率90.37%。

2.2 老年血液透析患者生活質(zhì)量得分

本組老年血液透析患者的SF-36總分為(52.01±21.48)分，PCS總評分為(48.98±22.77)分，MCS總評分為(55.80±22.20)分，維度評分中生理職能評分最低，精神健康評分最高，總分及各維度分均顯著低于國內(nèi)常模[6]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 老年血液透析患者SF-36各維度得分與國內(nèi)常模比較

2.3 老年血液透析患者生活質(zhì)量的單因素分析

單因素分析顯示，不同年齡、婚姻狀況、文化程度、醫(yī)保支付類型、主要照顧者、透析時間、合并其他疾病數(shù)目、握力、體質(zhì)指數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)化蛋白質(zhì)分解代謝率、透析充分性的SF-36總分、PCS總評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；不同年齡、婚姻狀況、文化程度、醫(yī)保支付類型、主要照顧者、合并其他疾病數(shù)目、體質(zhì)指數(shù)、透析充分性的MCS總評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 老年血液透析患者一般資料和生活質(zhì)量的單因素分析(n=122)

表2(續(xù))

2.4 老年血液透析患者生活質(zhì)量的多元回歸分析

分別以生活質(zhì)量、軀體健康和心理健康作為因變量，以單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量為自變量，進(jìn)行多元逐步回歸分析。自變量賦值見表3。結(jié)果顯示，年齡(B=-9.672，P=0.002)、文化程度(B=4.730，P<0.001)、醫(yī)保支付類型(B=10.798，P=0.001)和合并其他疾病數(shù)目(B=-8.689，P<0.001)是老年血液透析患者生活質(zhì)量的影響因素；年齡(B=-7.504，P=0.023)、文化程度(B=4.952，P=0.001)、醫(yī)保支付類型(B=9.736，P=0.004)和合并其他疾病數(shù)目(B=-7.835，P<0.001)是軀體健康的影響因素；年齡(B=-11.715，P<0.001)、文化程度(B=4.499，P=0.001)、醫(yī)保支付類型(B=11.326，P=0.001)，合并其他疾病數(shù)目(B=-8.436，P<0.001)是心理健康的影響因素。

表3(續(xù))

3 討論

3.1 老年血液透析患者的生活質(zhì)量現(xiàn)狀

本研究顯示，老年血液透析患者SF-36總分為(52.01±21.48)分，低于國內(nèi)常模[6]，且SF-36總分低于中青年維持性血液透析患者[7]。這可能是因為血液透析患者隨著年齡的增大軀體健康狀況逐漸惡化，常合并不同程度的精神障礙，表現(xiàn)為抑郁和焦慮，影響其生活質(zhì)量。生理職能維度得分最低，表明血液透析對老年人日常工作和生活質(zhì)量的影響較大，精神健康維度得分最高，可能是老年患者沒有就業(yè)、子女教育及父母贍養(yǎng)等責(zé)任，社會壓力及家庭壓力較輕。MCS總評分高于PCS總評分，與青年血液透析患者正好相反[8]，這可能是老年患者隨著年齡的逐漸增大，機(jī)體各臟器功能衰退，社會功能活動隨之降低，從而降低其生活質(zhì)量[9]。

3.2 老年血液透析患者生活質(zhì)量的影響因素分析

3.2.1文化程度

本研究顯示，文化程度對老年血液透析患者生活質(zhì)量具有正向預(yù)測作用，文化程度越高的老年血液透析患者其生活質(zhì)量越高，這與Anees等[10]的研究結(jié)果一致。文化程度的高低影響患者對健康、自我保健意識的認(rèn)知和是否享有更好的醫(yī)療衛(wèi)生保障[9]。文化程度高的患者能夠更好地理解疾病，更合理地選擇治療項目，正確對待疾病的轉(zhuǎn)歸，保持良好的情緒和休息。同時，文化程度高的患者更容易接受新信息和新知識，社交范圍較廣，娛樂活動相對豐富，使其生活質(zhì)量較高。

3.2.2年齡

本研究顯示，年齡對老年血液透析患者生活質(zhì)量具有負(fù)向預(yù)測作用，這與以往的研究結(jié)果相似[11-12]。這可能是因為患者隨著年齡的不斷增長，各臟器的組織結(jié)構(gòu)和生理功能存在著不同程度的退變，導(dǎo)致其生理、心理和社會功能衰退。高齡患者常出現(xiàn)活動能力下降，機(jī)體反應(yīng)差，免疫功能低下，身體和認(rèn)知功能紊亂，家庭依賴較高等表現(xiàn)，導(dǎo)致其生活質(zhì)量明顯下降。

3.2.3醫(yī)保支付類型

本研究顯示，醫(yī)保支付類型是老年血液透析患者生活質(zhì)量的影響因素之一，杭州市級醫(yī)?；颊弑确鞘屑夅t(yī)?；颊呱钯|(zhì)量高。透析治療的高額經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)是每個透析患者面臨的現(xiàn)實(shí)問題，費(fèi)用報銷比例及支付方式直接影響透析患者的生活質(zhì)量。杭州市級醫(yī)保相比農(nóng)保、外地醫(yī)保及省級醫(yī)保報銷額度更大、報銷范圍更廣，其建立虛擬病房模式，患者每3個月辦一次出入院，費(fèi)用可直接扣除，減少了其他醫(yī)保支付類型患者每次透析過程中需要特殊用藥及治療時要去門診支付費(fèi)用。因此，杭州市級醫(yī)?；颊呓?jīng)濟(jì)壓力和勞動力成本支出較低，使其生活質(zhì)量較高。

3.2.4合并其他疾病數(shù)目

本研究顯示，合并其他疾病數(shù)目對老年血液透析患者生活質(zhì)量具有負(fù)向預(yù)測作用，合并其他疾病數(shù)目越多，患者生活質(zhì)量越差，合并其他疾病4種及以上的患者SF-36總分及MCS、PCS總評分明顯低于合并其他疾病數(shù)目少的患者。合并其他疾病是終末期腎病患者病死率的高危因素。目前血液透析治療僅能夠?qū)⒒颊唧w內(nèi)部分毒素和水分清除，平衡水電解質(zhì)和酸堿度，無法與自身腎臟功能相比。長期透析易引起心血管系統(tǒng)疾病、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、透析相關(guān)性淀粉樣變等多種并發(fā)癥，影響患者長期生存率及生活質(zhì)量。另外，老年血液透析患者合并其他疾病較一般老年人群多，合并多種血液透析其他疾病對機(jī)體有相加和協(xié)同的損害作用，相互影響形成惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致患者出現(xiàn)行動不便，長期臥床不起，聽力、視力下降，失語、失憶，肢體疼痛等病理狀態(tài)，影響其日常生活，在人際交往、情感交流方面出現(xiàn)孤獨(dú)、焦慮，進(jìn)一步降低其生活質(zhì)量[13]。