應(yīng)金萍，周靜怡，蔡根蓮，俞偉萍，王春燕，王微娜，袁 靜

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003

近年來(lái)，腎臟替代治療患者與老年患者的增長(zhǎng)呈等比例上升模式，且患者平均年齡逐年升高[1-2]。血液透析是老年終末期腎病患者的主要替代療法。隨著透析設(shè)施、技術(shù)及觀念的不斷完善和進(jìn)步，老年透析患者的生存時(shí)間越來(lái)越長(zhǎng)。但血液透析治療目前還不能完全替代腎臟的生理功能，也無(wú)法阻止原有疾病的惡化。在長(zhǎng)期透析過程中患者體力活動(dòng)能力下降，生活自理能力障礙，可能產(chǎn)生各種并發(fā)癥，加重其不適癥狀，并增加反復(fù)住院的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)可能產(chǎn)生焦慮、抑郁等心理問題，給患者心理、生理、經(jīng)濟(jì)帶來(lái)較大負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致其生活質(zhì)量下降[3-4]。目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于生活質(zhì)量的研究很多，但針對(duì)老年血液透析患者的生活質(zhì)量關(guān)注相對(duì)較少。本研究旨在調(diào)查老年血液透析患者生活質(zhì)量并分析其相關(guān)影響因素，為臨床干預(yù)措施提供參考?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

采用便利抽樣法選取2018年3月至9月在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院血液凈化中心治療的135例老年血液透析患者為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：透析時(shí)間≥3個(gè)月；年齡≥60歲；意識(shí)清楚，能夠理解問卷內(nèi)容或提問，溝通無(wú)障礙；愿意參加本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：調(diào)查期間住院治療，病情危重；精神障礙不能配合者。

1.2 方法

1.2.1調(diào)查工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表

包括患者的性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、醫(yī)保支付類型、主要照顧者、透析時(shí)間、原發(fā)疾病、合并其他疾病數(shù)目、握力、體質(zhì)指數(shù)和實(shí)驗(yàn)室檢查。握力測(cè)量使用電子握力計(jì)，測(cè)量握力3次，取其平均值，男性≤36 kg、女性≤19 kg表示低握力，男性>36 kg、女性>19 kg表示高握力。體質(zhì)指數(shù)為體質(zhì)量千克數(shù)除以身高米數(shù)的平方得出的數(shù)值，<18.5表示過輕，18.5～23.9表示正常，24.0～27.0表示過重。實(shí)驗(yàn)室檢查包括血清白蛋白、前白蛋白、甘油三酯、血紅蛋白和透前透后尿素氮，計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)化蛋白質(zhì)分解代謝率和透析充分性。

1.2.1.2 健康狀況調(diào)查問卷簡(jiǎn)表(the Mos 36-item Short Form Health Survey，SF-36)

SF-36共36個(gè)條目，分為8個(gè)維度：生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康，前4個(gè)維度歸為軀體健康總評(píng)(physical component summary，PCS)，后4個(gè)維度歸為心理健康總評(píng)(mental component summary，MCS)[5]。由專業(yè)人員根據(jù)各維度實(shí)際得分進(jìn)行百分制轉(zhuǎn)換，每個(gè)維度得分0～100分，PCS和MCS得分分別為各自維度得分相加的總均分，總分為所有維度相加的總均分，分?jǐn)?shù)越高表明生活質(zhì)量越高。該量表具有良好的信效度，Cronbach’sα系數(shù)為0.885。

1.2.2資料收集

研究人員用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)向調(diào)查對(duì)象說明填寫問卷的要求。問卷由調(diào)查對(duì)象獨(dú)立填寫，對(duì)問卷內(nèi)容不理解時(shí)研究者采用一致性語(yǔ)言進(jìn)行解釋，幫助其理解問卷內(nèi)容。如調(diào)查對(duì)象不能自行填寫，由其陪同人員根據(jù)其回答代為填寫。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示，和常模比較采用單樣本t檢驗(yàn)，采用單因素分析、多元逐步回歸分析探究老年血液透析患者生活質(zhì)量的影響因素，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本次調(diào)查發(fā)放問卷135份，回收125份，有效問卷122份，有效回收率90.37%。

2.2 老年血液透析患者生活質(zhì)量得分

本組老年血液透析患者的SF-36總分為(52.01±21.48)分，PCS總評(píng)分為(48.98±22.77)分，MCS總評(píng)分為(55.80±22.20)分，維度評(píng)分中生理職能評(píng)分最低，精神健康評(píng)分最高，總分及各維度分均顯著低于國(guó)內(nèi)常模[6]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 老年血液透析患者SF-36各維度得分與國(guó)內(nèi)常模比較

2.3 老年血液透析患者生活質(zhì)量的單因素分析

單因素分析顯示，不同年齡、婚姻狀況、文化程度、醫(yī)保支付類型、主要照顧者、透析時(shí)間、合并其他疾病數(shù)目、握力、體質(zhì)指數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)化蛋白質(zhì)分解代謝率、透析充分性的SF-36總分、PCS總評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；不同年齡、婚姻狀況、文化程度、醫(yī)保支付類型、主要照顧者、合并其他疾病數(shù)目、體質(zhì)指數(shù)、透析充分性的MCS總評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 老年血液透析患者一般資料和生活質(zhì)量的單因素分析(n=122)

表2(續(xù))

2.4 老年血液透析患者生活質(zhì)量的多元回歸分析

分別以生活質(zhì)量、軀體健康和心理健康作為因變量，以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量，進(jìn)行多元逐步回歸分析。自變量賦值見表3。結(jié)果顯示，年齡(B=-9.672，P=0.002)、文化程度(B=4.730，P<0.001)、醫(yī)保支付類型(B=10.798，P=0.001)和合并其他疾病數(shù)目(B=-8.689，P<0.001)是老年血液透析患者生活質(zhì)量的影響因素；年齡(B=-7.504，P=0.023)、文化程度(B=4.952，P=0.001)、醫(yī)保支付類型(B=9.736，P=0.004)和合并其他疾病數(shù)目(B=-7.835，P<0.001)是軀體健康的影響因素；年齡(B=-11.715，P<0.001)、文化程度(B=4.499，P=0.001)、醫(yī)保支付類型(B=11.326，P=0.001)，合并其他疾病數(shù)目(B=-8.436，P<0.001)是心理健康的影響因素。

表3(續(xù))

3 討論

3.1 老年血液透析患者的生活質(zhì)量現(xiàn)狀

本研究顯示，老年血液透析患者SF-36總分為(52.01±21.48)分，低于國(guó)內(nèi)常模[6]，且SF-36總分低于中青年維持性血液透析患者[7]。這可能是因?yàn)檠和肝龌颊唠S著年齡的增大軀體健康狀況逐漸惡化，常合并不同程度的精神障礙，表現(xiàn)為抑郁和焦慮，影響其生活質(zhì)量。生理職能維度得分最低，表明血液透析對(duì)老年人日常工作和生活質(zhì)量的影響較大，精神健康維度得分最高，可能是老年患者沒有就業(yè)、子女教育及父母贍養(yǎng)等責(zé)任，社會(huì)壓力及家庭壓力較輕。MCS總評(píng)分高于PCS總評(píng)分，與青年血液透析患者正好相反[8]，這可能是老年患者隨著年齡的逐漸增大，機(jī)體各臟器功能衰退，社會(huì)功能活動(dòng)隨之降低，從而降低其生活質(zhì)量[9]。

3.2 老年血液透析患者生活質(zhì)量的影響因素分析

3.2.1文化程度

本研究顯示，文化程度對(duì)老年血液透析患者生活質(zhì)量具有正向預(yù)測(cè)作用，文化程度越高的老年血液透析患者其生活質(zhì)量越高，這與Anees等[10]的研究結(jié)果一致。文化程度的高低影響患者對(duì)健康、自我保健意識(shí)的認(rèn)知和是否享有更好的醫(yī)療衛(wèi)生保障[9]。文化程度高的患者能夠更好地理解疾病，更合理地選擇治療項(xiàng)目，正確對(duì)待疾病的轉(zhuǎn)歸，保持良好的情緒和休息。同時(shí)，文化程度高的患者更容易接受新信息和新知識(shí)，社交范圍較廣，娛樂活動(dòng)相對(duì)豐富，使其生活質(zhì)量較高。

3.2.2年齡

本研究顯示，年齡對(duì)老年血液透析患者生活質(zhì)量具有負(fù)向預(yù)測(cè)作用，這與以往的研究結(jié)果相似[11-12]。這可能是因?yàn)榛颊唠S著年齡的不斷增長(zhǎng)，各臟器的組織結(jié)構(gòu)和生理功能存在著不同程度的退變，導(dǎo)致其生理、心理和社會(huì)功能衰退。高齡患者常出現(xiàn)活動(dòng)能力下降，機(jī)體反應(yīng)差，免疫功能低下，身體和認(rèn)知功能紊亂，家庭依賴較高等表現(xiàn)，導(dǎo)致其生活質(zhì)量明顯下降。

3.2.3醫(yī)保支付類型

本研究顯示，醫(yī)保支付類型是老年血液透析患者生活質(zhì)量的影響因素之一，杭州市級(jí)醫(yī)?；颊弑确鞘屑?jí)醫(yī)?；颊呱钯|(zhì)量高。透析治療的高額經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)是每個(gè)透析患者面臨的現(xiàn)實(shí)問題，費(fèi)用報(bào)銷比例及支付方式直接影響透析患者的生活質(zhì)量。杭州市級(jí)醫(yī)保相比農(nóng)保、外地醫(yī)保及省級(jí)醫(yī)保報(bào)銷額度更大、報(bào)銷范圍更廣，其建立虛擬病房模式，患者每3個(gè)月辦一次出入院，費(fèi)用可直接扣除，減少了其他醫(yī)保支付類型患者每次透析過程中需要特殊用藥及治療時(shí)要去門診支付費(fèi)用。因此，杭州市級(jí)醫(yī)?；颊呓?jīng)濟(jì)壓力和勞動(dòng)力成本支出較低，使其生活質(zhì)量較高。

3.2.4合并其他疾病數(shù)目

本研究顯示，合并其他疾病數(shù)目對(duì)老年血液透析患者生活質(zhì)量具有負(fù)向預(yù)測(cè)作用，合并其他疾病數(shù)目越多，患者生活質(zhì)量越差，合并其他疾病4種及以上的患者SF-36總分及MCS、PCS總評(píng)分明顯低于合并其他疾病數(shù)目少的患者。合并其他疾病是終末期腎病患者病死率的高危因素。目前血液透析治療僅能夠?qū)⒒颊唧w內(nèi)部分毒素和水分清除，平衡水電解質(zhì)和酸堿度，無(wú)法與自身腎臟功能相比。長(zhǎng)期透析易引起心血管系統(tǒng)疾病、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、透析相關(guān)性淀粉樣變等多種并發(fā)癥，影響患者長(zhǎng)期生存率及生活質(zhì)量。另外，老年血液透析患者合并其他疾病較一般老年人群多，合并多種血液透析其他疾病對(duì)機(jī)體有相加和協(xié)同的損害作用，相互影響形成惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致患者出現(xiàn)行動(dòng)不便，長(zhǎng)期臥床不起，聽力、視力下降，失語(yǔ)、失憶，肢體疼痛等病理狀態(tài)，影響其日常生活，在人際交往、情感交流方面出現(xiàn)孤獨(dú)、焦慮，進(jìn)一步降低其生活質(zhì)量[13]。