劉 丹 楊高怡 徐建平 張文智 胡 君

肋骨結(jié)核約占全身骨結(jié)核1.7%，是胸壁結(jié)核的表現(xiàn)之一，大部分繼發(fā)于胸腔內(nèi)各臟器結(jié)核[1-2]。近年來，超聲和CT 對肋骨病變的研究見于諸多報道[3-4]。本研究回顧性分析25 例肋骨結(jié)核患者術前高頻超聲和CT 的檢查資料，探討兩者聯(lián)合檢查診斷肋骨結(jié)核的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016 年10 月—2019 年3 月因胸壁局部腫脹或胸壁觸及腫塊在杭州市紅十字會醫(yī)院就診，并經(jīng)手術及病理證實的25 例肋骨結(jié)核患者共計36 根病變肋骨，且術前均行高頻超聲及CT 檢查。其中男20 例，女5 例，年齡20～68（38.7±3.1）歲；病程均＞12 個月，其中胸壁局部腫脹2 例，觸及胸壁腫塊23 例，腫塊觸及波動感6 例，25 例患者均合并其他器官結(jié)核，其中肺結(jié)核23 例，胸膜結(jié)核5 例，淋巴結(jié)核7 例，乳腺結(jié)核1 例。

1.2 方 法 采用Philips iU 22 彩色多普勒超聲診斷儀，L12-5 高頻探頭。患者取仰臥位或側(cè)臥位。對腫脹部位、腫塊處及周圍肋骨進行掃查，首先獲取清晰的二維圖像，記錄腫脹部位、腫塊內(nèi)部、病變肋骨及其周圍軟組織的超聲表現(xiàn)，并啟用CDFI 顯示內(nèi)部血流情況。采用荷蘭Philips Brilliance 16 層螺旋CT 掃描儀，掃描條件管電壓120kV，管電流200mA，層厚3.0mm，層間距3.0mm。掃描時患者取平臥位，掃描范圍自肺尖至膈肌水平。觀察內(nèi)容包括：腫塊大小、位置、形態(tài)；腫脹部位的CT 表現(xiàn)；病變肋骨CT表現(xiàn)及周圍有無軟組織死骨形成。

1.3 統(tǒng)計學方法 以手術病理結(jié)果作為金標準，統(tǒng)計并比較螺旋CT、高頻超聲及超聲+CT 三種檢查方法對骨皮質(zhì)毛糙、骨質(zhì)增粗及骨皮質(zhì)中斷的顯示情況。采用Fisher 精確檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

高頻超聲顯示，22 例肋骨病變患者22 根肋骨病變，均為單根肋骨的病變，其中5 例顯示骨皮質(zhì)毛糙、不光滑，3 例為骨質(zhì)局部增粗，14 例顯示骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷，其中3 例骨質(zhì)中斷范圍＜0.1cm。前肋16例，腋肋6 例。顯示死骨4 例。

螺旋CT 顯示，17 例患者28 根肋骨病變，其中2例患者1 根肋骨毛糙，1 例患者1 根肋骨毛糙合并周邊2 根肋骨局部增粗，1 例患者2 根肋骨局部增粗，1例患者3 根肋骨局部增粗，1 例患者顯示4 根肋骨局部增粗，10 例患者顯示單根肋骨骨皮質(zhì)中斷，1 例患者顯示單根肋骨骨折的同時合并3 根肋骨局部增粗。顯示死骨2 例。

高頻超聲聯(lián)合螺旋CT 顯示22 例患者33 根肋骨病變，其中4 例患者1 根肋骨毛糙，1 例患者1 根肋骨毛糙合并周邊2 根肋骨局部增粗，1 例患者2 根肋骨局部增粗，1 例患者3 根肋骨局部增粗，1 例患者顯示4 根肋骨局部增粗，13 例患者顯示單根肋骨骨皮質(zhì)中斷，1 例患者顯示單根肋骨骨折的同時合并3 根肋骨局部增粗。顯示死骨4 例。見表1。

表1 25 例肋骨結(jié)核患者三種方法檢查結(jié)果比較（影像顯示根數(shù)/手術病理顯示根數(shù)）

3 討論

肋骨結(jié)核是骨骼與其周圍組織受結(jié)核桿菌感染所致。骨骼受結(jié)核感染后，結(jié)核桿菌通過破壞骨質(zhì)，導致骨骼變形和形成胸壁膿腫[5]。肋骨結(jié)核主要病理變化是肋骨骨髓腔內(nèi)肉芽組織增生及干酪樣壞死[6]。結(jié)核分枝桿菌刺激骨膜引起骨膜反應，骨膜內(nèi)層成骨細胞活動增加引起骨膜增生，繼而發(fā)展成骨質(zhì)破壞，肋骨血運障礙形成死骨，死骨形成是骨結(jié)核的影像表現(xiàn)之一[7]。

由于超聲波不能穿透骨骼，以往不被用于骨骼疾病的診斷，隨著超聲儀器及技術的發(fā)展，超聲技術越來越多的運用于肋骨及其他骨骼疾病的診斷[8]。正常肋骨聲像圖表現(xiàn)是沿肋骨長軸探查骨皮質(zhì)呈連續(xù)的線條狀強回聲，且表面光滑，后方伴有衰減，短軸切面骨皮質(zhì)呈弧形強回聲[9]。有學者[3]將肋骨結(jié)核聲像圖表現(xiàn)分為三型，骨質(zhì)膨脹型、單純骨質(zhì)中斷型及骨質(zhì)中斷合并胸壁軟組織膿腫型。肋骨及肋軟骨骨折時超聲表現(xiàn)是骨皮質(zhì)條狀強回聲連續(xù)性中斷，并可以顯示斷端的間隙[10]。肋骨結(jié)核的CT 表現(xiàn)為肋骨呈溶骨性破壞、周邊可見少量死骨及局部軟組織腫脹。

本組25 例肋骨結(jié)核患者采用三種檢查方式對比研究顯示，CT 對于骨質(zhì)增粗的顯示率明顯高于高頻超聲（P＜0.01）。同一例患者高頻超聲僅顯示單根肋骨局部骨質(zhì)增粗，而CT 可顯示多根。筆者認為，CT 掃描作為臨床診斷骨骼病變首選的輔助檢查，一個斷面可顯示多根肋骨，具有整體觀，而高頻超聲往往只顯示掃查處局部肋骨情況，與此同時CT 不受肋骨位置的影響，而高頻超聲相對比較局限，尤以后肋較難掃查。本研究組中高頻超聲檢出骨質(zhì)中斷例數(shù)多于CT 的3 例，且3 例中斷范圍均＜0.1cm，分析原因為對于小于CT 掃描層厚的病變，在CT 掃描時會產(chǎn)生部分容積效應，而漏診部分肋骨骨折。高頻超聲可清晰顯示肋骨表面骨皮質(zhì)，對隱匿性骨折及肋軟骨骨折具有優(yōu)勢，尤其對于骨折線＜1mm 的肋骨骨折高頻超聲更易檢出。據(jù)相關報道，骨折斷端范圍＜0.3cm 的隱匿性肋骨骨折，高頻超聲檢出率為97.83%[11-12]。本組結(jié)果顯示，高頻超聲聯(lián)合CT 對肋骨結(jié)核病變肋骨的檢出率高于單一超聲檢查及單一CT 檢查。

綜上所述，螺旋CT 和高頻超聲的聯(lián)合應用，能取長補短，在CT 整體觀察肋骨的基礎上，高頻超聲精準到病變部位，觀察肋骨的局部表現(xiàn)，明顯提高診斷符合率，減少漏診率。