王紹伊 范 皓 趙 杰 黃焱明 陶 凡

圍手術(shù)期麻醉管理日益改善，但蘇醒期躁動(dòng)（emergence agitation，EA）依然是全麻后兒童常見的并發(fā)癥[1]。小兒腺樣體和扁桃體切除術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短，刺激強(qiáng)的特點(diǎn)，要求麻醉管理平穩(wěn)，蘇醒迅速。文獻(xiàn)報(bào)道，腺樣體和扁桃體切除術(shù)后EA 發(fā)生率較高[2-3]。右美托咪啶是一種新型高選擇α2-腎上腺素能受體激動(dòng)劑，術(shù)前給予患兒滴鼻處理，可起到鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮等作用，并且可減少術(shù)前和父母分離時(shí)哭鬧，減輕圍手術(shù)期心理傷害。本研究觀察術(shù)前右美托咪啶滴鼻處理對小兒扁桃體腺樣體切除術(shù)后EA 的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院2018年11 月—2019 年9 月接受扁桃體腺樣體切除術(shù)患兒70 例，年齡3～10 歲，體質(zhì)量10～45kg。美國麻醉學(xué)家學(xué)會(huì)[4]（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級，伴有精神發(fā)育遲緩或服用精神營養(yǎng)藥物的患兒被排除在外。所有患兒術(shù)前均無上呼吸道感染癥狀，肝、腎功能正常。將所有患兒按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各35 例。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核，并與患兒家屬簽署知情同意書。

1.2 治療方案 觀察組為右美托咪啶滴鼻組，手術(shù)前30min，在患兒父母輔助下，患兒行側(cè)臥位，使用去針針筒將右美托咪啶（江蘇恒瑞，批號190129BP，規(guī)格為2mL：200μg）1μg/kg 均勻滴入雙側(cè)鼻孔，30min后送入手術(shù)室準(zhǔn)備進(jìn)行手術(shù)。對照組無任何術(shù)前用藥，術(shù)前常規(guī)送入手術(shù)室準(zhǔn)備進(jìn)行手術(shù)。其余操作兩組均一致。麻醉誘導(dǎo)依次靜脈注射丙泊酚（阿斯利康，批號H20171275，規(guī)格為20mL：200mg）2mg/kg，順阿曲庫胺（江蘇恒瑞，批號190427AJ，規(guī)格：10mg）0.1mg/kg 及芬太尼（宜昌人福藥業(yè)，批號81D12041）5μg/kg，誘導(dǎo)成功后氣管插管，連接drager 麻醉機(jī)機(jī)械通氣，潮氣量8～l0mL/kg，通氣頻率12～20 次/min，維持PETCO235～45mmhg。術(shù)中連續(xù)監(jiān)測患兒脈搏氧飽和度（SPO2）、心率（HR）、心電圖（ECG）、無創(chuàng)血壓（NIBP）和呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）。監(jiān)測腦電雙頻譜指數(shù)（BIS），并以4～8mg·kg-1·h-1的劑量持續(xù)注射丙泊酚于麻醉維持靜脈。術(shù)中泵注瑞芬太尼（國藥集團(tuán)工業(yè)股份有限公司，批號20 180501）0.3μg/kg-1·min-1鎮(zhèn)痛，術(shù)中BIS 維持在40～60，循環(huán)波動(dòng)小于基礎(chǔ)值的20%，根據(jù)手術(shù)時(shí)間及操作間斷推注順阿曲庫胺維持肌松。手術(shù)結(jié)束時(shí)，停止所有藥物輸注?；純夯謴?fù)自主呼吸，通氣參數(shù)和呼吸指標(biāo)基本正常，咳嗽反射以及吞咽功能恢復(fù)，可自主睜眼，可服從簡單指令，口腔內(nèi)吸痰后拔除氣管導(dǎo)管，待生命體征平穩(wěn)后護(hù)送至麻醉恢復(fù)室。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 記錄患兒手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、芬太尼及瑞芬太尼使用情況、停藥至清醒時(shí)間、恢復(fù)室滯留時(shí)間，根據(jù)兒童麻醉后蘇醒期躁動(dòng)評分（Pediatric Anesthesia Emergence Delirium，PAED）[5]，進(jìn)入恢復(fù)室后30min 內(nèi)每隔5min 對患兒進(jìn)行1 次躁動(dòng)評分，所得最高值為監(jiān)測有效值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0 處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組扁桃體腺樣體切除術(shù)患兒一般情況比較兩組患兒年齡、性別、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間、芬太尼及瑞芬太尼使用情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞O.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組扁桃體腺樣體切除術(shù)患兒停藥至清醒時(shí)間、恢復(fù)室滯留時(shí)間以及PAED 評分比較 與對照組比較，觀察組停藥至清醒時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），恢復(fù)室滯留時(shí)間與PAED 評分顯著低于對照組（P＜0.05），見表2。

表1 兩組扁桃體腺樣體切除術(shù)患兒一般情況比較（±s）

表1 兩組扁桃體腺樣體切除術(shù)患兒一般情況比較（±s）

注：對照組為無術(shù)前用藥；觀察組為術(shù)前30min 使用右美托咪啶滴鼻處理

表2 兩組扁桃體腺樣體切除術(shù)患兒停藥至清醒時(shí)間、恢復(fù)室滯留時(shí)間與PAED 評分比較（±s）

表2 兩組扁桃體腺樣體切除術(shù)患兒停藥至清醒時(shí)間、恢復(fù)室滯留時(shí)間與PAED 評分比較（±s）

注：對照組為無術(shù)前用藥；觀察組為術(shù)前30min 使用右美托咪啶滴鼻處理；PAED 為蘇醒期躁動(dòng)評分

3 討論

蘇醒期躁動(dòng)（EA）是指剛從麻醉中蘇醒的患兒由于不認(rèn)識所處環(huán)境，而經(jīng)常迷失方向，極度激動(dòng)，舉止暴力。據(jù)報(bào)道，兒童全身麻醉后發(fā)生EA 的概率為10%～50%，導(dǎo)致EA 的原因包括手術(shù)因素、麻醉因素及患者本身因素等，因此關(guān)于小兒EA 研究越來越多，并且EA 是醫(yī)療護(hù)理人員焦慮的主要來源，因?yàn)樗黾恿送饪品罅?、靜脈導(dǎo)管和引流管意外拔出的風(fēng)險(xiǎn)，并給患兒父母帶來不安[1]。

與七氟醚、地氟醚等吸入麻醉比較，丙泊酚復(fù)合阿片類藥物的全憑靜脈麻醉發(fā)生EA 的概率較低，但由于耳鼻喉手術(shù)部位敏感、手術(shù)刺激大、腺體分泌物多等原因，術(shù)后發(fā)生EA 風(fēng)險(xiǎn)仍然較高。研究表明，在全憑靜脈麻醉中持續(xù)靜脈注射右美托咪啶0.2μg/kg-1·h-1，可明顯減少麻醉后躁動(dòng)及EA 血流動(dòng)力學(xué)變化，并不增加不良反應(yīng)[6]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒并無心率減慢、蘇醒延遲等不良反應(yīng)。右美托咪啶的pH 值為4.5～7.0，與小兒鼻腔pH 值相接近。與靜脈泵注比較，滴鼻操作簡單，使用方便，并且術(shù)前可在患兒父母輔助下操作，患兒依從性好，無需注射，減少傳染性疾病傳播風(fēng)險(xiǎn)。雖然鼻腔給藥起效作用較慢（需30～45min），但在術(shù)前及術(shù)中達(dá)到的鎮(zhèn)靜深度與靜脈給藥無差異[7]，維持時(shí)間80～90min。觀察兩組患兒在停藥至清醒時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示術(shù)前使用右美托咪啶滴鼻處理不會(huì)延長患兒蘇醒時(shí)間。本研究結(jié)果顯示，與對照組比較，觀察組PAED 評分顯著降低（P＜0.05），患兒恢復(fù)室滯留時(shí)間縮短（P＜0.05），提示術(shù)前右美托咪啶滴鼻可以減少患兒EA 的發(fā)生。