沈崇明 黃帥帥 章 帆 楊鑫月 馬睿杰

腹腔鏡膽囊切除由于術(shù)前灌腸、術(shù)中氣腹及術(shù)后麻醉鎮(zhèn)痛等原因，會(huì)抑制胃腸功能，使胃腸功能在術(shù)中及術(shù)后早期處于麻痹狀態(tài)，患者術(shù)后不可避免地出現(xiàn)胃腸功能紊亂，恢復(fù)延遲，甚至出現(xiàn)術(shù)后腸黏連、腸梗阻等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的心理及術(shù)后康復(fù)，延長住院時(shí)間、增加醫(yī)療費(fèi)用[1-2]。本研究嘗試將電針聯(lián)合中藥熱熨運(yùn)用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2017 年7 月—2019 年8 月浙江省寧波市鄞州區(qū)第二醫(yī)院靜吸復(fù)合全身麻醉下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者62 例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組，各31 例。所有患者均簽署知情同意書。本研究經(jīng)鄞州區(qū)第二醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）符合腹腔鏡膽囊切除的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：膽囊息肉樣病變直徑≥1.0cm；空腹?fàn)顟B(tài)下，膽囊長徑≥8.0cm 和（或）橫徑≥4.5cm，膽囊壁厚度＞0.35cm；膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，近1 個(gè)月內(nèi)無慢性膽囊炎急性發(fā)作史且B 超證實(shí)無膽總管結(jié)石或膽總管擴(kuò)張，未合并急性胰腺炎；無腹部手術(shù)史；（2）靜吸復(fù)合全身麻醉下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)；（3）年齡18～80 歲。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）對(duì)電針不耐受或暈針者；（2）孕婦、惡性腫瘤患者及精神病患者；（3）伴嚴(yán)重心、肝、肺、腎及內(nèi)分泌疾病者；（4）未按規(guī)定治療者。

2 方 法

2.1 治療方法 對(duì)照組患者術(shù)后采用常規(guī)護(hù)理[4]，包括禁食、胃腸減壓、靜脈補(bǔ)液、營養(yǎng)支持、預(yù)防感染等方法，并鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，指導(dǎo)患者術(shù)后飲食。治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予電針聯(lián)合中藥熱熨治療。（1）取穴：足三里、上巨虛、內(nèi)關(guān)、合谷、神門、百會(huì)。（2）操作：患者取仰臥位。體穴：用碘伏棉簽局部皮膚常規(guī)消毒后，選用1.5 寸毫針（華佗牌，直徑0.25mm），針刺得氣后，合谷和內(nèi)關(guān)及雙側(cè)足三里和上巨虛（同側(cè)）上接通電針儀（華佗牌SDZ-V 電子針療儀，蘇州醫(yī)療用品有限公司）。輸出2Hz 的斷續(xù)波低頻脈沖，大小為1mA～4mA，以患者能忍受為度，每次留針30min，從術(shù)后4h 開始實(shí)施1 次，之后每天上午9 點(diǎn)，下午3 點(diǎn)各實(shí)施1 次。吳茱萸和小茴香熱熨神闕穴：取中藥吳茱萸和小茴香各50g，放入大小約10cm×10cm 紗布袋中，高溫加熱4min，取出后放于手背試溫，待溫度適宜后以神闕為中心，順時(shí)針熱熨全腹，每次30min，1 天2 次，3 天為1 個(gè)療程，直到胃腸功能恢復(fù)排氣排便，若在1 個(gè)療程內(nèi)恢復(fù)胃腸功能，則電針聯(lián)合熱熨治療終止。

2.2 觀察指標(biāo)（1）術(shù)后首次排氣時(shí)間：記錄第1 次排氣具體時(shí)間。術(shù)后首次排氣時(shí)間為手術(shù)結(jié)束時(shí)間與首次排氣時(shí)間之差。（2）術(shù)后首次排便時(shí)間：記錄第1 次排便的具體時(shí)間，術(shù)后首次排便時(shí)間為手術(shù)結(jié)束時(shí)間與首次排便時(shí)間之差。（3）術(shù)后住院天數(shù)：以病例中病程記錄為準(zhǔn)。（4）術(shù)后癥狀積分：觀察與統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后4、12、24、48h 腹脹、腹痛、惡心嘔吐癥狀積分變化，癥狀積分標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》癥狀分級(jí)量化標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行擬定[5]。無癥狀（0 分）：無腹脹、無腹痛、無惡心嘔吐；輕癥狀（1 分）：偶有腹脹，腹部有輕微、偶發(fā)地隱痛，偶有惡心；中癥狀（2 分）：腹脹較重，腹部脹痛，每日發(fā)作數(shù)次，時(shí)有惡心，偶有欲吐；重癥狀（3 分）：整日腹脹，腹部劇痛或絞痛，反復(fù)發(fā)作，伴有嘔吐。

2.3 療效標(biāo)準(zhǔn)[6]治愈：術(shù)后24h 內(nèi)排氣，主要癥狀消失。顯效：術(shù)后24～36h 內(nèi)恢復(fù)排氣，腹痛、腹脹減輕或消失。無效：術(shù)后＞36h 未排氣，腹痛、腹脹無明顯減輕?？傆行?（痊愈例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組腹腔鏡膽囊切除術(shù)后患者一般資料比較兩組患者性別、年齡、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)[7]、手術(shù)時(shí)間等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組腹腔鏡膽囊切除術(shù)后患者一般資料比較

3.2 兩組腹腔鏡膽囊切除術(shù)后患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況比較 兩組患者術(shù)后首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間和住院時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01或P＜0.05）。見表2。

表2 兩組腹腔鏡膽囊切除術(shù)后患者胃腸功能恢復(fù)情況比較（±s）

表2 兩組腹腔鏡膽囊切除術(shù)后患者胃腸功能恢復(fù)情況比較（±s）

注：對(duì)照組給予常規(guī)治療；治療組常規(guī)治療加電針聯(lián)合中藥熱熨治療

3.3 兩組腹腔鏡膽囊切除術(shù)后患者術(shù)后癥狀總積分比較 兩組患者術(shù)后4、12、24、48h 癥狀總積分評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組腹腔鏡膽囊切除術(shù)后患者術(shù)后癥狀總積分比較（分，±s）

表3 兩組腹腔鏡膽囊切除術(shù)后患者術(shù)后癥狀總積分比較（分，±s）

注：對(duì)照組給予常規(guī)治療；治療組常規(guī)治療加電針聯(lián)合中藥熱熨治療

3.4 兩組腹腔鏡膽囊切除術(shù)后患者臨床療效比較治療組總有效率100%（31/31），對(duì)照組為54.8%（17/31），組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

3.5 不良反應(yīng) 治療過程中，兩組均無明顯不良反應(yīng)出現(xiàn)。

表4 兩組腹腔鏡膽囊切除術(shù)后患者臨床療效比較（例）

4 討論

術(shù)后胃腸功能紊亂屬中醫(yī)“嘔吐”“痞滿”“腹痛”等范疇。中醫(yī)認(rèn)為，術(shù)后胃腸功能紊亂系金刃所傷，手術(shù)在祛邪的同時(shí)，損傷經(jīng)脈血絡(luò)，致使血脈瘀阻，耗傷氣血，影響脾胃運(yùn)化，氣機(jī)升降失常，胃氣上逆而出現(xiàn)腹脹、腹痛、惡心嘔吐等臨床表現(xiàn)。術(shù)后胃腸功能紊亂在腹部手術(shù)后較為常見，一般在術(shù)后12～24h 內(nèi)患者腸蠕動(dòng)完全消失，之后胃腸功能逐漸恢復(fù)，一般在術(shù)后48～72h 整個(gè)腸道恢復(fù)正常，開始排氣排便。目前在術(shù)后胃腸功能紊亂的治療上，多采用在維持腸道營養(yǎng)、胃腸減壓等方法的基礎(chǔ)上給予促胃腸道動(dòng)力藥物，以減輕患者癥狀，提高患者生活質(zhì)量[8]。針灸對(duì)術(shù)后胃腸功能紊亂有著良好的療效，也在臨床廣泛使用，具有操作方便、效果明顯等優(yōu)點(diǎn)，也逐漸被越來越多患者所接受[9-10]。

足三里，上巨虛為足陽明胃經(jīng)腧穴，又是胃、大腸之下合穴，《素問·咳論》曰：“治府者治其合?！毕潞涎ㄊ侵委熈∽C的重要穴位。兩穴能調(diào)理腸胃功能、理氣消脹、化滯除滿、降濁通便，調(diào)整胃的蠕動(dòng)，促進(jìn)增強(qiáng)胃腸動(dòng)力。研究證實(shí)，針刺足三里、上巨虛穴對(duì)胃腸運(yùn)動(dòng)有良好的神經(jīng)調(diào)節(jié)作用，能促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，加快術(shù)后患者排氣、排便，有效改善術(shù)后腹痛腹脹癥狀[11-13]。合谷為手陽明經(jīng)之原穴，起到疏通大腸經(jīng)經(jīng)脈氣血的作用；內(nèi)關(guān)為心包經(jīng)之絡(luò)穴，又是八脈交會(huì)穴，具有條暢三焦氣機(jī)，理氣寬中，降逆止嘔，促進(jìn)胃腸傳導(dǎo)之功效。研究表明，電刺激內(nèi)關(guān)穴能有效防治術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生[14-15]。另外患者多因?qū)膊”旧砗褪中g(shù)的焦慮緊張及術(shù)后應(yīng)激，容易出現(xiàn)焦慮的癥狀，更易造成術(shù)后胃腸功能紊亂的發(fā)生。所以在治療對(duì)癥選穴的基礎(chǔ)上，需加調(diào)神穴位。百會(huì)為諸陽之會(huì)，通督脈，升陽益氣，醒腦寧神，神門心經(jīng)原穴，可調(diào)理心神而安神定志，共同調(diào)節(jié)神經(jīng)功能，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。有研究顯示，調(diào)神針刺法有利于患者術(shù)后胃腸功能的康復(fù)，有效縮短患者排氣、排便及住院時(shí)間[16]。在波形和頻率的選擇上本次研究選用2Hz 的斷續(xù)波，斷續(xù)波是有節(jié)律地時(shí)斷、時(shí)續(xù)自動(dòng)出現(xiàn)的一種波形，其對(duì)機(jī)體不易產(chǎn)生適應(yīng)，能提高肌肉組織的興奮性，對(duì)橫紋肌有良好的刺激收縮作用，并且不易耐受。

吳茱萸、小茴香均有溫中理氣之功效，通過中藥熱熨療法促使局部溫度上升，促使機(jī)體毛細(xì)血管擴(kuò)張，血液循環(huán)加速，通過熱力滲透至體內(nèi)。中藥熱熨操作簡單，患者無痛苦，易配合，舒適度高。神闕穴《針灸大成》將其命名為“氣舍”，說明此穴與人體的氣機(jī)有密切聯(lián)系，神闕穴表面角質(zhì)層最薄，屏障功能較弱，藥物易透過，臍兩側(cè)的腹壁有腹壁下動(dòng)靜脈，臍周有豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)，藥物較易透過皮膚彌散而吸收進(jìn)入血循環(huán)從而發(fā)揮藥效，因此腹部順時(shí)針熱熨以神闕為中心可促進(jìn)藥物吸收，起到疏暢氣機(jī)，理氣助運(yùn)，促進(jìn)胃腸功能康復(fù)的作用。

本研究結(jié)果顯示，電針聯(lián)合熱熨療法對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)后胃腸功能恢復(fù)有滿意的療效，可減少患者痛苦，加速康復(fù)。