趙 緯 成 文 何建群

老年骨質(zhì)疏松性粗隆間骨折（OIF）占全身性骨折的3%～4%[1]。重建股骨近端的穩(wěn)定性和連續(xù)性是老年OIF 患者手術(shù)治療的宗旨，亦是最終目的所在[2]。而應(yīng)選擇何種類型的外固定或內(nèi)固定材料，目前仍未完全明確，其中內(nèi)固定具有力學(xué)穩(wěn)定、微創(chuàng)、牢固、可靠等優(yōu)勢(shì)，可促進(jìn)患者早期活動(dòng)[3]。為此，本研究比較股骨近端鎖定鋼板和股骨近端內(nèi)固定系統(tǒng)治療老年OIF 患者65 例，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2017 年9 月—2018 年12 月浙江省蘭溪瑞康醫(yī)院骨科收治的65 例老年OIF 患者，均行一期閉合復(fù)位內(nèi)固定治療，按照患者意愿分為對(duì)照組32 例（35 處骨折）與觀察組33 例（37 處骨折）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，患者簽署知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）新鮮、閉合性骨折；（2）年齡≥60歲；（3）Jensen 分型Ⅱ～Ⅲ型；（4）符合骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，骨密度≤2SD；（5）具備手術(shù)適應(yīng)證，基本情況良好，可耐受手術(shù)治療[4-5]。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）病理性、開放性、陳舊性骨折；（2）伴有其他部位骨折；（3）既往行手術(shù)治療；（4）伴有心、腦、肺、肝、腎等重要臟器功能障礙；（5）伴有腫瘤、自身免疫性疾病、先天性疾病、血液系統(tǒng)疾病、精神性疾病等。

2 方 法

2.1 術(shù)前處理 兩組患者術(shù)前均行心電圖檢查，并評(píng)估多臟器功能，給予對(duì)癥支持治療。術(shù)前均采用腰硬聯(lián)合麻醉或硬膜外阻滯麻醉，隨后仰臥于牽引床上，并進(jìn)行常規(guī)消毒鋪巾。

2.2 手術(shù)治療 對(duì)照組采取股骨近端鎖定鋼板治療，于C 臂透視下對(duì)骨折端進(jìn)行復(fù)位，以股骨近端外側(cè)切口，將皮膚、皮下組織切開，以使股骨上段外側(cè)充分顯露；通過(guò)鎖定鋼板尾部尖端微創(chuàng)置入，對(duì)股骨頸內(nèi)最下端進(jìn)行定位，隨后鉆孔，在鎖定螺釘擰入后，擰入近端、遠(yuǎn)端螺釘并鎖定；鎖定鋼板（鈦合金材質(zhì)，山東威高醫(yī)療器械有限公司，批號(hào)YZB/2543-55-2018）固定于股骨頸側(cè)位位于股骨頸中央處，正位的中下1/3 處。觀察組采取股骨近端內(nèi)固定系統(tǒng)（Gamma 釘，不銹鋼材料，史賽克有限公司，批號(hào)K 709635）治療，于C 臂透視下對(duì)骨折端進(jìn)行牽引、閉合復(fù)位，在大轉(zhuǎn)子上方處進(jìn)行切開，頓性分離臀中肌；進(jìn)針點(diǎn)為股骨粗隆尖頂點(diǎn)處，置入定位導(dǎo)針，沿導(dǎo)針插入擴(kuò)髓器進(jìn)行逐步擴(kuò)髓；連接導(dǎo)向器，安裝側(cè)方瞄準(zhǔn)器，插入拉力釘導(dǎo)向套筒，確定前傾角，術(shù)中于股骨頭最佳頂尖距位置，擰入螺旋刀片，鎖定內(nèi)固定的遠(yuǎn)端和尾帽。

術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)功能鍛煉，并積極預(yù)防下地活動(dòng)后負(fù)重而導(dǎo)致內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂或移位的發(fā)生。

2.3 觀察指標(biāo)及療效評(píng)估 記錄兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量、功能鍛煉時(shí)間、手術(shù)前后骨密度變化、Harris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分[6-7]、骨折愈合率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。其中，Harris 評(píng)分是根據(jù)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度、疼痛、功能和下肢畸形進(jìn)行評(píng)分，總分100 分，評(píng)分越高，說(shuō)明患者關(guān)節(jié)功能越好。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將數(shù)據(jù)錄入SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間差異比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)或[例（%）]表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組老年OIF 患者一般資料比較 對(duì)照組男19 例，女13 例；年齡（67.89±2.24）歲；受傷至手術(shù)時(shí)間（6.24±1.25）h；患側(cè)：左側(cè)13 例，右側(cè)16 例，雙側(cè)3例；股骨粗隆間骨折Jensen 分型：Ⅱ型14 例（16 處骨折），Ⅲ型18 例（19 處骨折）。觀察組男20 例，女13 例；年齡（68.94±2.97）歲；受傷至手術(shù)時(shí)間（6.34±1.37）h；患側(cè)：左側(cè)11 例，右側(cè)18 例，雙側(cè)4 例；股骨粗隆間骨折Jensen 分型：Ⅱ型14 例（15 處骨折），Ⅲ型19 例（22 處骨折）。兩組患者臨床基本資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組老年OIF 患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量、功能鍛煉時(shí)間比較（±s）

表1 兩組老年OIF 患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量、功能鍛煉時(shí)間比較（±s）

注：對(duì)照組采用股骨近端鎖定鋼板治療；觀察組采用股骨近端內(nèi)固定系統(tǒng)治療；OIF 為骨質(zhì)疏松性粗隆間骨折

3.2 兩組老年OIF 患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 與對(duì)照組比較，觀察組術(shù)中出血量明顯增多，手術(shù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；兩組患者術(shù)后引流量和功能鍛煉時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。典型病例見圖1-2。

圖1 老年OIF 患者應(yīng)用股骨近端鎖定鋼板治療

圖2 老年OIF 患者應(yīng)用股骨近端內(nèi)固定系統(tǒng)治療

3.3 兩組老年OIF 患者手術(shù)前后骨密度比較 與術(shù)前比較，兩組患者術(shù)后12 個(gè)月骨密度均顯著改善（P＜0.01）；兩組患者術(shù)前、術(shù)后12 個(gè)月骨密度組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組老年OIF 患者手術(shù)前后骨密度比較（SD，±s）

表2 兩組老年OIF 患者手術(shù)前后骨密度比較（SD，±s）

注：對(duì)照組采用股骨近端鎖定鋼板治療；觀察組采用股骨近端內(nèi)固定系統(tǒng)治療；OIF 為骨質(zhì)疏松性粗隆間骨折

3.4 兩組老年OIF 患者術(shù)后不同時(shí)間骨折愈合情況比較 觀察組術(shù)后3、6 個(gè)月骨折愈合率較對(duì)照組顯著升高（P＜0.05）；兩組患者術(shù)后12 個(gè)月骨折愈合率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

3.5 兩組老年OIF 患者術(shù)后12 個(gè)月Harris 評(píng)分比較 兩組患者術(shù)后12 個(gè)月Harris 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

3.6 兩組老年OIF 患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)肢體短縮1 例，骨折端移位1 例，鎖定螺釘斷裂2 例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率12.50%（4/32）；觀察組術(shù)后出現(xiàn)骨折周圍區(qū)骨吸收1 例，術(shù)后粗隆間骨折失穩(wěn)+移位1 例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率6.06%（2/33）；兩組患者均于術(shù)后6～8 個(gè)月行翻修手術(shù)后獲得新的骨性愈合。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.22，P=0.64）。

表3 兩組老年OIF 患者術(shù)后不同時(shí)間骨折愈合情況的比較[例（%）]

4 討論

髓外、髓內(nèi)固定系統(tǒng)均可適用于治療OIF 患者，但內(nèi)固定系統(tǒng)的選擇需具備一定適應(yīng)證和針對(duì)性[8-9]。股骨近端內(nèi)固定系統(tǒng)是一種新型的內(nèi)固定技術(shù)，其具有手術(shù)創(chuàng)傷小、固定牢固、防旋轉(zhuǎn)防切割性能好等多種優(yōu)勢(shì)，因而廣泛應(yīng)用于臨床[10]。因股骨近端內(nèi)固定系統(tǒng)特殊的設(shè)計(jì)結(jié)構(gòu)（股骨近端防旋刀片髓內(nèi)釘設(shè)計(jì)、遠(yuǎn)端可屈性設(shè)計(jì)）可預(yù)防應(yīng)力集中，以免二次骨折的發(fā)生，在治療股骨粗隆間骨折方面發(fā)揮重要的作用，臨床療效確切[11]。但需要指出的是，雖股骨近端內(nèi)固定系統(tǒng)的髓內(nèi)固定對(duì)骨皮質(zhì)和股骨近端血運(yùn)的破壞較小，可早期促進(jìn)骨折愈合，但存在一定風(fēng)險(xiǎn)，如可能會(huì)引起股骨頭外移、切割等[12]。本研究中，觀察組1 例患者術(shù)后出現(xiàn)粗隆間骨折失穩(wěn)+移位，這雖與股骨頭切割并無(wú)密切關(guān)系，但因手術(shù)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)大粗隆嚴(yán)重粉碎性骨折的患者可能容易出現(xiàn)骨折錯(cuò)位和固定失穩(wěn)的情況。

表4 兩組老年OIF 患者術(shù)后12 個(gè)月Harris 評(píng)分比較（分，±s）

表4 兩組老年OIF 患者術(shù)后12 個(gè)月Harris 評(píng)分比較（分，±s）

注：對(duì)照組采用股骨近端鎖定鋼板治療；觀察組采用股骨近端內(nèi)固定系統(tǒng)治療；OIF 為骨質(zhì)疏松性粗隆間骨折；Harris 為髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分

本研究發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組比較，觀察組術(shù)中出血量明顯增多，手術(shù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)（P＜0.05）；而兩組患者術(shù)后引流量和功能鍛煉時(shí)間的比較，并無(wú)明顯差異（P＞0.05）。相比術(shù)前，各組患者術(shù)后L1-4 和健側(cè)髖部骨密度均顯著改善（P＜0.05），但兩組患者術(shù)前、術(shù)后骨密度的組間比較，并無(wú)明顯差異（P＞0.05）。分析其原因：兩組患者在術(shù)前進(jìn)行腰椎和健側(cè)髖部的骨密度檢查，其平均T 值均較正常低，說(shuō)明老年性粗隆間骨折與骨質(zhì)疏松有關(guān)聯(lián)[6]。對(duì)于骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的粗隆間骨折，目前均采取手術(shù)治療，但手術(shù)后仍需進(jìn)行骨質(zhì)疏松的預(yù)防及治療，說(shuō)明手術(shù)并不一定能夠直接改善患者的骨密度，而且手術(shù)早期由于手術(shù)等機(jī)械性刺激和缺乏運(yùn)動(dòng)還可出現(xiàn)骨吸收[13]。故手術(shù)治療方法對(duì)于骨密度的影響主要體現(xiàn)在手術(shù)對(duì)患者術(shù)后愈合快慢及后期功能鍛煉的影響上，兩種內(nèi)固定具有良好的復(fù)位及固定作用，且對(duì)骨折端有良好的把持力，由于創(chuàng)傷小、復(fù)位穩(wěn)定而促進(jìn)骨折愈合，在一定程度上避免進(jìn)一步的骨量丟失、延遲愈合及再骨折，臨床上也會(huì)使用抗骨質(zhì)疏松藥物來(lái)鞏固這一效果[14]。

本研究觀察組術(shù)后3、6 個(gè)月骨折愈合率較對(duì)照組顯著升高（P＜0.05）。結(jié)果表明，與股骨近端鎖定鋼板相比，應(yīng)用股骨近端內(nèi)固定系統(tǒng)治療可促進(jìn)老年OIF 患者早期骨性愈合。究其原因，股骨近端內(nèi)固定系統(tǒng)從大轉(zhuǎn)子的頂端進(jìn)針，堅(jiān)強(qiáng)的髓內(nèi)固定提供更好的穩(wěn)定性；手術(shù)對(duì)周圍組織的創(chuàng)傷較小，保持骨折周圍組織的正常的生理功能，為骨折愈合提供更好的生物環(huán)境；螺旋刀片的應(yīng)用使內(nèi)固定對(duì)正常骨質(zhì)的破壞盡可能地減少，減小骨質(zhì)的丟失[15-16]。另外，鎖定鋼板內(nèi)固定由于應(yīng)力集中在接骨板，可能會(huì)出現(xiàn)主釘切出股骨、接骨板松動(dòng)，甚至導(dǎo)致接骨板斷裂或形成髖內(nèi)翻，穩(wěn)定性相對(duì)較差[12，17]。而兩組患者術(shù)后12 個(gè)月骨折愈合率和Harris 評(píng)分比較，并無(wú)明顯差異（P＞0.05）。結(jié)果表明，股骨近端鎖定鋼板與股骨近端內(nèi)固定系統(tǒng)兩種內(nèi)固定系統(tǒng)在術(shù)后中期促進(jìn)老年OIF 患者骨性愈合方面的效果相當(dāng)。因此，對(duì)于老年OIF 患者而言，一期應(yīng)用股骨近端內(nèi)固定系統(tǒng)治療可獲得低創(chuàng)傷的解剖復(fù)位，有助于加快術(shù)后早期骨性愈合，降低內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂、移位或二次骨折的發(fā)生率，與崔益華、散軍成等[18-19]研究一致。本研究中，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)明顯差異（P＞0.05），且兩組發(fā)生并發(fā)癥的患者均于翻修手術(shù)后獲得新的骨性愈合。

綜上所述，相比股骨近端鎖定鋼板，老年OIF 患者應(yīng)用股骨近端內(nèi)固定系統(tǒng)治療可促進(jìn)早期骨性愈合，提高內(nèi)固定的穩(wěn)定性，但手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中出血量較多，因此臨床中應(yīng)根據(jù)具體情況選擇合適的術(shù)式以更好地提升治療效果。