周毅駿 喻劍華 過建春 包劍鋒 陳海平 黃勁松 徐晶瑩 肖存書

杭州市西溪醫(yī)院作為杭州市市屬定點(diǎn)醫(yī)院，承擔(dān)新型冠狀病毒肺炎（corona virus disease，COVID-19）疫情診治工作。目前，西醫(yī)尚無治療此病的特效藥物，針對COVID-19 的疫苗仍需等待。中醫(yī)藥作為一項(xiàng)重要的治療方案已在國家衛(wèi)健委頒布的多版診療方案中被推薦使用。杭州市COVID-19 患者多以普通型為主，我院中醫(yī)專家組根據(jù)此類患者的臨床特點(diǎn)，擬定新冠2 號方，用于治療普通型COVID-19寒濕阻肺證患者，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧性分析2020 年1 月24 日—2020 年2 月20 日在杭州市西溪醫(yī)院住院且接受新冠2 號方治療的普通型COVID-19 寒濕阻肺證患者40 例，其中男17 例，女23 例，年齡19～68 歲，中位年齡37.5 歲；有明確到過武漢者19 例，與確診患者有接觸者21 例；既往史中，高血壓2 例，脂肪肝2 例，慢性乙型病毒性肝炎2 例，慢性阻塞性肺病1 例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參考國家衛(wèi)生健康委員會及國家中醫(yī)藥管理局共同發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》[1]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合COVID-19 的確診病例，并按照分類標(biāo)準(zhǔn)，選出普通型患者。中醫(yī)診斷及辨證參照文獻(xiàn)有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[1]，中醫(yī)診斷為疫病，普通型患者分為兩種證型：濕毒郁肺證（發(fā)熱，咳嗽痰少，或有黃痰，憋悶氣促，腹脹，便秘不暢。舌質(zhì)暗紅，舌體胖，苔黃膩或黃燥，脈滑數(shù)或弦滑）和寒濕阻肺證（低熱，身熱不揚(yáng)，或未熱，干咳，少痰，倦怠乏力，胸悶，脘痞，或嘔惡，便溏。舌質(zhì)淡或淡紅，苔白或白膩，脈濡），本組均屬寒濕阻肺證。

1.3 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～70 歲；（2）經(jīng)上述診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為普通型COVID-19 患者；（3）符合中醫(yī)辨證“寒濕阻肺證”；（4）住院期間持續(xù)服用新冠2 號方。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有明顯心、肝、腎等嚴(yán)重疾病及機(jī)能障礙患者；（2）臨床資料不全影響療效判斷者；（3）妊娠或哺乳期患者；（4）依從性差者。

2 方 法

2.1 治療方法 所有患者均接受常規(guī)西藥抗病毒治療，洛匹那韋/利托那韋（規(guī)格：200mg/50mg/片，批號1117334，荷蘭Abbvie）2 片，1 天2 次，口服；α-干擾素（規(guī)格：500 萬U/支，批號RE191102，北京凱因科技股份有限公司）500 萬U，1 天2 次，霧化吸入；阿比朵爾顆粒（規(guī)格：0.1g/包，批號 19022731，江蘇漣水制藥有限公司）0.2g，1 天3 次，口服；抗感染藥物，莫西沙星片（規(guī)格：0.4g/片，批號BJ47660，拜爾醫(yī)藥保健股份公司）0.4g，1 天1 次，口服；輔助支持藥物，人血白蛋白（規(guī)格：10g/瓶，批號M38E6661，上海萊士血液制品股份有限公司）10g，1 天1 次，靜脈滴注；丙種球蛋白（規(guī)格：2.5g/瓶，批號201903113B，深圳市衛(wèi)光生物制品股份有限公司）5～10g，1 天1 次，靜脈滴注。同時給予新冠2 號方口服，擬方：麻黃6g，苦杏仁9g，薏苡仁30g，甘草3g，炒蒼術(shù)、厚樸、姜半夏各9g，蠶砂（包）15g，連翹9g，滑石15g，萆薢12g，蟬蛻6g。由杭州桐君堂門診部常規(guī)水煎，濃縮至100mL，早晚各服1 次。服藥期間囑忌海鮮、油膩食物，注意保持室內(nèi)通風(fēng)，注意保暖，避免受涼。

2.2 觀察指標(biāo)（1）中醫(yī)信息采集。采用問診、望診、脈診相結(jié)合的模式。問診采用統(tǒng)一制定的問卷，針對相關(guān)的中醫(yī)證候，由患者每日逐項(xiàng)回答，可持續(xù)追溯患者自起病以來至服用新冠2 號方后證候的變化情況。我院采用手機(jī)拍攝患者舌象圖片，每一份舌象圖片由中醫(yī)組專家會診，避免個人主觀判斷的偏倚，對于難以判讀或有爭議的舌象，由病區(qū)醫(yī)師核實(shí)。因醫(yī)生進(jìn)入病區(qū)需要戴雙層手套，對脈診結(jié)果造成部分干擾，故脈診結(jié)果以供參考。最終四診合參，結(jié)合患者的檢驗(yàn)檢查結(jié)果、影像學(xué)結(jié)果，進(jìn)行辨證，判斷患者證型。（2）中醫(yī)證候量表評分。根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[2]以及SARS 報道[3]的中醫(yī)證候量表進(jìn)行設(shè)計，其總分0～42 分，癥狀越多，評分越高，具體評分細(xì)則（見表1）。分別統(tǒng)計患者在服用新冠2 號方第1、7、14 天的中醫(yī)征候量表積分變化，評估新冠2 號方對普通型COVID-19 寒濕阻肺證患者中醫(yī)證候的改善情況。（3）患者舌象、脈象治療前后變化。分別統(tǒng)計普通型COVID-19 寒濕阻肺證患者在服用新冠2 號方第1、14 天的舌象、脈象，評估新冠2 號方對患者舌象、脈象的改善情況。

2.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》治愈標(biāo)準(zhǔn)[1]，統(tǒng)計患者連續(xù)2 次呼吸道標(biāo)本新型冠狀病毒核酸陰性（采樣時間至少間隔1天）的時間。

2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 23.0 軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，采用t 檢驗(yàn)，計數(shù)資料均以例（率）描述，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 普通型COVID-19 寒濕阻肺證患者治療前后中醫(yī)證候量表積分比較 首診時最為常見的癥狀為發(fā)熱、咳嗽、咳痰及腹瀉，其中發(fā)熱以低熱為主，體溫在37.5～38℃之間，咳嗽較為劇烈，干咳為主，痰量不多。部分患者以胸悶、胸痛為首診表現(xiàn)，伴隨癥狀中，身痛、乏力、口干飲水較為常見。經(jīng)過新冠2 號方治療14 天后，癥狀明顯改善。其中上焦呼吸道證候改善明顯，第7 天時發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥狀已較前明顯改善（P<0.01），第14 天時上述癥狀基本消失；消化道癥狀改善亦明顯，特別是腹瀉癥狀，患者因服用洛匹那韋/利托那韋、阿比朵爾抗病毒治療后，大部分出現(xiàn)藥物相關(guān)不良反應(yīng)腹瀉，經(jīng)過新冠2 號方治療后，7天癥狀明顯改善（P<0.01），14 天癥狀基本消失，納差、惡心、嘔吐、腹痛等癥狀在第14 天時也有不同程度改善；伴隨癥狀改善略慢，如乏力、身痛癥狀，在第14 天時才有顯著改善（P<0.01）；胸悶、胸痛等癥狀，在第7 天時也有顯著改善（P<0.05，P<0.01）；從總分情況來看，新冠2 號方在治療普通型COVID-19 患者，第7 天各類癥狀已達(dá)到顯著緩解（P<0.01），第14天各類癥狀已基本消失。見表2。

表1 中醫(yī)證候評分量表

表2 40 例普通型COVID-19 寒濕阻肺證患者治療前后中醫(yī)證候量表積分比較（±s）

表2 40 例普通型COVID-19 寒濕阻肺證患者治療前后中醫(yī)證候量表積分比較（±s）

注：COVID-19 為新型冠狀病毒肺炎；與第1 天證候積分比較，aP＜0.05，aaP＜0.01

3.2 普通型COVID-19 寒濕阻肺證患者治療前后舌象、脈象變化 首診時，普通型COVID-19 患者舌象多表現(xiàn)為淡紅舌或紅舌，舌苔多為白膩苔，少部分呈現(xiàn)黃膩苔，舌苔有齒痕的患者占據(jù)一半以上，脈象方面多為濡脈、滑脈。新冠2 號方治療14 天后，舌苔改善最為顯著，大部分患者舌苔均由膩苔轉(zhuǎn)變?yōu)楸√Γ囿w齒痕也得到顯著改善，治療前后有顯著差異（P<0.05）。脈象在治療前后變化不顯著，可能與臨床實(shí)踐操作過程中因隔離防護(hù)要求，而產(chǎn)生判別的偏倚有關(guān)，可供參考。見表3。

表3 40 例普通型COVID-19 寒濕阻肺證患者治療前后舌象、脈象變化[例（%）]

3.3 普通型COVID-19 寒濕阻肺證患者治療后呼吸道標(biāo)本核酸轉(zhuǎn)陰時間 40 例普通型COVID-19 寒濕阻肺證患者均已治愈出院，連續(xù)2 次呼吸道標(biāo)本新型冠狀病毒核酸檢測陰性的平均時間14.03 天。

4 討論

COVID-19 屬中醫(yī)“疫病”范疇。環(huán)境氣候潮濕，寒濕侵襲，則癥見惡寒發(fā)熱之表證；寒濕阻肺則癥見胸悶、憋氣、干咳少痰等肺失宣肅的表現(xiàn)；寒濕礙脾則癥見脘痞、納差、腹瀉等運(yùn)化失司的表現(xiàn)。因此，“寒濕”是該病的重要病因，“濕阻三焦”是重要病機(jī)[4]。

新冠2 號方主要針對普通型寒濕阻肺證患者，以麻杏苡甘湯為基礎(chǔ)方進(jìn)行加減化裁，此方原意為治療風(fēng)濕所致的周身疼痛，但其病機(jī)與本次COVID-19 一致，乃風(fēng)濕并重，阻滯經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，衛(wèi)陽不充，失于防御，故受邪。“肺為水之上源”，化濕多在于調(diào)理肺氣以祛濕，肺主通調(diào)水道，氣化則濕化，故選擇麻杏苡甘湯，化濕兼解表；“脾為水之中州”，燥濕多在于恢復(fù)脾陽運(yùn)化之功，因此選用燥濕之品多兼顧健脾和中，故加用蒼術(shù)、厚樸、姜半夏、蠶砂；“腎為水之下源”，利濕多通利小便恢復(fù)腎氣之氣化功能，因此多選用淡滲之品，故加用滑石、萆薢。在此基礎(chǔ)上，加用連翹、蟬蛻清熱利咽開音，顯著改善患者咳嗽、咽痛、低熱等癥狀。全方體現(xiàn)了吳鞠通在《溫病條辨》中治療濕熱病“宣上、暢中、滲下”之意。

從普通型COVID-19 寒濕阻肺證患者的中醫(yī)證候積分結(jié)果來看，最為常見的癥狀為發(fā)熱、咳嗽，其中發(fā)熱以低熱為主，基本在37.5～38℃之間，咳嗽往往較劇烈，連聲頻作，甚至影響日常生活；咳痰情況而言，大部分表現(xiàn)為干咳或少有咳痰，痰量少，痰色清稀，痰質(zhì)偏黏稠，不易咳出。不少患者合并乏力、頭身困重、肌肉酸痛等表現(xiàn)。此類癥狀往往體現(xiàn)以肺衛(wèi)表證為主，濕毒困表郁肺，肺氣失宣的病機(jī)。新冠2號方具有燥濕祛邪解表，兼顧養(yǎng)陰，經(jīng)治療后上述癥狀在第7 天已較前明顯改善，第14 天時基本消失。

其次較為常見的癥狀為胸悶、腹瀉、納差、惡心，部分患者以胸悶、胸痛為首診癥狀。而腹瀉在此類患者中尤為常見，在服用洛匹那韋/利托那韋（200mg/50mg）、阿比朵爾[5]后，腹瀉癥狀進(jìn)一步加重，許多患者伴有不同程度納差、惡心，此多系上述藥物的不良反應(yīng)。毒之邪化熱犯肺，肺與大腸相表里，故上焦肺病導(dǎo)致中焦胃腸功能紊亂。新冠2 號方具有溫化寒濕，宣肺通腑之效，蒼術(shù)、厚樸、姜半夏、蠶砂顧護(hù)脾胃，有助于脾多運(yùn)化，通過利小便以實(shí)大便，經(jīng)治療后，腹瀉癥狀在第7 天時已經(jīng)顯著改善，余癥狀在第14 天已較前明顯改善或消失。

再者需要關(guān)注的癥狀就是口干多飲，熱邪傷陰是溫病演變的總體趨勢，因?yàn)闇夭〉闹委煔v來強(qiáng)調(diào)“留得一份津液，保得一份生機(jī)”。針對該病，不論衛(wèi)氣營血任何時期，均應(yīng)審視是否存在陰液虧虛的表現(xiàn)[6]。而養(yǎng)陰并非一味滋補(bǔ)，宣衛(wèi)透熱、苦寒瀉熱均可祛熱除陰。新冠2 號方通過泄熱固陰，祛濕保陰，切合病機(jī)，顧護(hù)津液，患者治療7 天后癥狀顯著改善，14 天口干多飲癥狀基本消失。

“溫病查舌”是瘟疫病的重要診查方法之一，淡紅舌，白膩或黃膩苔伴有齒痕，濡脈，滑脈是普通型COVID-19 寒濕阻肺證患者的重要舌脈特征，說明濕邪是COVID-19 的重要致病因素。經(jīng)過新冠2 號方治療14 天后，舌象變化明顯，舌色轉(zhuǎn)淡，苔變薄變淺，體現(xiàn)新冠2 號方以驅(qū)邪為第一要義，側(cè)重祛濕辟穢，麻杏苡甘湯化濕、蒼術(shù)等辛燥品燥濕及滑石、萆薢等利濕，最終達(dá)到治療目的。

綜上所述，普通型COVID-19 寒濕阻肺證患者中醫(yī)證候的臨床特點(diǎn)為：（1）多伴發(fā)熱：多為身熱不揚(yáng)，不伴惡寒，無壯熱或煩熱；（2）干咳、少痰、咽喉不利；（3）乏力、倦怠感突出；（4）多伴有明顯的消化道癥狀，納差，甚至出現(xiàn)腹瀉、惡心等癥狀；（5）口干、口苦、不欲飲；（6）舌質(zhì)多以淡紅舌、紅舌為主，舌苔以膩苔、白苔為主；（7）脈相多為濡脈、滑脈。總體病機(jī)為寒濕阻肺，濕阻三焦，新冠2 號方具有宣上、暢中、滲下之功，能顯著改善患者癥狀，縮短病程，提高臨床治愈率，值得臨床推廣應(yīng)用。