肖 月 忽曉鵬

（河南省南陽市骨科醫(yī)院，河南南陽473000）

下肢骨折一般需要接受手術(shù)治療，但手術(shù)治療的難度相對(duì)較大，且時(shí)間長，尤其是高齡患者，對(duì)其呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)等易產(chǎn)生影響，所以對(duì)麻醉效果及其安全性的要求也更高。臨床常用全身麻醉方法，其療效雖然較好，但其可產(chǎn)生明顯的應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)帶來的影響也比較大[1]。外周神經(jīng)阻滯對(duì)呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)等影響比較輕，且阻滯禁忌癥和并發(fā)癥也相對(duì)較少，在臨床被廣泛應(yīng)用[2]。而神經(jīng)阻滯麻醉的關(guān)鍵是保證局麻藥物在神經(jīng)區(qū)域得以充分?jǐn)U散，超聲引導(dǎo)則是當(dāng)前最常應(yīng)用的阻滯定位方法，但現(xiàn)階段國內(nèi)對(duì)于超聲引導(dǎo)下坐骨神經(jīng)阻滯應(yīng)用在高齡下肢骨折手術(shù)中的研究比較少，為了明確其應(yīng)用價(jià)值，本文重點(diǎn)探討超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯應(yīng)用于高齡患者下肢骨折手術(shù)中的作用，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2017年2月至2019年2月間接受下肢骨折手術(shù)的108例高齡患者為對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)過X線、CT等檢查確診是下肢骨折者；②有周圍神經(jīng)阻滯指征；③近半年無糖皮質(zhì)激素使用史；④知情并同意參與，按時(shí)復(fù)診[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神障礙或者意識(shí)障礙者；②嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)及循環(huán)系統(tǒng)疾病者；③對(duì)本組麻醉藥物過敏者[4]。通過隨機(jī)分配方式將其分成對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組各54例，對(duì)照組男性29例，女性25例；年齡61～83（69.34±4.51）歲；ASA 分級(jí)中，Ⅰ～Ⅱ級(jí) 15例，Ⅲ～Ⅳ級(jí)39例；基礎(chǔ)疾病中，高血壓20例，糖尿病5例，冠心病25例，其他4例；骨折部位：股骨頸骨折37例，股骨粗隆間骨折8例，脛腓骨骨折9例。實(shí)驗(yàn)組男性 31 例，女性 23 例；年齡 62～86（68.75±4.85）歲；ASA分級(jí)中，Ⅰ～Ⅱ級(jí)18例，Ⅲ～Ⅳ級(jí)36例；基礎(chǔ)疾病中，高血壓22例，糖尿病4例，冠心病23例，其他5例；骨折部位：股骨頸骨折35例，股骨粗隆間骨折11例，脛腓骨骨折8例。兩組基線資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法：所有高齡患者進(jìn)入手術(shù)室后均常規(guī)開通其靜脈通道和對(duì)生命體征進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測，給予乳酸鈉林格注射液 6～8mL/kg、咪達(dá)唑侖 1～2mg、芬太尼1μg/kg。對(duì)照組接受常規(guī)的坐骨神經(jīng)阻滯麻醉，選擇髂后上棘和坐骨結(jié)節(jié)之間的連線，在髂后上棘6cm處進(jìn)行穿刺，等患者有腓腸肌收縮表現(xiàn)，足跖區(qū)或者背屈處注入0.5%羅哌卡因25mL完成阻滯。實(shí)驗(yàn)組在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行坐骨神經(jīng)阻滯麻醉，首先墊高患者的患肢，彩色超聲儀器用于掃描坐骨結(jié)節(jié)的中點(diǎn)和股骨的大轉(zhuǎn)子，坐骨神經(jīng)位于半腱肌和股二頭肌的外側(cè)顯示三角形或橢圓形高回聲，并且執(zhí)行超聲引導(dǎo)的平行針刺入方法，直到放置到坐骨神經(jīng)旁。接著將0.5%羅哌卡因25mL完成阻滯。

1.3 觀察指標(biāo)：觀察兩組麻醉效果，優(yōu)：患者無明顯的疼痛感，肌肉松弛度好；良：患者有輕微疼痛感，肌肉松弛尚可；差：患者有明顯疼痛或劇烈疼痛，肌肉松弛度差。觀察不同時(shí)間點(diǎn)的心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、血氧飽和度（SpO2）變化情況，包括麻醉前（T1）、誘導(dǎo)麻醉后（T2）、插喉罩時(shí)（T3）、插喉罩后 30min（T4）、插喉罩后 60min（T5）。采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）對(duì)兩組疼痛情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，分值0～10分，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛感越強(qiáng)烈。觀察兩組不良反應(yīng)情況，包括惡心嘔吐、尿潴留及阻滯不完全等發(fā)生的概率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：運(yùn)用SPSS19.0軟件統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比兩組患者的麻醉效果：實(shí)驗(yàn)組的麻醉效果優(yōu)良率為96.30%，對(duì)照組為77.78%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表 1。

表1對(duì)比兩組患者的麻醉效果 [n（%）]

2.2 對(duì)比兩組感覺神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的起效與維持時(shí)間：實(shí)驗(yàn)組感覺神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效的時(shí)間比對(duì)照組短，而維持時(shí)間則比對(duì)照組長，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表 2。

表2 對(duì)比兩組感覺神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的起效與維持時(shí)間 （x±s，min）

2.3 對(duì)比兩組不同時(shí)間點(diǎn)的HR、MAP、SpO2變化情況：T2時(shí)，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的HR、MAP水平均比T1時(shí)降低（P＜0.05）；T1、T2時(shí)兩組 HR、MAP 水平相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；T3～T5 時(shí)，實(shí)驗(yàn)組HR、MAP和T1相比沒有明顯變化，對(duì)照組均比T1時(shí)水平更高，且明顯高于實(shí)驗(yàn)組（P＜0.05）；兩組各時(shí)點(diǎn)SpO2水平對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表3。

表3 對(duì)比兩組不同時(shí)間點(diǎn)的HR、MAP、SpO2變化情況 （x±s）

2.4 對(duì)比兩組術(shù)后VAS評(píng)分及不良反應(yīng)情況：實(shí)驗(yàn)組術(shù)后VAS評(píng)分為（1.33±0.21）分，對(duì)照組為（2.82±0.38）分，兩組比較差異明顯（P＜0.05）。實(shí)驗(yàn)組不良反應(yīng)率為3.70%，對(duì)照組為20.37%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表4。

表4對(duì)比兩組術(shù)后不良反應(yīng)情況 [n（%）]

3 討論

下肢骨折手術(shù)由于對(duì)麻醉平面提出要求不高，所以很容易忽略麻醉對(duì)患者呼吸功能及循環(huán)功能帶來的影響，特別是高齡患者心血管代償能力差，容易發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)明顯波動(dòng)，加大手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[5]。所以選擇合理的手術(shù)麻醉方法對(duì)于提高手術(shù)效果具有重要意義。全身麻醉作為傳統(tǒng)骨科臨床手術(shù)中常用麻醉手段，便于通氣和麻醉管理，但在插管和拔管時(shí)容易出現(xiàn)血壓升高、心率加快及心肌耗氧量增加等情況，加重患者的心血管負(fù)擔(dān)[6]。神經(jīng)阻滯麻醉的效果由神經(jīng)定位決定，在目標(biāo)神經(jīng)的周圍準(zhǔn)確放置神經(jīng)導(dǎo)管，不但可以把血管、神經(jīng)及周圍結(jié)構(gòu)損傷降到最低，還能使麻醉效果得到最大發(fā)揮。

傳統(tǒng)的神經(jīng)阻滯一般以解剖標(biāo)志和異感定位盲探法為主，操作的難度較大，且無法很好辨認(rèn)局麻藥擴(kuò)散的范圍，難以保證阻滯效果，對(duì)神經(jīng)和周圍血管帶來明顯損傷。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展應(yīng)用，在麻醉中引導(dǎo)可大大提高阻滯安全性和置管的成功率。坐骨神經(jīng)位置比較淺，在超聲引導(dǎo)下可以清晰顯示出目標(biāo)神經(jīng)結(jié)構(gòu)、局麻藥物的擴(kuò)散及穿刺針的走位情況，從而提高阻滯的效果，減少損傷，在下肢神經(jīng)阻滯中應(yīng)用作用顯著。本研究對(duì)照組采取常規(guī)的坐骨神經(jīng)阻滯麻醉方法，實(shí)驗(yàn)組在超聲引導(dǎo)下行坐骨神經(jīng)阻滯麻醉方法，結(jié)果可見實(shí)驗(yàn)組的麻醉效果優(yōu)良率高于對(duì)照組；實(shí)驗(yàn)組感覺神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效的時(shí)間比對(duì)照組短，而維持時(shí)間則比對(duì)照組長；實(shí)驗(yàn)組HR、MAP水平比對(duì)照組更穩(wěn)定；實(shí)驗(yàn)組術(shù)后VAS評(píng)分、不良反應(yīng)率均比對(duì)照組低。由此可知，對(duì)高齡患者在下肢骨折手術(shù)當(dāng)中經(jīng)超聲引導(dǎo)下行坐骨神經(jīng)阻滯可取得較為理想的麻醉效果，值得推廣。