劉 琪 張俊杰（通訊作者）

（鄭州人民醫(yī)院普外三科，河南鄭州450000）

膽管結(jié)石是我國較常見疾病，具有較高的發(fā)病率，肝內(nèi)膽管結(jié)石屬于膽管結(jié)石之一[1]。結(jié)石的形成主要是因膽汁長(zhǎng)期淤積于此或膽固醇等脂類物質(zhì)代謝失衡所致[2]。肝內(nèi)膽管結(jié)石發(fā)生后，患者右腹部疼痛難忍，可累及肝膽等臟器導(dǎo)致膽管炎、胰腺炎及肝膿腫甚至誘導(dǎo)肝硬化的發(fā)生[3]。目前針對(duì)本病治療手術(shù)室首選，鈥激光碎石取石術(shù)在多年臨床應(yīng)用中被證實(shí)效果較好[4]。而隨著腹腔鏡技術(shù)的日益成熟，該手術(shù)方式也面臨膽道鏡開腹手術(shù)與腹腔鏡+膽道鏡手術(shù)兩種方式的選擇[5]。本研究為探究上述兩種方式進(jìn)行鈥激光碎石取石術(shù)臨床效果與安全性，特將本院收治的105例患有肝內(nèi)膽管結(jié)石者進(jìn)行分組研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：采用隨機(jī)且自愿以及治療方案的不同將本院2017年5月至2019年5月收治入院的105例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者分組。對(duì)照組（n=50例）男 26例，女 24例；年齡 26～75歲，平均(52.85±10.42）歲；結(jié)石直徑 0.74～1.45cm，平均（1.02±0.25）cm；結(jié)石數(shù)量：?jiǎn)伟l(fā)27例，多發(fā)23例。研究組（n=55例）男27例，女28例；年齡28～76歲，平均(53.15±10.27） 歲；結(jié)石直徑 0.72～1.47cm，平均（1.01±0.23）cm ；結(jié)石數(shù)量：?jiǎn)伟l(fā)31例，多發(fā)24例。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05）。

1.2 方法：患者均采取頭高腳底的仰臥位，氣管插管全身麻醉處理，消毒鋪巾后開始行手術(shù)治療。對(duì)照組患者在右側(cè)肋緣下腹直肌作出一約12cm的縱向切口，層層分離后顯露膽囊，將其切除后，找到膽總管切開予鈥激光碎石，并將碎石取出，生理鹽水沖洗膽道及腹腔后逐層縫合。研究組則在手術(shù)開始時(shí)建立二氧化碳?xì)飧?，以四孔法施展術(shù)式，腹腔鏡由套管伸入腹腔中，在腹腔鏡下切除膽囊，鈥激光將肝內(nèi)膽管內(nèi)結(jié)石擊碎、取出并反復(fù)沖洗，術(shù)畢后逐層縫合。

1.3 觀察指標(biāo)：①將兩組患者的手術(shù)總時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血量、術(shù)后首次排氣時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間記錄并比較；②術(shù)后約14d后囑患者再次進(jìn)行T管造影，觀察結(jié)石清除情況并比較以評(píng)估手術(shù)效果；③統(tǒng)計(jì)兩組患者手術(shù)治療后并發(fā)癥的發(fā)生率以評(píng)價(jià)術(shù)式的安全性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：運(yùn)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，行 t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo) （x±s）

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：研究組術(shù)中出血量較對(duì)照組顯著少（P＜0.05），其手術(shù)總時(shí)長(zhǎng)、首次排氣時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均顯著短于較對(duì)照組（P＜0.05），詳見表1。

2.2 結(jié)石清除率：研究組結(jié)石僅有1例結(jié)石未被完全清除，結(jié)石清除率為98.18%；對(duì)照組結(jié)石被完全清除42例，結(jié)石清除率為84.00%。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥比較：術(shù)后兩組單個(gè)并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但研究組總并發(fā)癥發(fā)生率（5.45%）較對(duì)照組 (20.00%）顯著要低（P＜0.05），詳見表 2。

表2 比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 [n(%）]

3 討論

肝內(nèi)膽管結(jié)石因膽管解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，在手術(shù)治療的過程中存在較高難度與風(fēng)險(xiǎn)，有資料顯示采取手術(shù)治療后仍有部分患者的結(jié)石未完全清除，導(dǎo)致本病復(fù)發(fā)率較高。開腹手術(shù)再配合膽道鏡更便于施術(shù)者操作，其對(duì)結(jié)石的清除效率極高，但同時(shí)因?yàn)槭中g(shù)野的擴(kuò)大也相應(yīng)增加了術(shù)后疼痛、感染的風(fēng)險(xiǎn)，亦不利于患者術(shù)后恢復(fù)。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)時(shí)，占據(jù)創(chuàng)傷小的優(yōu)勢(shì)，可將患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率降低。此外在使用腹腔鏡時(shí)，可將腹腔內(nèi)膽囊、膽管等部位在顯示屏上高清成像，更利于施術(shù)者進(jìn)行微小部位的操作。本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)中出血量較對(duì)照組顯著少，其手術(shù)總時(shí)長(zhǎng)、首次排氣時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組；研究組結(jié)石清除率顯著高于對(duì)照組。上述結(jié)果均表明腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡鈥激光碎石取石術(shù)相比于傳統(tǒng)手術(shù)具有更優(yōu)的臨床效果，縮短手術(shù)時(shí)間、降低出血量和極高的結(jié)石清除率使患者術(shù)后恢復(fù)更快。此外，研究還顯示術(shù)后兩組單個(gè)并發(fā)癥比較差異并不大，但研究組總并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組顯著要低。證實(shí)腹腔鏡與膽道鏡結(jié)合碎石安全性更高，保障患者良好預(yù)后。

綜上所述，腹腔鏡與膽道鏡結(jié)合實(shí)施鈥激光碎石取石術(shù)可使患者快速恢復(fù)、結(jié)石清除率更高且安全可靠，臨床價(jià)值極高。