邱龍興 李彩基 鐘汝核 陳景偉 袁云娣 梁 清 李 華 李 柱

（廣東省茂名市人民醫(yī)院，廣東茂名525000）

主動(dòng)脈夾層屬于臨床多發(fā)主動(dòng)脈疾病，具有發(fā)病急、進(jìn)展快、病死率高等特點(diǎn)[1]。而復(fù)雜Stanford B型主動(dòng)脈夾層解剖結(jié)構(gòu)較為特殊，治療難度更大[2]。目前對(duì)復(fù)雜Stanford B型主動(dòng)脈夾層治療中應(yīng)用“煙囪”技術(shù)，發(fā)現(xiàn)雖能緩解癥狀，但也存在一定不足之處，如支架內(nèi)漏等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高[3]。而傳統(tǒng)外科手術(shù)創(chuàng)傷大，操作復(fù)雜，術(shù)后并發(fā)癥多，影響預(yù)后。因此，就復(fù)雜Stanford B型主動(dòng)脈夾層患者來(lái)說(shuō)，臨床需探尋新型有效的手術(shù)治療手段，在改善臨床療效的同時(shí)，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。近年來(lái)，臨床開始越來(lái)越多地關(guān)注該病治療中“雜交技術(shù)”的應(yīng)用，該技術(shù)主要是弓上血管移位技術(shù)，能促使弓上錨定區(qū)增加，使得主動(dòng)脈夾層介入適用范圍擴(kuò)大，以降低內(nèi)漏等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[4]。本研究對(duì)本院收治的11例復(fù)雜Stanford B型主動(dòng)脈夾層患者治療中應(yīng)用“雜交技術(shù)”，獲得理想療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)后，隨機(jī)抽取2017年10月至2019年12月本院11例復(fù)雜Stanford B型主動(dòng)脈夾層患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合 2014年歐洲心臟病學(xué)會(huì)主動(dòng)脈疾病診治指南[5]中診斷標(biāo)準(zhǔn)；②夾層累及范圍包括遠(yuǎn)端主動(dòng)脈弓部、左鎖骨下動(dòng)脈及遠(yuǎn)端降主動(dòng)脈；③術(shù)前意識(shí)清楚，認(rèn)知功能正常；④對(duì)雜交手術(shù)知情，并自愿行手術(shù)治療；⑤知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝腎異常；②合并嚴(yán)重精神疾?。虎鄞嬖陔s交手術(shù)禁忌癥；④不愿參與本研究。本組患者中，年齡30～75歲，平均（51.54±4.02）歲；病程 2h 至 5d，平均（2.71±0.68）d，性別及并發(fā)癥詳見表 1。

表1 本組患者性別、并發(fā)癥分析 [n（%）]

1.2 方法：本組11例患者術(shù)前均加強(qiáng)主動(dòng)脈及其分支血管CTA檢查，準(zhǔn)確判斷夾層累及范圍，必要時(shí)加強(qiáng)顱內(nèi)血管CTA檢測(cè)，對(duì)腦部血管供血情況進(jìn)行觀察，評(píng)估手術(shù)可行性。手術(shù)步驟：先行主動(dòng)脈弓分支血管旁路術(shù)，按照術(shù)前CTA檢查結(jié)果，做開胸或頸部血管旁路。其中，Z0（0區(qū)）經(jīng)開胸血管旁路。頭臂干做縱向切口并將其切開，取人工血管1分叉，進(jìn)行吻合、排氣開放。Z1（1區(qū)）、Z2（2區(qū)）選擇頸部血管旁路：人工血管重建，左鎖骨下動(dòng)脈和（或）左頸總動(dòng)脈。胸骨上窩弧形切口，充分顯露皮下組織及動(dòng)脈，必要時(shí)右鎖骨下切口顯露右鎖骨下動(dòng)脈。人工血管與左鎖骨下動(dòng)脈端端口吻合，隨后與右頸總動(dòng)脈或左頸總動(dòng)脈端側(cè)或右鎖骨下動(dòng)脈吻合。左頸總動(dòng)脈處理方法相同。主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)：準(zhǔn)確穿刺右橈動(dòng)脈，左側(cè)股動(dòng)脈、右側(cè)股動(dòng)脈置管造影、精準(zhǔn)定位。觀察夾層破口部位、累及程度、供血、真腔與假腔等。準(zhǔn)確測(cè)定近心端錨定區(qū)主動(dòng)脈內(nèi)徑，并包括右側(cè)膈肌水平主動(dòng)脈內(nèi)徑測(cè)定，置入相應(yīng)規(guī)格胸主動(dòng)脈覆膜支架，以及限制性支架。

1.3 觀察指標(biāo)：觀察本組患者手術(shù)情況、術(shù)后監(jiān)護(hù)室觀察時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及圍術(shù)期并發(fā)癥；觀察術(shù)后12個(gè)月恢復(fù)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：運(yùn)用SPSS20.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者手術(shù)均順利完成，支架無(wú)內(nèi)漏和移位。無(wú)一例中轉(zhuǎn)傳統(tǒng)外科手術(shù)。術(shù)后監(jiān)護(hù)室觀察時(shí)間為 1～3d，平均（2.26±0.54）d；術(shù)后住院時(shí)間 8～22d，平均（16.24±2.85）d；術(shù)后復(fù)查：主動(dòng)脈 CTA 支架段主動(dòng)脈重塑較好，人工血管移植恢復(fù)通暢，遠(yuǎn)端夾層假腔正常。本組患者中，11例病例全部順利出院，所有患者術(shù)中均未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，術(shù)后住院期間，1例因人工血管吻合口出血，再次行吻合手術(shù)，術(shù)后癥狀消失；3例出現(xiàn)發(fā)熱現(xiàn)象，檢查證實(shí)為腔內(nèi)隔絕術(shù)后綜合征，經(jīng)對(duì)癥處理后癥狀消失。術(shù)后隨訪3～12個(gè)月，均恢復(fù)良好。

3 討論

Stanford B型主動(dòng)脈夾層在臨床上較為常見，發(fā)病急且兇險(xiǎn)，診療難度較大，而診治不當(dāng)，可能引發(fā)嚴(yán)重后果。目前認(rèn)為，Stanford B型主動(dòng)脈夾層治療目的是預(yù)防主動(dòng)脈破裂，防止夾層動(dòng)脈瘤形成，解除分支血管缺血現(xiàn)象[5]。既往，臨床傳統(tǒng)外科術(shù)式存在創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥多等不足之處，且部分患者為老年人，對(duì)手術(shù)耐受性較差，導(dǎo)致臨床應(yīng)用受限。臨床推薦Stanford B型主動(dòng)脈夾層內(nèi)膜破口距鎖骨下動(dòng)脈1.5cm患者治療中應(yīng)用主動(dòng)脈夾層血管腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，但部分復(fù)雜Stanford B型主動(dòng)脈夾層患者解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，極易增加支架內(nèi)漏等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，臨床采取積極措施，探尋新型有效手術(shù)治療方案，確保錨定區(qū)充足、臟器血供正常，安全性高、療效確切。

近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)快速發(fā)展，心臟外科“雜交技術(shù)”在臨床上得到廣泛應(yīng)用，為主動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈瘤等疾病治療提供新的途徑[6]。主動(dòng)脈弓分支血管旁路術(shù)聯(lián)合主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)雜交手術(shù)能促使主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)的錨定區(qū)進(jìn)一步擴(kuò)大，便于將支架更好置入較高位置，以保障療效。而且，主動(dòng)脈弓分支血管旁路術(shù)聯(lián)合主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)雜交手術(shù)可簡(jiǎn)化手術(shù)方式，同期進(jìn)行手術(shù)，縮短手術(shù)時(shí)間，避免二次手術(shù)給患者造成的創(chuàng)傷，且具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。因此，對(duì)部分缺乏雜交手術(shù)室、較難實(shí)現(xiàn)一站式手術(shù)的基層醫(yī)院來(lái)說(shuō)，可采取同期雜交手術(shù)。本研究在11例復(fù)雜Stanford B型主動(dòng)脈夾層患者治療中應(yīng)用同期雜交手術(shù)，圍手術(shù)期無(wú)一例出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，近期效果良好，分析是因?yàn)橹鲃?dòng)脈弓分支血管旁路術(shù)聯(lián)合主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)雜交手術(shù)治療，可減少相關(guān)性腦部缺血并發(fā)癥，避免近端錨定分支血管覆蓋覆膜支架，且近端錨定區(qū)擴(kuò)大，還能降低錨定區(qū)過短所致支架移位并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)性，避免支架塌陷入瘤腔、內(nèi)漏等現(xiàn)象發(fā)生。

綜上所述，復(fù)雜Stanford B型主動(dòng)脈夾層治療中“雜交技術(shù)”可靠且有效，具有較高應(yīng)用價(jià)值，需引起高度關(guān)注。同時(shí)臨床醫(yī)師嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，精確制定手術(shù)治療方案，熟練的操作技術(shù)，以此提高手術(shù)治療效果。