陳勵(lì)競(jìng)

偏頭痛是神經(jīng)內(nèi)科的常見病癥，其多發(fā)生于偏側(cè)頭部，且癥狀具有反復(fù)性，在發(fā)生劇烈疼痛的同時(shí)常伴有惡心、嘔吐以及畏聲、畏光等自主神經(jīng)功能失調(diào)，給病人的日常生活和工作帶來巨大困擾，且偏頭痛在我國(guó)的患病率高達(dá)9.3%，女性患病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于男性，對(duì)偏頭痛的臨床研究和關(guān)注度也在不斷增加[1]。從當(dāng)前研究現(xiàn)狀來看，國(guó)內(nèi)針對(duì)偏頭痛的診治工作仍有很多不足之處，主要體現(xiàn)在對(duì)偏頭痛新發(fā)病人的重視程度低，早期診斷和治療仍然難度較大，以及針對(duì)偏頭痛的常規(guī)治療中存在用藥欠規(guī)范問題，如對(duì)鎮(zhèn)痛藥物的過度依賴和超量應(yīng)用等。偏頭痛屬于中醫(yī)學(xué)“頭風(fēng)”“腦風(fēng)”等范疇。中醫(yī)治療偏頭痛的療效和安全性已得到廣泛認(rèn)可，穴位注射等中醫(yī)外治法的應(yīng)用也被證實(shí)能夠顯著改善病人疼痛癥狀。應(yīng)用中醫(yī)藥治療能夠彌補(bǔ)西醫(yī)治療在預(yù)防性治療方面的不足，一定程度改善鎮(zhèn)痛藥濫用現(xiàn)狀。本研究觀察在西藥常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用穴位注射結(jié)合中醫(yī)辨證治療的臨床療效及對(duì)病人血清超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年8月—2018年8月在我院門診治療的偏頭痛病人160例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組。治療組80例，男37例，女43例；年齡29～51(35.27±4.51)歲；病程9個(gè)月至5年，平均(3.12±0.83)年；頭痛程度：輕度25例，中度38例，重度17例。對(duì)照組80例，男36例，女44例；年齡27～49(37.49±5.67)歲；病程8個(gè)月至6年，平均(3.49±1.01)年；頭痛程度：輕度23例，中度42例，重度15例。兩組病人性別、年齡、病程、頭痛程度等基本資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合2013年《國(guó)際頭痛疾病分類》[2]第3版中的偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]中不同證候診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～70歲；距離首次發(fā)病在3個(gè)月以上；近2周未接受相關(guān)治療；病人自愿參與且簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 特殊體質(zhì)人群；哺乳期及妊娠期婦女；精神障礙無法配合者；除偏頭痛外合并其他原發(fā)病者；近期參與過其他類似試驗(yàn)或用藥治療者。

1.3 治療方法 對(duì)照組病人偏頭痛發(fā)作時(shí)，口服麥角胺咖啡因片2片，如果無效，隔0.5～1 h后再服用1片或2片，每日的總藥量不超過6片，緩解期口服氟桂利嗪(西比靈)膠囊10 mg，每晚1次。

治療組在對(duì)照組用藥基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用風(fēng)池穴穴位注射，具體操作：將雙側(cè)風(fēng)池穴進(jìn)行常規(guī)消毒，采用5 mL注射器抽取紅花注射液2 mL，向一側(cè)風(fēng)池穴斜刺0.8～1.2寸，上下提插，病人感到酸、麻、脹向耳內(nèi)放射時(shí)，進(jìn)行回抽無回血，緩慢注入1 mL藥液，注射完畢后，用棉球輕壓局部片刻，同樣方法將剩余1 mL紅花注射液向另一側(cè)風(fēng)池穴注射。隔日進(jìn)行治療1次。同時(shí)根據(jù)病人中醫(yī)證型予以不同中藥湯劑隨證加減治療：肝陽上亢型予以天麻鉤藤湯(天麻10 g，鉤藤12 g，石決明18 g，杜仲9 g，黃芩9 g，川牛膝12 g，山梔9 g，桑寄生9 g，益母草9 g，朱茯神9 g，夜交藤9 g)加減；痰濁內(nèi)阻型予以半夏白術(shù)天麻湯(半夏10 g，白術(shù)9 g，天麻10 g，茯苓10 g，橘紅9 g，甘草5 g，生姜1片，大棗2枚)加減；瘀血阻絡(luò)型予以通竅活血湯(赤芍10 g，川芎10 g，桃仁9 g，紅花9 g，老蔥3根，生姜9 g，紅棗7枚，白芷20 g，黃酒1盅)加減；氣血兩虛型予以八珍湯(人參15 g，白茯苓12 g，白術(shù)15 g，當(dāng)歸12 g，熟地黃10 g，白芍10 g，川芎10 g，炙甘草6 g)加減；肝腎虧虛型予以鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯(懷牛膝30 g，生赭石30 g，生杭芍15 g，生龍骨15 g，生龜板15 g，生牡蠣15 g，天冬15 g，玄參15 g，茵陳6 g，生麥芽6 g，川楝子6 g，甘草6 g)加減。中藥湯劑均為每日1劑，水煎服，分早晚兩次溫服。兩組病人均以15 d為1個(gè)療程，2個(gè)療程后評(píng)定療效。

1.4 觀察指標(biāo) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》，觀察頭痛發(fā)作次數(shù)、程度、持續(xù)時(shí)間，同時(shí)觀察伴隨癥狀及治療前后血清hs-CRP水平。

1.5 中醫(yī)癥狀積分標(biāo)準(zhǔn) ①頭痛發(fā)作次數(shù)以月計(jì)算，每月發(fā)作≥5次為6分，3～4次為4分，≤2次為2分；②頭痛程度發(fā)作時(shí)須臥床為6分，發(fā)作時(shí)影響工作為4分，發(fā)作時(shí)不影響工作為2分；③頭痛持續(xù)時(shí)間持續(xù)2 d以上為6分，持續(xù)12 h至2 d為4分，<12 h為2分；④伴有惡心、嘔吐、畏光、畏聲等3項(xiàng)或以上為3分，2項(xiàng)為2分，1項(xiàng)為1分。

1.6 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.6.1 頭痛療效 根據(jù)治療前后的癥狀計(jì)分改變?cè)u(píng)定療效。臨床治愈：療程結(jié)束無發(fā)作性偏頭痛癥狀，停藥1個(gè)月后不發(fā)??；顯效：治療后積分減少>50%；有效：治療后積分減少20%～50%；無效：治療后積分減少<20%。

1.6.2 中醫(yī)證候療效 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》對(duì)病人中醫(yī)證候改善情況進(jìn)行評(píng)定，參考尼莫地平方法進(jìn)行療效評(píng)估計(jì)算，計(jì)算公式為(治療前積分-治療后積分)÷治療前積分×100%。臨床治愈：證候積分減少95%以上，且臨床癥狀、體征基本消失；顯效：證候積分減少70%～95%，且臨床癥狀、體征較前顯著改善；有效：證候積分減少30%～69%，且臨床癥狀、體征較前好轉(zhuǎn)；無效：證候積分減少不足30%，臨床癥狀、體征改善甚微。

2 結(jié) 果

2.1 兩組病人頭痛療效比較 觀察組總有效率為92.50%，對(duì)照組總有效率為83.75%。觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組病人頭痛療效比較 單位：例(%)

注： 兩組總有效率比較，P<0.05。

2.2 兩組中醫(yī)證候療效比較 觀察組總有效率為88.75%，對(duì)照組總有效率為85.00%，觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.039)。詳見表2。

表2 兩組中醫(yī)證候療效比較 單位：例(%)

注： 兩組總有效率比較，P<0.05。

2.3 兩組治療前后血清hs-CRP水平比較 兩組治療后血清hs-CRP水平較治療前明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，治療后兩組血清hs-CRP水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表3。

表3 兩組血清hs-CRP水平比較(±s) 單位：mg/L

與同組治療前相比，①P<0.01。

3 討 論

根據(jù)偏頭痛癥狀表現(xiàn)可以歸為中醫(yī)學(xué)“頭風(fēng)”范疇。古代醫(yī)家認(rèn)為頭乃諸陽、臟腑氣血聚集之所，外感六淫和內(nèi)傷諸疾皆能使氣血上逆，經(jīng)脈瘀阻而致清竅失養(yǎng)導(dǎo)致頭痛，可見外感、內(nèi)傷均可致病。對(duì)偏頭痛的認(rèn)識(shí)也經(jīng)歷了漫長(zhǎng)的歷史過程，古今不同醫(yī)家從不同的病因病機(jī)特點(diǎn)入手，形成了不同的致病理論并制定了不同的治療原則用于指導(dǎo)臨床治療。張仲景在《傷寒論》太陽病、陽明病、少陽病、厥陰病中系統(tǒng)地論述了外感頭痛病的辨證論治；金元時(shí)期，朱丹溪、李東垣等醫(yī)家較為全面地論述了頭痛的病因病機(jī)及治療用藥，使偏頭痛受到了更多醫(yī)家的重視，在頭痛的相關(guān)篇章中已經(jīng)以“頭風(fēng)”“偏頭痛”等病名單獨(dú)提出。清代醫(yī)家張錫純結(jié)合西醫(yī)學(xué)新觀念，認(rèn)為偏頭痛是“腦充血頭痛”，并提出“臟腑之氣，有升無降，而自心注腦血為上升之氣所迫，遂致充塞于腦中血管而作疼作暈也”的發(fā)病機(jī)制。到了近現(xiàn)代，隨著引入腦電圖、腦血流圖、血液流變學(xué)等現(xiàn)代診療手段，中醫(yī)診療也逐漸趨于完善和規(guī)范化，形成了具有臨床指導(dǎo)意義的診療方案。本研究參考國(guó)家中醫(yī)藥管理局修訂的《頭痛(偏頭痛)中醫(yī)診療方案(2017年版)》中對(duì)偏頭痛的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和證候分型，將偏頭痛分為肝陽上亢、痰濁內(nèi)阻、瘀血阻絡(luò)、氣血兩虛、肝腎虧虛5個(gè)證型。并根據(jù)病人癥狀表現(xiàn)分型，確立了不同的治療原則。選用不同方藥加減論治：肝陽上亢型予天麻鉤藤湯加減；痰濁內(nèi)阻予半夏白術(shù)天麻湯加減；瘀血阻絡(luò)型予桃紅四物湯加減；氣血兩虛型予八珍湯加減；肝腎虧虛型予鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減；對(duì)于兩證相兼病人則采用兩種方藥相合并加減的方式組方。

穴位注射療法始見于20世紀(jì)50年代初，并在中西醫(yī)思想交匯和臨床工作的不斷探索中得到完善和推廣[4]。穴位注射法是以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，以經(jīng)絡(luò)學(xué)說為依據(jù)，將藥物注射到穴位處，針?biāo)幉⒂?，將針刺產(chǎn)生的機(jī)械作用、經(jīng)絡(luò)循經(jīng)傳感作用及藥物作用結(jié)合從而達(dá)到治療的目的，穴位注射初為機(jī)械刺激，隨后為藥物的刺激，使其治療過程具有速效和長(zhǎng)效的雙重作用，具有簡(jiǎn)、便、驗(yàn)、廉等特點(diǎn)。穴位注射一方面選擇穴位進(jìn)行針刺刺激能夠?qū)植垦▍^(qū)產(chǎn)生酸、麻、脹等針感，針感循經(jīng)傳播以在病所發(fā)揮刺激作用，另一方面通過注射藥物發(fā)揮局部藥效。風(fēng)池穴屬足少陽膽經(jīng)，為足少陽與陽維脈交會(huì)穴，《針灸資生經(jīng)》記載：“風(fēng)池療腦痛”，《勝玉歌》：“頭風(fēng)頭痛灸風(fēng)池”，可見針刺風(fēng)池穴治療頭痛應(yīng)用已久，療效確切。從解剖學(xué)看，風(fēng)池穴位于項(xiàng)部枕骨之下，頭兩側(cè)為枕大神經(jīng)和枕小神經(jīng)分布處，不良的因素造成頸神經(jīng)根部水腫黏連，從而引起頭痛[5]，因此，通過穴位注射可能阻斷異常神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)路徑，中斷痙攣或疼痛循環(huán)而起效，從而起到治療偏頭痛的作用。本研究結(jié)果顯示，觀察組頭痛療效和中醫(yī)證候療效總有效率分別為92.50%、88.75%，均高于對(duì)照組的83.75%、85.00%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

偏頭痛的發(fā)病機(jī)制尚不十分明確，近年來，由于先進(jìn)的研究方法和檢測(cè)手段的出現(xiàn)，除神經(jīng)學(xué)說、血管學(xué)說、三叉神經(jīng)血管學(xué)說等經(jīng)典學(xué)說外，其他相關(guān)因素如神經(jīng)源性炎癥因素、低鎂因素、陽離子通道受損、線粒體功能異常等正逐步成為研究的熱點(diǎn)[6]。C-反應(yīng)蛋白(CRP)是一種急性時(shí)相蛋白，是一種炎性標(biāo)記物，許多證據(jù)表明偏頭痛與免疫炎性反應(yīng)有關(guān)，CRP在偏頭痛發(fā)作時(shí)的炎癥機(jī)制發(fā)生中起重要作用，當(dāng)CRP呈低濃度升高時(shí)(10 mg/L)，只能用血清hs-CRP來檢測(cè)[7]。偏頭痛病人降鈣素基因相關(guān)肽高于正常人，血清hs-CRP也顯著增高。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后血清hs-CRP水平較治療前明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，治療后兩組血清hs-CRP水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，故穴位注射治療偏頭痛的作用機(jī)制尚需進(jìn)一步研究。

綜上所述，穴位注射結(jié)合中醫(yī)辨證治療能夠有效緩解偏頭痛癥狀，且較單純西藥常規(guī)治療效果更佳，而穴位注射療法是否對(duì)病人血清hs-CRP水平的調(diào)節(jié)有直接影響仍需深入研究。