姜梁 趙飛鵬 鄒武君 覃綱

隨著我國醫(yī)學(xué)模式的不斷改變，培養(yǎng)具有創(chuàng)新意識、高素質(zhì)和具有綜合能力的醫(yī)學(xué)衛(wèi)生人才逐漸成為醫(yī)學(xué)院校教育的中心任務(wù)。盡管PBL 教學(xué)、案例教學(xué)等一系列教學(xué)方式在醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用，一定程度上調(diào)動了學(xué)生的積極性，豐富了課堂內(nèi)容，促進(jìn)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教學(xué)的發(fā)展[1，2]，但是必須結(jié)合耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)的學(xué)科特點(diǎn)進(jìn)行教學(xué)改革，才能更好的發(fā)揮本學(xué)科的教學(xué)效果。CPC 是具有對疑難病癥或存有研究價值的病例，對臨床表現(xiàn)、病理檢查等作出梳理和研判，進(jìn)而獲得診治經(jīng)驗(yàn)，提升臨床診治水準(zhǔn)。本研究將CPC 聯(lián)合PBL 教學(xué)模式引入到耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)的教學(xué)，通過典型的組織病理圖片為先導(dǎo)，結(jié)合臨床病史，調(diào)動學(xué)生積極性，提高學(xué)生在耳鼻咽喉頭頸外科疾病診療方面的臨床思維能力，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 一般資料

選擇西南醫(yī)科大學(xué)2016 級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科卓越醫(yī)師班學(xué)生，隨機(jī)抽取2 個班（每班30 人）分為對照組與觀察組。對照組采用傳統(tǒng)多媒體教學(xué)模式，觀察組采用CPC 與PBL 相結(jié)合教學(xué)模式進(jìn)行教學(xué)。兩組學(xué)生臨床見習(xí)課前學(xué)習(xí)的耳鼻咽喉頭頸外科理論課內(nèi)容及課時、授課教師均一致，病理、病生等基礎(chǔ)課程成績無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 教學(xué)方法

對照組采用傳統(tǒng)多媒體教學(xué)方式。教師嚴(yán)格按照耳鼻咽喉頭頸外科見習(xí)教學(xué)大綱的安排，以教師為主體，按疾病發(fā)生發(fā)展過程、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷、治療方法及預(yù)后的順序教授給學(xué)生。

觀察組采用CPC 與PBL 相結(jié)合教學(xué)模式進(jìn)行教學(xué)。首先教研室組織高年資教師選擇耳鼻咽喉頭頸外科疾病的典型病例及病理圖片，設(shè)計(jì)相應(yīng)問題并制作課件。將準(zhǔn)備好的病例及問題提前告訴學(xué)生，讓學(xué)生通過各種方法準(zhǔn)備小組討論，擬出想要獲得的更多該病例資料及可能診斷、鑒別診斷、后續(xù)檢查及治療。教師引導(dǎo)學(xué)生對病理圖片及案例的思考和再認(rèn)識，激發(fā)學(xué)生討論及提問的熱情，鼓勵學(xué)生采用情景模擬、逆向思維等方式解決問題。最后根據(jù)學(xué)生討論進(jìn)展，教師給予補(bǔ)充、完善與總結(jié)。

3 教學(xué)效果評價

3.1 滿意度評價

采用不記名方式以自制調(diào)查問卷對兩組學(xué)生教學(xué)模式滿意度進(jìn)行調(diào)查。內(nèi)容包括教學(xué)方式、教學(xué)內(nèi)容的設(shè)定、教學(xué)效果等[3]，評價方式為總分10分，8 分以上為滿意。并請學(xué)生提出CPC 聯(lián)合PBL教學(xué)模式的缺陷及需要進(jìn)一步改進(jìn)的地方。

3.2 教學(xué)效果評價

最后一次課時選擇2 個病例，分別對兩組學(xué)生進(jìn)行考核，向?qū)W生提供相關(guān)病史并告知相應(yīng)的病理圖片及檢查，考核內(nèi)容包括：還可能需要的病史及檢查、診斷及鑒別診斷、診斷依據(jù)和治療方案，總分100 分，通過成績比較來評估教學(xué)效果。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將本研究中所有的數(shù)據(jù)輸入到EXCEL 表中進(jìn)行記錄和保存，并計(jì)算結(jié)果，將所得結(jié)果采用均數(shù)及正負(fù)標(biāo)準(zhǔn)差的方式進(jìn)行表示，即（±s），以t作為均數(shù)統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)方式，以χ2表示計(jì)數(shù)資料，基于SPSS 22.0 軟件一致性檢驗(yàn)，若P＜0.05 表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1 滿意度結(jié)果

滿意度調(diào)查包括教學(xué)方式、教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)效果三個方面，觀察組滿意度高于對照組，差異存在顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 學(xué)生滿意度調(diào)查結(jié)果（例，%）

2 教學(xué)效果評價

就成績評價教學(xué)效果來看，對照組成績?yōu)?3.25±2.75 分，觀察組為91.37±4.23 分，兩組成績比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

討論

學(xué)時較少是耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)見習(xí)教學(xué)中一個很大的難題，教師不僅要將操作技能傳授給學(xué)生，還要幫助學(xué)生把理論課學(xué)習(xí)的疾病解剖及生理知識等與臨床病例相結(jié)合。因此，如何以先進(jìn)教育理論與教學(xué)觀念為指導(dǎo)，與時俱進(jìn)地結(jié)合先進(jìn)的教學(xué)手段和方法，解決學(xué)生臨床學(xué)習(xí)中的困難，培養(yǎng)具有臨床高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)新人是所有醫(yī)學(xué)院校教學(xué)的努力方向，也是新時代教改要確實(shí)解決的問題[4]。PBL 模式以學(xué)生為主體，倡導(dǎo)學(xué)生主動學(xué)習(xí)，從根本上培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)和終身學(xué)習(xí)能力，發(fā)揮學(xué)生學(xué)習(xí)過程中的主觀能動性，已成為目前醫(yī)學(xué)教育改革的一個主要發(fā)展方向[5]。

CPC 是20 世紀(jì)初美國哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床結(jié)合病理討論解決臨床疑難病癥的一種方法，其內(nèi)容不只是需要討論患者病變組織的病理結(jié)果，還需要結(jié)合患者的既往病史、所有實(shí)驗(yàn)室檢查及治療過程；除了受訓(xùn)人員外，所有參與治療、護(hù)理患者的醫(yī)生、護(hù)士及病理學(xué)專家，甚至還有基因治療師和實(shí)驗(yàn)室人員共同完成討論。CPC 再現(xiàn)了科學(xué)推理的基本核心，重點(diǎn)關(guān)注特殊與普通，獨(dú)特表現(xiàn)和自然規(guī)律之間的關(guān)系[6]。從教學(xué)的角度看，通過對病例病理等情況的詳細(xì)討論，揭示單一病變患者的病情也可能是復(fù)雜的，可以提高年輕醫(yī)生甚至是更有經(jīng)驗(yàn)高年資醫(yī)生的臨床意識和診斷技能。并且在如今醫(yī)學(xué)專業(yè)及知識不斷細(xì)分的環(huán)境下，CPC 被認(rèn)為是整合醫(yī)學(xué)知識的獨(dú)特場合。在CPC 的對話中，臨床醫(yī)生和病理學(xué)家的觀點(diǎn)可能不同，但是可以互補(bǔ)及合并。并且與會者所體現(xiàn)出的獨(dú)特或相似的見解，個人主觀看法等，可以通過討論形成特定的客觀理解[7]。CPC 目前作為一種教學(xué)方法被多個臨床學(xué)科應(yīng)用，并取得良好的教學(xué)效果[8，9]。耳鼻咽喉頭頸外科的很多病變位于皮膚或腔內(nèi)黏膜，并且需要病理診斷才能確診，這樣就可以通過多媒體圖片形式直觀的展現(xiàn)給學(xué)生，也使得CPC 引入耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)課堂成為可能。本課題組在2016 級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科卓越醫(yī)師班學(xué)生見習(xí)課教學(xué)中應(yīng)用兩種教學(xué)模式相結(jié)合的方式進(jìn)行授課，觀察組學(xué)生對教學(xué)模式的滿意度及教學(xué)效果均高于對照組，表明CPC+PBL教學(xué)模式可以在耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)教學(xué)中應(yīng)用。

在CPC+PBL 教學(xué)模式的實(shí)踐中，本研究認(rèn)為首先入選的病例應(yīng)該有典型的病理圖片和吸引力，能充分調(diào)動學(xué)生的積極性；其次要認(rèn)識CPC 的主要目的是激發(fā)討論，并通過討論，不僅僅得到一個正確的最終診斷，而是結(jié)合互動等方法使學(xué)生熟悉診斷推理的過程，同時教師和學(xué)生都可以得到有助于他們的臨床經(jīng)驗(yàn)。所以CPC 的基本結(jié)果就是過程本身：臨床推理，堅(jiān)持批判精神和培養(yǎng)系統(tǒng)性思考[10]。在問題的設(shè)計(jì)時需要學(xué)生易于接受并且注意培養(yǎng)學(xué)生的邏輯性，還可以適當(dāng)安排“陷阱”，讓學(xué)生在誤診中獲得經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)；教師應(yīng)具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)并對教學(xué)方法熟悉，能引導(dǎo)學(xué)生在回答問題及討論中對病例中有“抽絲剝繭”的成就感，將病理學(xué)診斷作為“眼睛”與臨床醫(yī)生的“手”結(jié)合起來，努力理解和治愈疾病。

通過CPC 聯(lián)合PBL 的教學(xué)模式能夠培養(yǎng)學(xué)生主動學(xué)習(xí)的熱情，幫助學(xué)生更好研判、處理臨床問題，是值得推廣的教學(xué)模式，但還應(yīng)該在廣泛的應(yīng)用中根據(jù)學(xué)生的學(xué)習(xí)能力和具體學(xué)科知識特點(diǎn)不斷完善。