顧亞軍 朱成文 劉晶 錢曉云

甲狀腺自發(fā)性出血并發(fā)呼吸道梗阻在臨床上較少見，但其病程進(jìn)展迅速，病情風(fēng)險(xiǎn)極大，如不能及時(shí)正確處理，可導(dǎo)致窒息死亡?，F(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)資料初步探討并發(fā)呼吸道梗阻的甲狀腺自發(fā)性出血的臨床特點(diǎn)及診治關(guān)鍵。

資料與方法

1 臨床資料

回顧性分析1985 年至今國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道的并發(fā)呼吸道梗阻的甲狀腺自發(fā)性出血病例24 例[1-9]及我院2015 年7 月接診的該病1 例的臨床資料，見表1。

表1 25 例患者的臨床資料

2 臨床診斷

甲狀腺出血可分為外傷性、醫(yī)源性和自發(fā)性三類，其中自發(fā)性又大致可分為三類：①甲狀腺自身病灶出血；②甲狀腺包膜血管出血；③甲狀腺供血血管出血。臨床診斷需要結(jié)合病史、查體和B 超、CT及MRI 等影像學(xué)檢查結(jié)果，或者血管造影可輔助明確，手術(shù)病例病理檢查亦可確診。

甲狀腺包膜血管及供血血管出血經(jīng)常浸潤至頸部肌肉及結(jié)締組織中，引起頸部廣泛性炎性腫脹，影像學(xué)檢查無特征，需與頸部感染性腫脹相鑒別，可關(guān)注局部疼痛程度、皮膚瘀斑征、惡寒發(fā)熱等全身癥狀或感染指標(biāo)等。

3 治療方法

甲狀腺自發(fā)性出血并發(fā)呼吸道梗阻是最致命的并發(fā)癥，需及時(shí)、快速地解除梗阻癥狀，保證呼吸通暢。根據(jù)文獻(xiàn)資料并我科病例總結(jié)治療方案：

3.1 氣管插管+全麻下探查止血/+血腫清除/+病灶切除（6/25）

3.2 瘤體穿刺/局麻頸前切開減壓+氣管插管+全麻下探查止血/+血腫清除/+病灶切除（13/25）

3.3 局麻氣管切開+全麻下探查止血/+血腫清除/+病灶切除（4/25）

3.4 保守治療（2/25）

結(jié)果

1 治療效果

本研究共納入并發(fā)呼吸道梗阻的甲狀腺自發(fā)性出血病例25 例，所有患者經(jīng)及時(shí)診治后均臨床治愈、順利出院，見表2。

表2 25 例患者的診治資料

2 我院病例

病例：女，67 歲。因“頸部腫脹伴疼痛2 天余，胸悶氣促24 小時(shí)”入院?；颊邇商烨帮嬎畣芸群笸话l(fā)出現(xiàn)頸部不適，后頸部右側(cè)出現(xiàn)腫脹且逐漸彌散至整個(gè)頸部，皮膚無發(fā)熱紅腫，質(zhì)中，表面光滑，境界不清，伴有疼痛感，疼痛不劇烈能忍，無頸部活動(dòng)受限，1 天前患者癥狀進(jìn)一步加重，自覺頸部腫脹明顯，且出現(xiàn)胸悶心慌，氣促，端坐呼吸，無咳嗽，無咯粉紅泡沫樣痰，遂轉(zhuǎn)我院治療。

查體：患者神清、端坐呼吸，有“三凹征”，聲音嘶啞。頸前部輕壓痛，頸下及胸前可見15cm×15cm大小不規(guī)則瘀斑（入院第二天）?；颊咻^肥胖，咽喉部檢查暴露不全。

對(duì)癥處理，同時(shí)行頸部+胸部CT 平掃+增強(qiáng)檢查（見圖1、圖2）。

收入ICU 前急診接診時(shí)行頸部+胸部CT 平掃檢查（見圖3、圖4）。

圖1

圖2

圖1 口咽部彌漫性軟組織影腫脹，累及雙側(cè)咽旁間隙、椎前間隙、血管鞘周圍、頸前間隙及胸廓入口；圖2 氣管狹窄，最窄處位于甲狀腺下級(jí)水平2.3mm。

圖3

圖4

甲狀腺右葉區(qū)混雜密度影，雙葉體積增大，氣管受壓狹窄，口咽、喉咽周壁水腫，咽腔狹窄，雙側(cè)頸部、上縱膈、頸前皮下滲出性改變。

該患者病情危重，收治后多學(xué)科（急診科、麻醉科、耳鼻咽喉科、心胸外科、重癥醫(yī)學(xué)科、醫(yī)務(wù)處）聯(lián)合會(huì)診?；颊咄话l(fā)頸部腫脹伴呼吸困難，無異物、外傷史，結(jié)合影像學(xué)頸部彌漫性腫脹特點(diǎn)考慮頸部特發(fā)感染或者自發(fā)性出血可能，頸前部輕壓痛、轉(zhuǎn)頸無明顯抵抗，血象無異常增高等均不支持感染診斷，故首先考慮自發(fā)性出血伴炎性浸潤可能。

患者頸部出血暫不會(huì)引起失血性休克而致命，首要解決呼吸道梗阻癥狀。其氣道狹窄明顯，困難氣道插管無法實(shí)施，或勉強(qiáng)操作，失敗可能誘發(fā)氣道梗阻加重窒息死亡；體位限制，頸部組織腫脹，氣管偏移，切開難度及風(fēng)險(xiǎn)很高，且患者狀態(tài)不能耐受局麻手術(shù)；行體外循環(huán)支持后建立氣道理論可行，但體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation, ECMO）為有創(chuàng)措施，需抗凝，可能加重出血風(fēng)險(xiǎn)，加劇氣道梗阻；亦可選擇行保守治療，若病情加重隨時(shí)準(zhǔn)備急診手術(shù)，但期間可能患者病情會(huì)出現(xiàn)急劇惡化而喪失搶救的機(jī)會(huì)。

患者目前臨床癥狀未有進(jìn)一步進(jìn)展的趨勢(shì)，再次行頸部+胸部CT 平掃（圖5、圖6）示。

圖5

圖6

患者血腫無進(jìn)一步增大，考慮選擇保守治療，建議臨床及影像學(xué)監(jiān)測(cè)。第二天行頸部+胸部CT 平掃（圖7、圖8）示。

圖7

圖8

動(dòng)態(tài)頸部CT 平掃監(jiān)測(cè)示血腫無進(jìn)一步增大，周圍炎性滲出較前緩解、氣管狹窄較前有改善。結(jié)合臨床，目前患者無呼吸困難及氧合障礙，予以抗感染、抗炎、控制血壓、營養(yǎng)支持保守治療等。

經(jīng)一周治療，患者生命體征平穩(wěn)，頸部腫脹較前明顯消退，轉(zhuǎn)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療觀察。電話隨訪2 年未再發(fā)病。

討論

甲狀腺自發(fā)性出血是指排除外傷、醫(yī)療操作及凝血功能異常等而發(fā)生的甲狀腺出血，其臨床出現(xiàn)的機(jī)率其實(shí)不小，尤其是甲狀腺自身病灶出血，只因出血量較小，“囊”內(nèi)包裹，未引起明顯的臨床癥狀而未被發(fā)現(xiàn)，多在手術(shù)切除病灶時(shí)發(fā)現(xiàn)陳舊性出血征。

并發(fā)呼吸道梗阻的甲狀腺自發(fā)性出血臨床罕見，在間接外力作用下，如劇烈咳嗽、激烈爭吵等引起頸部肌肉產(chǎn)生強(qiáng)烈的機(jī)械作用，同時(shí)可能合并血管性基礎(chǔ)病，致甲狀腺的相關(guān)小血管破裂而產(chǎn)生甲狀腺自發(fā)性出血，因出血不能“自限”，血腫逐漸增大伴炎性腫脹壓迫氣管出現(xiàn)呼吸道梗阻。

該病的治療關(guān)鍵是保證氣道通暢，避免呼吸衰竭。其治療方案的差異也主要體現(xiàn)在對(duì)氣道管理上。不同的科室有不同的氣道管理方式。根本上分兩大類：①積極的氣道干預(yù)；②保守的氣道妥協(xié)。

不同類型、不同部位、不同范圍及不同程度的病變其積極的氣道干預(yù)方式不同，需根據(jù)具體情況選擇相應(yīng)的術(shù)式：一種情況是甲狀腺自身病灶出血，如腺瘤或結(jié)節(jié)性甲狀腺腫破裂瘤內(nèi)出血，出血“包裹”于甲狀腺包膜內(nèi)，因血腫過大，擠壓氣管[10-12]。該類外壓型病變，一旦壓力釋放則可明顯緩解氣道梗阻。本組中病例13-25 號(hào)提到兩種方法：局部穿刺抽液“減瘤”和頸前部切開至頸闊肌后，甲狀腺病灶能迅速膨出切口外“減張”[9]。在呼吸改善的情況下再行全麻氣管插管就比較安全簡單。另一種情況是甲狀腺自身病灶出血破出包膜外、甲狀腺包膜血管或供血血管出血，它常伴有頸胸部、口底的出血性炎癥浸潤、組織大范圍腫脹，壓迫氣管[12]。該類廣泛型病變，不能通過“減瘤”或“減張”來緩解氣道梗阻，只能寄希望于積極有效的支持治療下早期迅速的局麻氣管切開，操作難度、風(fēng)險(xiǎn)極大。本組中病例4、5、6、9 均成功地完成了局麻氣管切開，這也體現(xiàn)于耳鼻咽喉科醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)水平。

國外有報(bào)道采用硬式支氣管鏡介入治療甲狀腺良性腫瘤合并上呼吸道梗阻，鏡下行氣管擴(kuò)張術(shù)后放置支架, 取得了較好的治療效果[13]。

當(dāng)然，不管哪種情況，如果麻醉醫(yī)師能成功地全麻氣管插管，那會(huì)大大降低該病的治療難度和風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)無需行氣管切開，亦能減少創(chuàng)傷，如本組中病例1、2、3、7、11。反之，期待麻醉醫(yī)師的成功介入并不可取，本組中病例8，雖然強(qiáng)行插管成功，但勉強(qiáng)操作，一旦失敗則可能誘發(fā)氣道梗阻加重，導(dǎo)致窒息死亡。

保守的氣道妥協(xié)多因患者臨床癥狀好轉(zhuǎn)或者有好轉(zhuǎn)趨勢(shì)，動(dòng)態(tài)影像學(xué)檢查監(jiān)測(cè)提示病灶自限傾向。雖然有嚴(yán)密地監(jiān)測(cè)、并隨時(shí)準(zhǔn)備急診手術(shù)，但病情的急劇惡化、病人“儲(chǔ)備力”的消耗，可能會(huì)導(dǎo)致喪失搶救的機(jī)會(huì)。實(shí)際上，臨床保守治療往往是“超選擇”性的。本組的病例中僅2 例。

手術(shù)治療呼吸道梗阻解除后，自發(fā)性出血的處理相對(duì)簡單，探查、清除血腫、切除病灶等。保守治療成功后是否對(duì)原發(fā)病灶進(jìn)行處理，目前文獻(xiàn)無系統(tǒng)報(bào)道。我院的病例未處理原發(fā)病灶，隨診2 年未再復(fù)發(fā)。

此外，我們觀察到本組病例中，中老年患者占92%（23/25），有甲狀腺病變的患者占80%（20/25），多數(shù)患者合并血管性基礎(chǔ)疾病，發(fā)病多因突發(fā)氣道高壓引起的血壓陡升至血管破裂所致。雖然治療上均成功救治，但是所承受風(fēng)險(xiǎn)極大，故我們建議中老年患者、尤其合并血管性基礎(chǔ)疾病的，其甲狀腺包塊可以選擇更為積極的預(yù)防性干預(yù)。