朱麗娟

咽瘺是指唾液貯積于皮下或切口下組織，形成膿腔破潰至皮膚或切口，使下咽、食管腔與皮膚相通成竇道，并且唾液或食物經(jīng)此竇道向皮膚外溢出，形成皮膚瘺[1]。術(shù)野感染和(或)并發(fā)咽瘺是喉癌及下咽癌患者術(shù)后常見的并發(fā)癥[2]，保守治療無效的病人不得不接受二次手術(shù)修補(bǔ)，是影響術(shù)后功能恢復(fù)、生存質(zhì)量及預(yù)后的重要因素之一。

多學(xué)科專家團(tuán)隊(duì)是指由2 個(gè)以上的臨床相關(guān)學(xué)科的專家組成相對(duì)固定的醫(yī)療小組，針對(duì)某一特定器官或系統(tǒng)疾病，在相對(duì)固定的時(shí)間和地點(diǎn)采用多學(xué)科討論并制定診療決策的臨床診療模式[3]。董運(yùn)芳等[4]認(rèn)為，多學(xué)科護(hù)理團(tuán)隊(duì)是為解決本專業(yè)疑難護(hù)理問題，以本科護(hù)士為主，與疾病相關(guān)的多專科護(hù)士全程參與，為患者提供全方位護(hù)理，并與多學(xué)科協(xié)作診療模式相適應(yīng)的工作組織形式。為此，我科特成立由2 名副高以上職稱的主治醫(yī)生，1 名護(hù)士長(zhǎng)，5 名工齡10 年以上的責(zé)任護(hù)士，1 名傷口治療師，1 名營養(yǎng)師，1 名心理治療師組成的傷口護(hù)理團(tuán)隊(duì)，評(píng)估喉癌術(shù)后傷口周圍狀況，制定合適的換藥方法，提高喉癌術(shù)后并發(fā)咽瘺患者的護(hù)理質(zhì)量，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

資料與方法

1 一般資料

本研究嚴(yán)格遵循《赫爾辛基宣言》的倫理準(zhǔn)則，選擇上海某三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院耳鼻咽喉科病房2018 年1～6 月喉癌術(shù)后并發(fā)咽瘺的45 例病人作為對(duì)照組，實(shí)施傳統(tǒng)的切口換藥方法。2018 年7～12 月喉癌術(shù)后并發(fā)咽瘺的45 例病人作為實(shí)驗(yàn)組，通過傷口團(tuán)隊(duì)評(píng)估傷口程度制定換藥方法，對(duì)病人實(shí)施相應(yīng)的換藥護(hù)理方法。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①均在我院行喉癌根治術(shù)；②喉癌術(shù)后在我科治療時(shí)間≥7 天；③病人或家屬簽署知情同意書；④年齡≥18 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①皮膚敏感的病人，如對(duì)碘伏、乙醇或藻酸鹽銀等過敏者；②對(duì)病人舒適度評(píng)價(jià)時(shí)，排除格拉斯哥評(píng)分≤12 者及因各種原因不能配合調(diào)查者。對(duì)照組年齡（57.92±9.21）歲，男性43 例，女性2 例，合并糖尿病的6 例。實(shí)驗(yàn)組年齡（58.67±8.73）歲，男性42 例，女性3 例，合并糖尿病的病人5 例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 方法

2.1 組建團(tuán)隊(duì)

團(tuán)隊(duì)成員由2 名主治醫(yī)生，1 名護(hù)士長(zhǎng)，5 名責(zé)任護(hù)士，1 名傷口治療師，1 名營養(yǎng)師，1 名心理治療師組成。傷口治療師完成患者首次傷口評(píng)估記錄于傷口護(hù)理記錄單上，根據(jù)傷口情況指導(dǎo)選擇合適的敷料，并及時(shí)記錄患者傷口轉(zhuǎn)歸。責(zé)任護(hù)士結(jié)合傷口護(hù)理記錄單上內(nèi)容完成患者電子信息檔案，包括患者者基本信息、目前癥狀、營養(yǎng)狀況及心理狀況，開展健康教育。心理治療師完成患者心理干預(yù)，營養(yǎng)師負(fù)責(zé)患者營養(yǎng)干預(yù)，責(zé)任醫(yī)生結(jié)合團(tuán)隊(duì)成員建議、檢驗(yàn)指標(biāo)等實(shí)施咽瘺處理、營養(yǎng)支持治療措施。

2.2 傷口評(píng)估

由多學(xué)科護(hù)理團(tuán)隊(duì)的傷口治療師依據(jù)慢性傷口分類方式[5]，綜合耳鼻咽喉科臨床醫(yī)生護(hù)士的意見，結(jié)合傷口程度分類方法[5]、惡性腫瘤傷口評(píng)估工具（Malignant Fungating Wound Assessment Tool, MFWAT）[6]及咽瘺三個(gè)等級(jí)[7]，依據(jù)傷口的大小、深淺、滲液量、惡臭程度等將咽瘺傷口分為0、I、II 和III 度。0度：傷口周圍皮膚無變化；I 度：傷口周圍皮膚紅腫直徑≤0.5cm,咽瘺口徑小于1cm；II 度：傷口周圍皮膚紅腫直徑＞0.5cm 且伴有輕度惡臭，咽瘺口徑在1～2cm；III 度：傷口周圍皮膚紅腫且伴有膿性分泌物及重度惡臭，咽瘺口徑大于2cm。

2.3 咽瘺傷口換藥方法

對(duì)照組應(yīng)用傳統(tǒng)的喉咽癌術(shù)后并發(fā)咽瘺的換藥方法，即醫(yī)生每天使用安爾碘III 型消毒液消毒傷口，有膿液者使用生理鹽水溶液沖洗傷口后無菌紗布敷料加壓包扎傷口，根據(jù)傷口滲出情況增加換藥次數(shù)。實(shí)驗(yàn)組通過傷口團(tuán)隊(duì)成員對(duì)傷口進(jìn)行評(píng)估分度，從而選擇不同的換藥方式及敷料；根據(jù)患者傷口滲出程度，滲出較多者使用阿托品以減少唾液分泌；根據(jù)患者BMI 指數(shù)及生化指標(biāo)調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)量，給與氨基酸、白蛋白等營養(yǎng)支持，促進(jìn)瘺口愈合。參與本研究的執(zhí)行換藥操作的醫(yī)生護(hù)士均在本院耳鼻喉科工作1 年以上，并在研究開始前通過統(tǒng)一的傷口換藥操作培訓(xùn)及考核。每次換藥前由責(zé)任護(hù)士對(duì)咽瘺患者傷口程度進(jìn)行評(píng)估，然后再配合醫(yī)生進(jìn)行換藥。傷口分度為0、I、II 和III 度均選用安爾碘III 型作為消毒劑消毒傷口；0 度消毒傷口后選用無菌紗布敷料局部加壓包扎；I 度消毒傷口后選用75%酒精紗布外敷或金霉素眼藥膏局部外涂，無菌紗布敷料加壓包扎，滲出液較多時(shí)使用新型開口泡沫敷料；II 度消毒傷口后清除壞死組織后外敷粘性敷料、有臭味者外敷銀離子敷料，無菌紗布敷料加壓包扎；III 度消毒傷口后用甲硝唑沖洗瘺腔，皮膚處外敷藻酸鹽銀離子敷料，瘺口上端1cm 處予以無菌紗布敷料加壓包扎。每次換藥前責(zé)任護(hù)士都需對(duì)傷口進(jìn)行評(píng)估，針對(duì)傷口情況選擇換藥方法和敷料種類，記錄傷口周圍情況、瘺口口徑及氣味，每周監(jiān)測(cè)患者體重、生化（血清白蛋白）及血常規(guī)（血紅蛋白）指標(biāo)并進(jìn)行記錄。

3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

3.1 傷口轉(zhuǎn)歸

于治療后第1、3、7 天、7 天后每周進(jìn)行評(píng)價(jià)，借鑒Roux[8]創(chuàng)立的TELER 系統(tǒng)，來作為醫(yī)護(hù)人員記錄傷口護(hù)理結(jié)果的工具。痊愈：傷口由肉芽組織充填，傷口的上皮細(xì)胞向中間移動(dòng)，覆蓋創(chuàng)面，創(chuàng)面完全愈合，局部炎癥消失；顯效：傷口由肉芽組織充填，傷口的上皮細(xì)胞向中間移動(dòng)，創(chuàng)面直徑較前縮小1/2 以上，但尚未完全覆蓋創(chuàng)面，創(chuàng)面無炎性分泌物，疼痛明顯減輕；有效：傷口炎性分泌物明顯減少，可見部分新鮮肉芽組織充填，創(chuàng)面尚有輕度炎癥，創(chuàng)面直徑較前縮小1/3 以上，疼痛減輕；無效：傷口仍蒼白、水腫，創(chuàng)面有膿性分泌物或治療前后創(chuàng)面無變化，甚至創(chuàng)面較前擴(kuò)大[9]。

3.2 細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果

留取患者痰液進(jìn)行培養(yǎng)，獲取細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選用敏感抗菌素。

3.3 患者舒適度評(píng)價(jià)

采用問卷調(diào)查法，使用鄧秋霞等[10]改良的舒適度指標(biāo)調(diào)查問卷，對(duì)清醒病人進(jìn)行舒適度指標(biāo)評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)指標(biāo)包括皮膚清潔度、皮膚干燥度、疼痛感、再損傷性、皮膚致敏性5 項(xiàng)指標(biāo)。各項(xiàng)采用Likert5 級(jí)評(píng)分法，使用積極態(tài)度語句給分法，即：十分滿意計(jì)5 分，滿意計(jì)4 分，不確定計(jì)3 分，不滿意計(jì)2 分，十分不滿意計(jì)1 分。在每次換藥完成后由責(zé)任護(hù)士向患者解釋說明后，患者進(jìn)行評(píng)分。

3.4 換藥頻次

通過記錄觀察期間總的換藥頻次，計(jì)算出日均換藥頻次。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料用均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用檢驗(yàn)χ2，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，所有統(tǒng)計(jì)P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1 兩組病人換藥14 天后愈合程度對(duì)比，見表1。

兩組各有2 例患者提前出院，未納入統(tǒng)計(jì)。

表1 兩組治療效果比較（例，%）

2 兩組病人的痰液的培養(yǎng)結(jié)果比較，見表2。

表2 兩組痰培養(yǎng)效果比較（例，%）

3 兩組病人的舒適度比較

對(duì)照組45 例病人中，能夠有效進(jìn)行配合舒適度評(píng)價(jià)的病人36 例：實(shí)驗(yàn)組45 例，能夠有效進(jìn)行配合舒適度評(píng)價(jià)的病人40 例。實(shí)驗(yàn)組病人舒適度評(píng)價(jià)均明顯于對(duì)照組，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后第1 天、第7 天、第14 天舒適度比較

4 兩組病人換藥頻次比較

實(shí)驗(yàn)組日均換藥頻次為2 次，對(duì)照組日均換藥頻次為3 次，實(shí)驗(yàn)組換藥頻次明顯少于對(duì)照組，見表4。

表4 兩組患者傷口愈合時(shí)間及換藥次數(shù)比較

討論

咽瘺是喉癌術(shù)后較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為5.9%～37.6%[11]。發(fā)生咽瘺延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，延緩術(shù)后放射治療，降低患者生存質(zhì)量，因此加快咽瘺的愈合和提高治愈率是臨床醫(yī)生追求的目標(biāo)。為達(dá)到該目標(biāo)，本實(shí)驗(yàn)嘗試通過成立傷口團(tuán)隊(duì)介入喉癌術(shù)后咽瘺患者的護(hù)理來改善病人的預(yù)后。

1 傷口團(tuán)隊(duì)介入可改善傷口局部癥狀，縮短咽瘺愈合時(shí)間

傷口的愈合過程復(fù)雜，需經(jīng)過滲出期、纖維組織增生期、瘢痕修復(fù)期3 個(gè)階段，任意階段受到不利因素影響，均可阻礙傷口的正常愈合，使傷口變成慢性傷口，研究[12]表明，約1%～2%的慢性傷口會(huì)停留在滲出期。傷口滲出較多，不能充分引流則會(huì)影響正常肉芽的形成，導(dǎo)致肉芽水腫，增加病人的痛苦和換藥次數(shù)[13]。成立傷口護(hù)理團(tuán)隊(duì)，有效地評(píng)估傷口周圍狀況、滲出狀況、氣味及疼痛等，結(jié)合傷口治療師的措施，制定適合換藥方式，加以選擇合適的敷料，以促使傷口愈合。

2 新型敷料應(yīng)用于咽瘺換藥提升

患者舒適度研究[14]顯示，參與惡性腫瘤傷口管理的照顧者發(fā)現(xiàn)惡臭味是最難處理的癥狀，嚴(yán)重影響患者和照顧者的生活質(zhì)量。III 度咽瘺患者傷口常伴有臭味，一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)[15]總結(jié)了11 項(xiàng)干預(yù)方法，其中甲硝唑和美鹽敷料的證據(jù)級(jí)別為IIb，推薦強(qiáng)度為B；國內(nèi)學(xué)者瞿小龍等[16]總結(jié)出臨床上常用甲硝唑、銀敷料來達(dá)到抗菌或吸收氣味的目的。含銀敷料是一種新型傷口抗菌敷料，是利用銀的高效抗菌性，將不同形式的銀與敷料結(jié)合在一起構(gòu)成不同種類的銀敷料。脂質(zhì)水膠敷料吸收傷口滲出物形成水凝膠，為創(chuàng)面提供濕性愈合環(huán)境，有不粘傷口的優(yōu)點(diǎn)，并且脂質(zhì)水膠敷料浸出液呈酸性，能抑制金黃色葡萄球菌和銅綠假單細(xì)胞菌生長(zhǎng)，降低其感染率，有效地控制出血、感染及組織粘連，減輕了病人的痛苦。醫(yī)護(hù)人員在換藥前評(píng)估患者傷口情況、判斷咽瘺的分度，根據(jù)瘺口深度、分泌物、氣味等狀況選擇合適的敷料，可以有效地提高咽瘺的創(chuàng)面管理質(zhì)量，促進(jìn)咽瘺的愈合。同時(shí)，實(shí)驗(yàn)組患者疼痛度、再損傷性、皮膚致敏性以及總體舒適度得分與對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），患者日均換藥次數(shù)減少，降低了因換藥給患者帶來的再損傷、疼痛等不適反應(yīng)，提高患者舒適度。

結(jié)論

隨著傷口護(hù)理技術(shù)的不斷發(fā)展，傷口團(tuán)隊(duì)介入喉癌術(shù)后咽瘺護(hù)理，可有效提高患者咽瘺的預(yù)后，提高切口護(hù)理的質(zhì)量，增加病人的舒適度，減輕了醫(yī)護(hù)人員的換藥次數(shù)。因此成立傷口護(hù)理團(tuán)隊(duì)介入喉癌術(shù)后咽瘺護(hù)理的方法值得在臨床推廣，以改善喉癌術(shù)后病人的護(hù)理質(zhì)量。