吳映麗 甘建玲 汪文曉 朱長龍

聲帶息肉是耳鼻咽喉科的常見疾病，好發(fā)于一側(cè)或雙側(cè)聲帶的前中1/3 交界處邊緣，為半透明、白色或粉色、表面光滑的腫物，是引起聲音嘶啞的常見疾病之一[1，2]，治療方法主要為手術(shù)切除。日間手術(shù)最早源自歐美發(fā)達(dá)國家，是指選擇一定適應(yīng)證的患者，在1～2 個工作日內(nèi)安排患者的住院、手術(shù)、手術(shù)后短暫觀察、恢復(fù)和辦理出院，是一種安全可靠的手術(shù)模式[3]。我院2016 年率先在安徽省開展日間手術(shù)，并加入中國日間手術(shù)合作聯(lián)盟（CASA），由我院副院長、南京鼓樓醫(yī)院尹衛(wèi)民教授任工作組組長，進(jìn)行統(tǒng)一化管理。我科自2016 年6 月將日間手術(shù)模式引入聲帶息肉患者手術(shù)模式中，針對采用日間手術(shù)的聲帶息肉患者，我科制定了細(xì)致的術(shù)前評估流程，配備先進(jìn)的手術(shù)室條件和設(shè)備，經(jīng)驗(yàn)豐富的手術(shù)醫(yī)生和麻醉醫(yī)生，科學(xué)的就醫(yī)流程及完善的術(shù)后隨訪系統(tǒng)，手術(shù)者由副主任醫(yī)師及以上職稱的人員擔(dān)任，在患者應(yīng)用日間手術(shù)模式的同時，采用積極有效的術(shù)前術(shù)后護(hù)理，取得較好效果，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1 臨床資料

2016 年6 月～2018 年12 月，我科共收治聲帶息肉患者108 例，將108 例患者按照門診初診分為觀察組和對照組，每組各54 例，觀察組男22 例，女32 例，年齡25～58 歲，平均38.5 歲。對照組男26例，女28 例，年齡26～55 歲，平均39 歲。兩組患者就診的主要臨床癥狀是反復(fù)聲音嘶啞，發(fā)聲倦怠，聲音嘶啞逐漸加重，呈持續(xù)性，嚴(yán)重者完全失聲。兩組患者在性別、年齡、手術(shù)方式方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有病例術(shù)后均經(jīng)病理證實(shí)為聲帶黏膜息肉樣病變。

2 方法

2.1 對照組

對照組采用傳統(tǒng)手術(shù)方式治療，即確定聲帶息肉，辦理入院，完善入院評估，次日晨采血、進(jìn)行術(shù)前常規(guī)檢查，檢查完畢如符合手術(shù)條件，則入院第三天進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后給予抗炎、補(bǔ)液治療，術(shù)后2～3日病情允許辦理出院，住院期間給予相應(yīng)的護(hù)理配合。

2.2 實(shí)驗(yàn)組

門診初診：初步排除可能存在聲門暴露困難及有基礎(chǔ)疾病的患者，判斷可接受日間手術(shù)，交代次日辦理入院手續(xù)，入院當(dāng)日晨空腹，空腹是指6～8小時內(nèi)沒有熱量攝入[4]，即要求禁食、禁飲6～8 小時，以便完善術(shù)前血液檢查。

入院后準(zhǔn)備：進(jìn)行入院宣教，完善入院評估；指導(dǎo)術(shù)前檢查，各檢查單上加蓋有日間手術(shù)標(biāo)識的印章，以提示功檢科室優(yōu)先安排患者的各類檢查，保證患者在上午10 時前完善術(shù)前常規(guī)檢查；醫(yī)師根據(jù)患者的檢查結(jié)果判斷是否符合手術(shù)條件[5]，符合手術(shù)要求者于上午10 時，遵醫(yī)囑給予10%葡萄糖250 毫升加溫水至350ml 口服，此后告知患者不要再經(jīng)口進(jìn)食及飲水；下午14:00 進(jìn)行手術(shù)，如病情允許于次日出院。病情允許是指：①生命體征平穩(wěn)；②未出現(xiàn)并發(fā)癥；③手術(shù)部位無感染征象等。

護(hù)理配合：日間手術(shù)的順利實(shí)施，及時有效的護(hù)理配合是重要保障。護(hù)理內(nèi)容包括：①醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑后，護(hù)士需合理的安排患者的各類檢查，與功檢科室聯(lián)系，爭取在最短的時間內(nèi)，完善術(shù)前的各項(xiàng)常規(guī)檢查，減少等候時間；診斷檢查過程中，患者對檢查、手術(shù)有疑問的，護(hù)士需耐心向患者講解，解答他們的疑問，提高護(hù)患配合度[6]；②心理護(hù)理：對于患者來說，日間手術(shù)是一個全新的概念，患者既樂于接受此類手術(shù)方式，又對該方式存在顧慮，擔(dān)心手術(shù)安全性，護(hù)理人員要向患者耐心細(xì)致的解釋日間手術(shù)的概念，向患者表明此類手術(shù)是安全無害的，有循證醫(yī)學(xué)作為依據(jù)的，值得推崇和信任，取得患者的配合，減輕患者的顧慮；③術(shù)后護(hù)理：監(jiān)測生命體征變化，遵醫(yī)囑補(bǔ)液，密切觀察患者病情變化；依據(jù)快速康復(fù)理念[7]，全麻術(shù)后給予床頭抬高20～30度，患者神志恢復(fù)，生命體征穩(wěn)定，即鼓勵患者早期下床活動；④術(shù)后發(fā)聲指導(dǎo)：術(shù)后不強(qiáng)求絕對禁聲，告知患者少語，指導(dǎo)正確的發(fā)聲方式[8]。告知勿過大發(fā)聲，對于行雙聲帶息肉切除的患者，要鼓勵患者發(fā)聲，消除其因?yàn)楹ε掳l(fā)聲影響手術(shù)效果而嚴(yán)格禁聲的觀念，向患者交待聲帶休息的必要性和重要性，取得配合；⑤飲食指導(dǎo)：禁食辛辣刺激飲食，禁煙酒；⑥出院后回訪：日間手術(shù)患者，出院后3 天內(nèi)、1 周、1 月、3 月定期進(jìn)行電話回訪，指導(dǎo)患者飲食及正確發(fā)聲方式。

3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的住院情況、滿意度及治療依從性。其中治療依從性以患者積極配合治療護(hù)理的狀態(tài)為好，表現(xiàn)出抵觸不配合為差。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件對所有資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。根據(jù)數(shù)據(jù)的分布類型決定統(tǒng)計(jì)方法，呈正態(tài)分布的計(jì)量資料用（±s）表示，兩組均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料總體率的比較采用Pearson 卡方檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。所有統(tǒng)計(jì)分析均以α=0.05（雙側(cè)）為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P＜0.05 表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1 兩組患者住院時間及住院費(fèi)用比較

對照組患者的住院時間（99.63±3.51）h 比實(shí)驗(yàn)組患者的住院時間（35.61±2.61）h 要長，住院費(fèi)用之間存在著顯著的差別，見表1。

表1 108 例患者住院費(fèi)用情況（±s）

組別（例=54） 住院費(fèi)用（元）實(shí)驗(yàn)組 4652.52±352.69對照組 6931.51±406.31 χ2 1.3632 P 0.033

2 兩組患者護(hù)理滿意度比較，實(shí)驗(yàn)組高于對照組，見表2。

表2 108 例聲帶息肉術(shù)后患者護(hù)理滿意度（例，%）

3 兩組患者治療依從性比較

實(shí)驗(yàn)組患者的治療依從性顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療依從性比較

討論

1 對開展日間手術(shù)權(quán)限的要求

日間手術(shù)的開展要求配備先進(jìn)的手術(shù)設(shè)備，以及較高的專業(yè)技術(shù)水平，我院要求日間手術(shù)的手術(shù)者需要在具有該手術(shù)權(quán)限基礎(chǔ)上同時具備副主任醫(yī)師以上職稱者才能開展[9]。日間手術(shù)的麻醉要求既要保證手術(shù)快速有效進(jìn)行，又要術(shù)后恢復(fù)快、后遺癥少，因此對開展日間手術(shù)的麻醉醫(yī)師也實(shí)行單獨(dú)的準(zhǔn)入制度[10]。

2 日間手術(shù)的禁食時間探討

術(shù)前禁食禁飲時間過長會給病人帶來很多身體和心理上的不適，不利于術(shù)后的治療和恢復(fù)，日間手術(shù)的順利開展，需借助于新的禁食禁飲方案，即術(shù)前6 小時禁食固體食物，術(shù)前4 小時禁飲，術(shù)前2 小時可以口服透明液體，多項(xiàng)研究證明新的禁食禁飲方案未增加Mendelson 綜合征的發(fā)生，相反，能減少患者術(shù)中惡心、嘔吐的發(fā)生率，增加患者的舒適度[11-14]。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)病人的個體差異，靈活運(yùn)用禁食原則。

3 日間手術(shù)護(hù)理對患者依從性的影響

日間手術(shù)是圍繞手術(shù)治療內(nèi)容的改變而改變的，本研究結(jié)果顯示通過以上的護(hù)理干預(yù)，護(hù)理患者的治療依從性得到了很大的改善，說明在改變護(hù)理模式下，患者的治療依從性較高，能夠顯著改善手術(shù)的預(yù)后。在手術(shù)治療逐漸發(fā)展、創(chuàng)新的今天，日間手術(shù)模式的應(yīng)用內(nèi)容也應(yīng)做出相應(yīng)改變。提高、強(qiáng)化患者對于治療、護(hù)理服務(wù)的主動選擇性，如對治療有特殊生活需求的患者，護(hù)理人員需要按照患者的需求進(jìn)行風(fēng)險和可行性評估，給出患者中肯建議的同時，做進(jìn)一步的監(jiān)督和指導(dǎo)[15]。

4 日間手術(shù)護(hù)理對患者護(hù)理滿意度的影響

醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過實(shí)施日間手術(shù)相對應(yīng)的護(hù)理模式，能夠了解、認(rèn)知聲帶息肉手術(shù)的服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)項(xiàng)目，制定出更合理的護(hù)理服務(wù)方案，突出了治療中服務(wù)、服務(wù)中治療的先進(jìn)科學(xué)醫(yī)學(xué)理念[16]。本研究結(jié)果顯示通過對日間手術(shù)展開相應(yīng)的護(hù)理措施能夠顯著提高患者對護(hù)理人員的滿意度，常規(guī)護(hù)理的人員滿意度為81.48%，實(shí)施日間手術(shù)對應(yīng)護(hù)理的患者滿意度為87.03%，兩者相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

5 日間手術(shù)的經(jīng)濟(jì)效益

我們的研究結(jié)果同時發(fā)現(xiàn)對應(yīng)的護(hù)理能夠顯著降低患者的治療費(fèi)用，這與相應(yīng)的護(hù)理能夠更明確患者的護(hù)理需求，省掉患者不需要的用藥或者護(hù)理需求，能夠更好的為患者提供醫(yī)療服務(wù)有關(guān)。圍繞聲帶息肉手術(shù)治療的特征，進(jìn)一步細(xì)化、完善日間手術(shù)模式的服務(wù)內(nèi)容，比如說，聲帶息肉切除后，需要很長一段時間的恢復(fù)期，在恢復(fù)期內(nèi)，要定期對患者進(jìn)行嗓音恢復(fù)訓(xùn)練，對部分存在血瘀疾病隱患的患者，予給藥護(hù)理[17]。又比如說，為患者日間手術(shù)前手術(shù)中可能遇到的突發(fā)問題，預(yù)先設(shè)計(jì)應(yīng)急方案，這些突發(fā)性問題可以在整理、了解患者病案資料的時候做及時整理，對患者的需求更加明確，用藥更加合理，費(fèi)用相應(yīng)地就會降低。因此，從整體上來看，日間手術(shù)可以縮短住院等候時間、治療時間，加快床位周轉(zhuǎn)率，可以降低醫(yī)源性感染的發(fā)生率，降低醫(yī)療費(fèi)用，減輕患者由于長期住院、環(huán)境變化引起的精神負(fù)擔(dān)，使醫(yī)院更高效地使用有限的衛(wèi)生資源[18]，使更多的患者得到治療，提高醫(yī)院的社會及經(jīng)濟(jì)效益，減緩醫(yī)療費(fèi)用增長對醫(yī)療保險資金的壓力，符合我國醫(yī)療改革的總目標(biāo)[19，20]。

6 隨訪對日間手術(shù)效果的影響

日間手術(shù)這一模式?jīng)Q定了患者離院后應(yīng)進(jìn)行有計(jì)劃地隨訪，以確保患者院外期間嚴(yán)格遵循康復(fù)醫(yī)囑，確定患者受到良好的康復(fù)照料，預(yù)防可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，并對已出現(xiàn)的并發(fā)癥及時干預(yù)、治療。研究結(jié)果顯示電話隨訪不僅能夠減少患者的隨訪時間及回訪路程的花費(fèi)，同時由于患者不需要花費(fèi)更多的時間來等待隨訪，患者的對隨訪方式的滿意度顯著提高。

綜上所述，日間手術(shù)模式的推廣與實(shí)施價值是有目共睹的，不單單表現(xiàn)在聲帶息肉手術(shù)治療中，將被越來越多的引入外科手術(shù)中，它所產(chǎn)生的影響與手術(shù)治療是相互促進(jìn)的，未來將會有更多特色護(hù)理服務(wù)被引入日間手術(shù)模式中，在面臨更多機(jī)遇和挑戰(zhàn)的醫(yī)療體系建設(shè)的未來，手術(shù)醫(yī)療的服務(wù)體系和服務(wù)理念也會逐步完整和成熟。