宓奔 王弋 吳錦鴻 方金燕 王曉燕 沈岳良

急性胰腺炎（AP）是臨床常見的急腹癥之一，大多數(shù)急性胰腺炎是自限性的，有約20%可進(jìn)展為重癥急性胰腺炎，具有較高的病死率。近年來急性胰腺炎的發(fā)病率呈升高趨勢。急性高脂血癥性胰腺炎（HTGAP）是指血漿甘油三酯（TG）水平＞11.3mmol/L（除外膽石癥、藥物因素、酒精中毒、腫瘤等因素）引起的急性胰腺炎［1］。該病主要發(fā)生于青壯年，其中位年齡明顯低于其他原因?qū)е碌募毙砸认傺谆颊撸?］，且相較于急性膽源性胰腺炎更易發(fā)展成重癥胰腺炎［3］。Nawaz［3］研究認(rèn)為無論病因如何，AP 患者血清TG 升高與持續(xù)性器官衰竭獨(dú)立相關(guān)，在疾病起始階段快速降低血脂水平是治療的關(guān)鍵。作者應(yīng)用血液灌流治療HTG-AP，取得良好的臨床療效。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016 年7 月至2018 年5 月杭州市第一人民醫(yī)院急診科收治HTG-AP 患者45 例，均在綜合治療基礎(chǔ)上接受HP 治療。其中男34 例，女11例，中位年齡38.00（32.00，45.50）歲。發(fā)病至就診時(shí)間13.00（5.90，24.81）h。診斷標(biāo)準(zhǔn)：有急性胰腺炎的典型腹痛（急性發(fā)作，上腹疼痛，持久而嚴(yán)重，常放射到背部）；血清脂肪酶（或者淀粉酶）至少高于正常值上限的3 倍；典型胰腺炎影像學(xué)特征性表現(xiàn)（增強(qiáng)CT 或腹部超聲/磁共振）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，（2）同時(shí)血漿TG＞11.3mmol/L［4］，并可除外其他原因?qū)е碌募毙砸认傺?。?）患者或家屬同意行血液灌流（HP）治療，并簽署知情同意書。

1.2 方法 所有患者均采用綜合性治療措施［5］，包括早期禁飲、禁食，胃腸減壓，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，PPI 制酸，抑制胰液分泌，抑制胰酶活性，維持體內(nèi)水、電解質(zhì)、酸堿平衡，控制血糖，預(yù)防感染，早期目標(biāo)導(dǎo)向的液體復(fù)蘇治療［6］等。對于高脂血癥，使用非諾貝特200mg 每晚鼻飼降甘油三酯［4］，早期聯(lián)合血液灌流（HP）治療。采用股靜脈單針雙腔血濾導(dǎo)管建立血管通路，使用血液灌流機(jī)（珠海健帆生物科技股份有限公司型號JF-800A），一次性使用血液灌流器HA330-II（珠海健帆生物科技股份有限公司），以肝素預(yù)充管路，治療期間不予以抗凝，血流速度為150～200ml/min，每個(gè)灌流器使用約2h。灌流結(jié)束后1h內(nèi)留取血標(biāo)本并送檢，若TG ≥11.3mmol/L 則行第二次HP 治療，直至血甘油三酯＜11.3mmol/L。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者入院時(shí)的主要臨床表現(xiàn)，血甘油三酯水平、血淀粉酶水平，血液灌流后的血脂水平、臨床表現(xiàn)改善情況，記錄患者的預(yù)后指標(biāo)如局部和全身并發(fā)癥的發(fā)生情況，ICU 治療天數(shù)、住院治療天數(shù)和住院病死率等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用GraphPad Prism6 統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布計(jì)量資料以（±s），用t 檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量資料以M（Q1，Q3）表示，用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HP 治療前后血脂的變化情況 45 例患者治療前 血TG 水 平43.00（30.95，68.45）mmol/L，40 例TG＞22.4mmol/L，屬于極重高甘油三酯血癥。在明確診斷患者為HTG-AP 后，征得患者本人或家屬同意，轉(zhuǎn)入EICU 給予HP 治療。從急診接診到完成第1 次HP治療用時(shí)為7.170（5.870，8.815）h，治療結(jié)束后1h內(nèi)復(fù)查血甘油三酯水平，如TG ≥11.3mmol/L，則進(jìn)行第2 次HP 治療。以此類推，直至血漿TG＜11.3mmol/L。除1 例自動(dòng)出院，所有患者血清甘油三酯（TG）均在4 次血液灌流治療內(nèi)降至＜11.3mmol/L（見圖1、2）。

圖1 經(jīng)HP治療后，患者TG水平明顯下降。經(jīng)1～3次HP治療后TG中位值分別為20.00（12.13，42.45）mmol/L；9.650（7.015，14.20）mmol/L，8.450（6.750，10.63）mmol/L（1例自動(dòng)出院）

2.2 血液灌流器使用情況及與血漿置換費(fèi)用比較 HP治療開始前常規(guī)采用肝素預(yù)充管路抗凝，每次HP 均使用1 個(gè)灌流器，灌流時(shí)間為約2h，治療期間不予抗凝。所有患者HP 過程順利，均未出現(xiàn)嚴(yán)重出血并發(fā)癥，無1 例死亡。一次血液灌流費(fèi)用3500～4106 元，而一次血漿置換的費(fèi)用4928～5534 元。

2.3 臨床表現(xiàn)及預(yù)后 45 例患者均以持續(xù)或陣發(fā)的“上腹痛”為主訴入院，在行第1 次HP 后均主要癥狀明顯緩解。從急診接診、穿刺、灌流治療，直至復(fù)查TG 降至＜11.3mmol/L 中位用時(shí)23.00（16.30，38.15）h（見圖3）?；颊呷朐?4～48h 行改良Marshall 評分評估器官功能，評分呈逐漸下降趨勢，45 例患者平均分從2.045 降至1.377。其中12 例行腹腔穿刺引流腹腔內(nèi)積液，積液常規(guī)生化提示滲出液表現(xiàn)，診斷壞死性胰腺炎，僅5 例患者需呼吸支持（氣管插管或NIV）。以血TG 降至＜11.3mmol/L 為目標(biāo)，44 例患者治療耗時(shí)22.10（15.90，38.58）h，除3 例患者拒絕入住EICU 于搶救室借用EICU 床位接受血液灌流，1 例患者自動(dòng)出院外，其余41 例均在2.670（1.860，3.570）d 后轉(zhuǎn)入觀察病房或消化內(nèi)科病房。住院總天數(shù)14.0（8.0，23.0）d。

圖2 HP治療前后TG水平比較

圖3 TG降至＜11.3mmol/L中位用時(shí)

3 討論

1978 年Betteridge DJ 首次報(bào)道血漿置換可以治療HTG-AP，此后國外較多研究均報(bào)道血漿置換可以快速移除血脂［7］，特別是藥物治療降脂效果不佳的患者［8］。美國血液透析協(xié)會(huì)（ASFA）的多個(gè)關(guān)于治療性血漿置換指南版本亦認(rèn)可通過血漿置換降低TG水平治療HTG-AP［9］。然而，血漿置換需要大量血漿、或者人血白蛋白作為替換液，由于其技術(shù)相對復(fù)雜、血源緊張、相關(guān)輸血風(fēng)險(xiǎn)、費(fèi)用高等因素限制其臨床應(yīng)用。而HP 不需要血漿或者白蛋白，費(fèi)用低，相對安全、操作簡單。

HTG-AP 患病相比其他原因（如膽源性、酒精性）更易發(fā)展成重癥胰腺炎［10］，死亡率可達(dá)＞30%［11］。盡管HTG-AP 的發(fā)病機(jī)制尚不明確，但目前公認(rèn)的多個(gè)理論假說均認(rèn)為高乳糜微粒狀態(tài)導(dǎo)致并促進(jìn)急性胰腺炎的發(fā)生、發(fā)展［12］。而乳糜微粒主要是由經(jīng)腸道吸收入血的甘油三酯組成的［13］，其增高常與TG 增高呈線性關(guān)系。

Gavva 等研究［14］認(rèn)為血漿置換不僅能快速降脂，還兼具有清除炎癥介質(zhì)的作用。近年來多個(gè)研究報(bào)道：盡管血漿置換可有效減少循環(huán)TG 水平，但其并未改善胰腺炎的并發(fā)癥或死亡率［15］，Miyamoto［16］認(rèn)為相較于其他治療方式（貝特類藥物、胰島素、低分子肝素等）血漿置換治療在降脂效果上并無優(yōu)勢。由于缺少大型的RCT 研究證據(jù)，新版的美國血液透析協(xié)會(huì)（ASFA）指南對血漿置換用于HTG-AP 治療作Grade 2C（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）級推薦［9］，不鼓勵(lì)對HTG-AP 患者常規(guī)進(jìn)行血漿置換治療。此外，國內(nèi)大部分地區(qū)血液中心常年血源緊張，而血漿置換需要大量血漿，這嚴(yán)重限制血漿置換技術(shù)的應(yīng)用。這也導(dǎo)致初次發(fā)病患者，特別是早期癥狀并不嚴(yán)重患者，對于血漿置換治療心存顧慮，拒絕接受置換。也有報(bào)道使用5%人血白蛋白作為置換液開展血漿置換治療高脂血癥性胰腺炎（HTG-AP），特別是患有乳糜微粒血癥綜合征的復(fù)發(fā)性HTG-AP 患者［17］，然而置換液體積約等于1.2 倍擬去除血漿的技術(shù)要求意味著其費(fèi)用遠(yuǎn)大于使用血漿。

HP 是借助體外循環(huán)，將血液引入裝有固態(tài)吸附劑的灌流器中，根據(jù)灌流器中吸附劑的不同，吸附不同的物質(zhì)［18］。HA330 型血液灌流器為中性大孔吸附樹脂，對于炎癥介質(zhì)、親脂疏水基團(tuán)、三酰甘油等有吸附清除作用。丁偉超等［19］研究認(rèn)為，早期采用HP 治療+禁食+傳統(tǒng)胰腺炎藥物治療能夠縮短住院時(shí)間，減少病死率。王菊香等［20］報(bào)道HP 治療可以快速降低血甘油三酯水平，1 次HP 后TG 水平下降率（77.740±11.668）%。本資料結(jié)果顯示，經(jīng)過1 次HP后，復(fù)測TG 20.00（12.13，42.45）mmol/L，下降比例53.49%（P＜0.0001）。HP 相比血漿置換優(yōu)勢明顯，首先無需額外異體血漿的輸注或者白蛋白的輸注，減少輸血相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)、也不存在血源需求。其次，操作相對簡單，血液經(jīng)過灌流器過濾后即回輸患者體內(nèi)。且HP費(fèi)用較低，有效地減輕社會(huì)家庭負(fù)擔(dān)。

綜上所述，HTG-AP 患者在采用降脂常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，早期采用HP 治療，能夠快速、安全、有效降低TG 水平，同時(shí)具有清除大分子炎癥介質(zhì)的作用，可以改善患者的臨床結(jié)局。盡管目前尚無針對單純藥物治療、血漿置換/ 單采、血液灌流治療的前瞻性隨機(jī)對照觀察，但該療法具有操作相對簡單、無需外源血漿或白蛋白輸注、費(fèi)用相對低等優(yōu)點(diǎn)，適宜臨床推廣。