葉曉凌 龔磊 蔣瑛翹 范亦松 肖魯偉

頸型頸椎病是常見骨科及推拿科疾病，該型頸椎病早期不被重視，在1992 年全國第二次頸椎病專題研討大會正式將其劃分為頸型頸椎病，歸屬于頸椎病范疇。將其明確的定義為由于頸椎退變而未影響神經(jīng)根及脊髓導致的頸痛或頸肩痛［1］。由于頸型頸椎病多由早期頸椎退變引起，因此臨床頸型頸椎病發(fā)病率最高［2］，甚至呈現(xiàn)年輕化趨勢［3］。頸型頸椎病屬于早期頸椎病范疇，因此對頸型頸椎病的早期干預也是治療頸椎病的最佳時期。該病屬中醫(yī)“筋痹”范疇，為氣血運行失常，經(jīng)絡受阻所致［4］。目前針對該病的治療多以保守治療為主。手法治療因其療效確切、簡便適宜推廣、患者接受程度高，是保守治療頸型頸椎病不可忽視的一部分。

1 恢復生物力學平衡

頸型頸椎病發(fā)生的重要原因是由于頸椎發(fā)生生物力學改變。頸椎的生物力學平衡依靠頸椎椎體、頸椎間盤、韌帶、肌肉及神經(jīng)組織等共同維持，其中任何一個因素發(fā)生變化均會引起頸椎整體的生物力學失衡。其中骨骼、韌帶等維持頸椎關節(jié)靜態(tài)的穩(wěn)定和平衡，而肌肉、肌腱、筋膜輔助調(diào)節(jié)、控制頸椎的動態(tài)平衡。正常頸部生理運動及其穩(wěn)定性一般在靜態(tài)平衡基礎上，依靠肌肉作用隨時調(diào)整以達到動態(tài)平衡完成的［5］。焦龍等［6］對66 例頸型頸椎病患者及正常頸椎成人進行頸肌表面肌電測試及軟組織張力測試的對比研究發(fā)現(xiàn)，頸型頸椎病患者與正常人頸部軟組織張力及表面肌電具有明顯差異性。王穎等［7］對頸部肌力與慢性頸痛的研究發(fā)現(xiàn)頸部肌肉力量對維持頸椎生物力學平衡有重要作用，保持良好的肌肉力量可以明顯減少頸痛的發(fā)作。Traynelis 等［8］通過對頸椎間盤切除后和進行椎體融合術后患者的臨床研究發(fā)現(xiàn)，頸椎病發(fā)病主要原因是椎體與肌肉間的動態(tài)平衡被打破所致。異常頸部軟組織張力使頸椎骨質(zhì)的應力增加，引起頸椎小關節(jié)紊亂、頸椎正常生理曲度變直，而這種變化使頸部軟組織張力進一步增加，加速頸椎的退變，進而引起一系列臨床癥狀。手法治療是直接作用于頸部軟組織，對異常軟組織進行松解，可以有效解除肌肉或韌帶的張力，進而恢復頸椎的生物力學平衡。趙忠明［9］通過骨傷手法加功能鍛煉治療頸型頸椎病患者發(fā)現(xiàn)肌電測試指標明顯改善。王輝［10］發(fā)現(xiàn)手法治療可改善肌力、肌張力、頸椎剛度與生理曲度，促進椎體滑移、成角的恢復。張磊［11］通過力學平衡推拿法治療96 例頸椎生理曲度異常的頸型頸椎病患者，發(fā)現(xiàn)治療后異常頸椎生理曲度有所改善。Zhu 等［12］手法治療后頸椎病患者的C2，C3，C4角度明顯改善。提示，手法治療可明顯改善頸型頸椎病各椎體間、肌肉、筋膜的生物力學關系，增加頸活動度，改變頸椎活動受限情況，提升頸椎各方面功能，使失衡的椎體恢復正常。

2 調(diào)節(jié)炎癥反應

頸型頸椎病患者常有慢性勞損或感受風寒等病史，這些因素均可導致頸椎關節(jié)的退變或病理性損傷。這些退變或損傷會引起頸椎關節(jié)周圍的炎性反應，引起炎癥介質(zhì)和局部滲出的產(chǎn)生，從而使頸部軟組織粘連、肌肉痙攣，進而引起頸椎關節(jié)周圍神經(jīng)受到機械性卡壓或炎性損害，最終出現(xiàn)疼痛、水腫、麻木、甚至產(chǎn)生向肩背部放射痛的臨床癥狀。炎癥反應是頸型頸椎病的重要臨床表現(xiàn)之一，頸型頸椎病一般會引起頸椎生理曲度變直以及相應的疼痛刺激，導致人體TNF-α 活化，TNF-α 含量增加，進一步引起淋巴細胞在頸椎局部浸潤，促進IL-2、IL-6 等炎性因子分泌，使患者痛覺增加，加重頸椎損傷［13-14］。在推拿手法的作用下，頸椎與周圍軟組織間的相互關系得到改善和調(diào)整，緊張和痙攣的肌肉得到松解，組織水腫得以減輕，從而疼痛感得到有效緩解，患者身體感覺也明顯恢復。趙凱等［15］用放免法檢測對比治療前后頸椎病家兔的IL-6、TNF-α 的含量，證實手法干預能降低組織中IL-6、TNF-α 的含量，可以抑制炎性反應，從而發(fā)揮治療頸椎病作用。Santos 等［16］發(fā)現(xiàn)手法治療可調(diào)節(jié)椎間盤細胞外基質(zhì)系統(tǒng)及其相關代謝酶，以改善CS病大鼠的炎癥反應。臨床研究也證實手法治療后頸椎病患者血清中IL-6、TNF-α、IL-1β 含量明顯降低，與患者疼痛評分相關，可明顯改善患者癥狀［17-18］。

3 改善頸椎局部微循環(huán)

頸型頸椎病可有明顯的頸部肌群緊張的表現(xiàn)，局部可觸及點狀或條索狀硬結，尤其是在肌肉的起止點部位，可明顯捫及。這種情況必然引起頸部肌群的局部微循環(huán)失衡，勞損肌肉局部灌注增加，回流減少，酸性產(chǎn)物堆積，肌肉因回流障礙而功能下降。李紅等［19］對頸椎病紅外成像表達特點的研究發(fā)現(xiàn)頸型頸椎病有相對特征性的熱圖表達，表現(xiàn)為頸肩區(qū)有大面積的異常熱區(qū)，與臨床患者痛區(qū)相對應。伍曉鳴等［20］采用點對點高頻實時動態(tài)超聲成像技術對頸型頸椎病患者阿是穴血流信號進行研究發(fā)現(xiàn)阿是穴附近肌束明顯增厚且有異常血流信號。通過手法對病變局部的松解、軟化，使病變局部內(nèi)的血管擴張，進而外周阻力降低，使血流增快、血流量增加，促使微循環(huán)恢復，促進局部靜脈回流，減輕水腫。武震［21］通過紅外熱像術研究手法治療頸型頸推病，發(fā)現(xiàn)手法可以明顯改善頸椎病患者頸項部體表溫度，提高代謝，進而減輕頸椎病患者癥狀。

4 刺激經(jīng)絡，提高痛閾

中醫(yī)認為通則不痛，痛則不通，疼痛的產(chǎn)生機制與經(jīng)絡的暢通有關。手法可以疏通經(jīng)絡、行氣活血，同時還可以刺激頸部肌肉組織中的力學感受器和抑制疼痛感受器，減少腦干和脊髓致痛物質(zhì)的釋放，從而達到提高痛閾，緩解疼痛的目的?，F(xiàn)代醫(yī)學證明人體內(nèi)有一種具有阿片樣作用的內(nèi)啡肽，具有鎮(zhèn)痛作用，而推拿后的患者體內(nèi)的內(nèi)啡肽水平明顯增加［22］。左亞忠等［23］關于推拿對頸椎病疼痛、頸部功能和生活質(zhì)量影響的臨床研究，認為手法治療可以阻斷疼痛肌肉的反射性抑制，進而使患者疼痛改善。王強［24］研究認為手法治療可以對神經(jīng)起到抑制作用，降低血漿中兒茶酚胺含量，進而降低交感神經(jīng)興奮，從而緩解疼痛。

5 小結

手法治療頸型頸椎病具有優(yōu)勢，但目前治療頸型頸椎病的手法多種多樣，不同的操作者對手法角度、力度、部位甚至速度等的應用也不同，且常依靠個人經(jīng)驗，主觀性較強。且不熟練的醫(yī)師，常會有施力過輕或過于粗暴，手法不到位，引起患者疼痛加重，甚至有手法治療致脊髓損傷的報道［25］。因此，目前對于手法治療頸型頸椎病的研究缺乏可統(tǒng)一量化的標準，這很大程度制約手法的推廣與傳承。作者認為應加強并重視手法的作用機制研究，對手法的定位、力度、以及施術方式予以更細致的觀察模擬，這樣手法治療頸椎病的有效性及可靠性才能得到認可，也有利于手法治療取得更大的突破。

手法治療頸型頸椎病的作用機制是由多系統(tǒng)參與的，部分患者經(jīng)手法治療后癥狀易復發(fā)，而經(jīng)過姿勢改變以及頸部肌肉群的鍛煉，可以明顯減少患者復發(fā)以及頸椎間盤的退化［26］。Fortner 等［27］研究認為單純手法治療既往有頸椎損傷病史的頸型頸椎病患者療效不佳，加入包括頸椎牽引、伸展運動等治療方式后，可以減少頸椎后凸，恢復正常生理曲度。Telci 等［28］比較單純手法、手法加主動鍛煉、藥物三種保守方式對頸椎病患者的影響，認為運動加手法治療對頸椎病患者的康復及預后具有更高的滿意度。表明單純手法治療頸型頸椎病有所欠缺，對患者的宣教及操作后功能鍛煉同等重要。生物學指標不僅受手法的影響，還可能與患者年齡、飲食、藥物等多種因素有關，單純依據(jù)一兩種指標很難闡明手法的作用機制，且目前關于手法在分子生物學領域具體通路的研究較少。因此，需要多個學科，依靠新興的檢測技術，全面深入地闡明手法治療頸型頸椎病的作用機制，進一步提高手法治療頸型頸椎病的療效，使手法更好的應用于頸型頸椎病的臨床治療。