廖蓉仙 徐雪梅 呂豪

在血液資源供需矛盾凸顯和輸血安全備受關(guān)注的當(dāng)前輸血領(lǐng)域，自體輸血的開展因能緩解部分血液資源供應(yīng)的同時(shí)，也減少同種異體輸血，避免同種免疫反應(yīng)和輸血傳播疾病的發(fā)生。2012 年新修訂《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》實(shí)施后，國(guó)內(nèi)自體輸血得到快速發(fā)展。回收式自體輸血（SBA）是本地區(qū)推動(dòng)自體輸血工作以來發(fā)展最為迅速、占比最多的一種方式，也是被認(rèn)可的遠(yuǎn)高于術(shù)前貯存式和稀釋式的一種自體輸血技術(shù)［1］。作者對(duì)2010 年7 月至2018 年12 月本地區(qū)回收式自體輸血在各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的應(yīng)用和實(shí)踐情況進(jìn)行調(diào)查，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 衢州市2010 年7 月啟動(dòng)自體輸血，現(xiàn)共有10 家綜合性醫(yī)院開展自體輸血，二級(jí)醫(yī)院8 家，三級(jí)醫(yī)院2家（1 家為中醫(yī)院），其中開展回收式自體輸血有9 家。

1.2 方法 以現(xiàn)場(chǎng)查看和匯總數(shù)據(jù)分析的方式進(jìn)行。查看2010 年至2018 年期間回收式自身輸血在本地區(qū)自體輸血發(fā)展中的占比。對(duì)自體輸血占比最多的回收式進(jìn)行相關(guān)臨床應(yīng)用信息收集，包括實(shí)施科室、病種選擇、使用回收機(jī)機(jī)型和人均回輸量等。2014 年1 月至2018 年12 月回收式記錄的臨床資料完整的共8 家。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以（±s）表示，多組間比較用U 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本地區(qū)自體輸血共開展13599 例，回輸總量6446.246L，自體血回輸總量占臨床總用血量的比例由2010 年的0.3%發(fā)展至2018 的11.50%。其中回收式輸血12833 例，回輸血量6215.526L，占總例數(shù)94.6%，占總回輸?shù)?6.4%。見表1。回收式自體輸血記錄資料完整的8 家醫(yī)院，回收式輸血共9198 例，開展科室主要在骨科和腦外科，分別占56.7%和21.8%；其他科室在脾破裂或脾切除術(shù)和異位妊娠手術(shù)兩個(gè)單病種較突出，占總例數(shù)的9.5%和4.1%，見表2。骨科手術(shù)、腦外手術(shù)、脾手術(shù)和異位妊娠手術(shù)依次為334ml、524ml、767ml 和801ml，見表3。骨科手術(shù)在回收式輸血占比達(dá)56.7%，但在不同醫(yī)院人均回輸血量差異比較明顯，見表4。

表1 2010-2018年衢州市自體輸血總體情況和回收式占比

表2 2014～2018年回收式自體輸血在臨床領(lǐng)域應(yīng)用占比情況［n（%）］

表3 回收式自體輸血在不同醫(yī)院的科室及病種人均的回輸血量情況

表4 2014～2018年回收式自體輸血在不同醫(yī)院骨科人均回輸量情況

3 討論

本地區(qū)2010 年啟動(dòng)自體輸血工作并納入年度衛(wèi)生行政部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床用血考核。8 年多來，自體輸血總量占臨床總用血量的比率從2010 年0.23%上升至2018 年11.50%。貯存式、稀釋式和回收式自體輸血量分別占總自體輸血總量的2.01%、0.17%和96.12%，回收式例次占比和回輸量占比已經(jīng)連續(xù)4 年都在95%以上。與文獻(xiàn)報(bào)道回收式占82.03%和57.7%［2-3］相比，本地區(qū)回收式自體輸血開展占比重更為突出，與陳國(guó)安等［4］調(diào)查武漢地區(qū)自體輸血現(xiàn)狀接近。稀釋式除1 家西醫(yī)綜合三甲醫(yī)院在心臟手術(shù)方面開展較多外，其余9 家均是嘗試性開展。貯存式是緩慢發(fā)展，近2 年又出現(xiàn)萎縮趨勢(shì)。

2017 年度本地區(qū)開展自體輸血調(diào)查［5］，發(fā)現(xiàn)回收式自體輸血占比重的主要原因，一方面自身術(shù)野血液回收再利用理論上易被醫(yī)師和患者接受，二是浙江省已將自體輸血的相關(guān)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用納入醫(yī)保報(bào)銷范疇。而制約貯存式和稀釋式的發(fā)展主要因素是涉及制度不健全和職責(zé)不明確、血液保存監(jiān)控、手術(shù)時(shí)不用棄血、影響住院周期等因素。制約和推動(dòng)不同自體輸血方式的因素與文獻(xiàn)報(bào)道基本相符［6-7］。

回收式自體輸血在外科應(yīng)用有不同手術(shù)適應(yīng)證的評(píng)估，重點(diǎn)涉及心臟外科、骨科、普外、腦外、血管外科等［8］，文獻(xiàn)也有在產(chǎn)科和腫瘤外科等報(bào)道［9］。本資料顯示，骨科和腦外科是開展回收式的主要科室，分別占56.74%和21.80%，其他科室在脾破裂或切除術(shù)和異位妊娠手術(shù)兩個(gè)單病種比較集中，分別占9.46%和4.06%。臨床應(yīng)用領(lǐng)域，骨科占比居首位情況與文獻(xiàn)基本相符［10-12］。單病種回輸量，異位妊娠和脾破裂（或切除）手術(shù)兩病種獲益最大，這方面未查閱到相關(guān)文獻(xiàn)參考，但單病種回輸血量的提出值得廣大臨床醫(yī)師思考回收式自體輸血的性價(jià)比。

多家報(bào)道制約回收式自體輸血發(fā)展的主要原因之一是設(shè)備昂貴、耗材成本高，醫(yī)保未納入報(bào)銷。浙江省2014 年新修訂《浙江省實(shí)施＜獻(xiàn)血法＞辦法》，將自體輸血的相關(guān)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用納入醫(yī)保報(bào)銷范疇，每例回收式收費(fèi)平均不＜1500 元（浙江省基本醫(yī)療服務(wù)價(jià)格）。根據(jù)2015 年美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）輸血指南，建議使用自體血回輸技術(shù)情況主要是預(yù)計(jì)患者的失血量≥20%和血液交叉配型無法獲得的等情況［13］。上海市在2010 年12 月編制的《自身輸血技術(shù)應(yīng)用導(dǎo)冊(cè)》中建議適應(yīng)證放寬至術(shù)中及術(shù)后出血量＞400ml 的手術(shù)。本資料顯示占比最大的骨科人均回輸血量334ml，實(shí)際人均回輸量與美國(guó)輸血指南建議的預(yù)計(jì)失血量差距大，與上海市的《自身輸血技術(shù)應(yīng)用導(dǎo)冊(cè)》建議基本相符。本資料顯示，人均回輸量相同科室（骨科）不同醫(yī)院的差異、在同種機(jī)型的差異。差異的存在可能與病種的選擇、適應(yīng)證的把握、不同機(jī)型的參數(shù)有關(guān)。此外，在目前尚未規(guī)范回收式自體輸血質(zhì)量控制的前提下，也不能排除操作不規(guī)范、不熟練的因素。

回收式自體輸血費(fèi)用一次不＜1500 元，人均回輸量334ml，單從患者經(jīng)濟(jì)上考慮輸異體血更“劃算”，但結(jié)合地區(qū)血液緊缺的局面和避免同種異體免疫及經(jīng)血傳播疾病而言，綜合性價(jià)比確實(shí)不能忽視。調(diào)查中也發(fā)現(xiàn)存在術(shù)前評(píng)估不重視，醫(yī)院為了達(dá)到上級(jí)部門考核的自體輸血指標(biāo)都實(shí)施按例數(shù)實(shí)施獎(jiǎng)勵(lì)性政策，過于追求自體輸血率。基于上述情況，國(guó)內(nèi)尚無相應(yīng)指南和規(guī)范，如何把控回收式自體輸血的質(zhì)量控制，需要同行多中心的臨床實(shí)踐，更需要專科指南出臺(tái)。

綜上所述，自體輸血是緩解血源緊張的有效途徑，臨床醫(yī)師在開展術(shù)中自體輸血要把握適應(yīng)證，加強(qiáng)術(shù)前評(píng)估，加強(qiáng)過程質(zhì)量控制，使自體輸血“有量又有質(zhì)”，使這項(xiàng)技術(shù)在患者的血液管理中得到科學(xué)合理的應(yīng)用，也更期待出臺(tái)自體輸血技術(shù)指南來指導(dǎo)臨床。