廖蓉仙 徐雪梅 呂豪
在血液資源供需矛盾凸顯和輸血安全備受關(guān)注的當(dāng)前輸血領(lǐng)域,自體輸血的開展因能緩解部分血液資源供應(yīng)的同時(shí),也減少同種異體輸血,避免同種免疫反應(yīng)和輸血傳播疾病的發(fā)生。2012 年新修訂《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》實(shí)施后,國(guó)內(nèi)自體輸血得到快速發(fā)展。回收式自體輸血(SBA)是本地區(qū)推動(dòng)自體輸血工作以來發(fā)展最為迅速、占比最多的一種方式,也是被認(rèn)可的遠(yuǎn)高于術(shù)前貯存式和稀釋式的一種自體輸血技術(shù)[1]。作者對(duì)2010 年7 月至2018 年12 月本地區(qū)回收式自體輸血在各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的應(yīng)用和實(shí)踐情況進(jìn)行調(diào)查,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 調(diào)查對(duì)象 衢州市2010 年7 月啟動(dòng)自體輸血,現(xiàn)共有10 家綜合性醫(yī)院開展自體輸血,二級(jí)醫(yī)院8 家,三級(jí)醫(yī)院2家(1 家為中醫(yī)院),其中開展回收式自體輸血有9 家。
1.2 方法 以現(xiàn)場(chǎng)查看和匯總數(shù)據(jù)分析的方式進(jìn)行。查看2010 年至2018 年期間回收式自身輸血在本地區(qū)自體輸血發(fā)展中的占比。對(duì)自體輸血占比最多的回收式進(jìn)行相關(guān)臨床應(yīng)用信息收集,包括實(shí)施科室、病種選擇、使用回收機(jī)機(jī)型和人均回輸量等。2014 年1 月至2018 年12 月回收式記錄的臨床資料完整的共8 家。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以(±s)表示,多組間比較用U 檢驗(yàn),P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
本地區(qū)自體輸血共開展13599 例,回輸總量6446.246L,自體血回輸總量占臨床總用血量的比例由2010 年的0.3%發(fā)展至2018 的11.50%。其中回收式輸血12833 例,回輸血量6215.526L,占總例數(shù)94.6%,占總回輸?shù)?6.4%。見表1。回收式自體輸血記錄資料完整的8 家醫(yī)院,回收式輸血共9198 例,開展科室主要在骨科和腦外科,分別占56.7%和21.8%;其他科室在脾破裂或脾切除術(shù)和異位妊娠手術(shù)兩個(gè)單病種較突出,占總例數(shù)的9.5%和4.1%,見表2。骨科手術(shù)、腦外手術(shù)、脾手術(shù)和異位妊娠手術(shù)依次為334ml、524ml、767ml 和801ml,見表3。骨科手術(shù)在回收式輸血占比達(dá)56.7%,但在不同醫(yī)院人均回輸血量差異比較明顯,見表4。
表1 2010-2018年衢州市自體輸血總體情況和回收式占比
表2 2014~2018年回收式自體輸血在臨床領(lǐng)域應(yīng)用占比情況[n(%)]
表3 回收式自體輸血在不同醫(yī)院的科室及病種人均的回輸血量情況
表4 2014~2018年回收式自體輸血在不同醫(yī)院骨科人均回輸量情況
本地區(qū)2010 年啟動(dòng)自體輸血工作并納入年度衛(wèi)生行政部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床用血考核。8 年多來,自體輸血總量占臨床總用血量的比率從2010 年0.23%上升至2018 年11.50%。貯存式、稀釋式和回收式自體輸血量分別占總自體輸血總量的2.01%、0.17%和96.12%,回收式例次占比和回輸量占比已經(jīng)連續(xù)4 年都在95%以上。與文獻(xiàn)報(bào)道回收式占82.03%和57.7%[2-3]相比,本地區(qū)回收式自體輸血開展占比重更為突出,與陳國(guó)安等[4]調(diào)查武漢地區(qū)自體輸血現(xiàn)狀接近。稀釋式除1 家西醫(yī)綜合三甲醫(yī)院在心臟手術(shù)方面開展較多外,其余9 家均是嘗試性開展。貯存式是緩慢發(fā)展,近2 年又出現(xiàn)萎縮趨勢(shì)。
2017 年度本地區(qū)開展自體輸血調(diào)查[5],發(fā)現(xiàn)回收式自體輸血占比重的主要原因,一方面自身術(shù)野血液回收再利用理論上易被醫(yī)師和患者接受,二是浙江省已將自體輸血的相關(guān)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用納入醫(yī)保報(bào)銷范疇。而制約貯存式和稀釋式的發(fā)展主要因素是涉及制度不健全和職責(zé)不明確、血液保存監(jiān)控、手術(shù)時(shí)不用棄血、影響住院周期等因素。制約和推動(dòng)不同自體輸血方式的因素與文獻(xiàn)報(bào)道基本相符[6-7]。
回收式自體輸血在外科應(yīng)用有不同手術(shù)適應(yīng)證的評(píng)估,重點(diǎn)涉及心臟外科、骨科、普外、腦外、血管外科等[8],文獻(xiàn)也有在產(chǎn)科和腫瘤外科等報(bào)道[9]。本資料顯示,骨科和腦外科是開展回收式的主要科室,分別占56.74%和21.80%,其他科室在脾破裂或切除術(shù)和異位妊娠手術(shù)兩個(gè)單病種比較集中,分別占9.46%和4.06%。臨床應(yīng)用領(lǐng)域,骨科占比居首位情況與文獻(xiàn)基本相符[10-12]。單病種回輸量,異位妊娠和脾破裂(或切除)手術(shù)兩病種獲益最大,這方面未查閱到相關(guān)文獻(xiàn)參考,但單病種回輸血量的提出值得廣大臨床醫(yī)師思考回收式自體輸血的性價(jià)比。
多家報(bào)道制約回收式自體輸血發(fā)展的主要原因之一是設(shè)備昂貴、耗材成本高,醫(yī)保未納入報(bào)銷。浙江省2014 年新修訂《浙江省實(shí)施<獻(xiàn)血法>辦法》,將自體輸血的相關(guān)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用納入醫(yī)保報(bào)銷范疇,每例回收式收費(fèi)平均不<1500 元(浙江省基本醫(yī)療服務(wù)價(jià)格)。根據(jù)2015 年美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)輸血指南,建議使用自體血回輸技術(shù)情況主要是預(yù)計(jì)患者的失血量≥20%和血液交叉配型無法獲得的等情況[13]。上海市在2010 年12 月編制的《自身輸血技術(shù)應(yīng)用導(dǎo)冊(cè)》中建議適應(yīng)證放寬至術(shù)中及術(shù)后出血量>400ml 的手術(shù)。本資料顯示占比最大的骨科人均回輸血量334ml,實(shí)際人均回輸量與美國(guó)輸血指南建議的預(yù)計(jì)失血量差距大,與上海市的《自身輸血技術(shù)應(yīng)用導(dǎo)冊(cè)》建議基本相符。本資料顯示,人均回輸量相同科室(骨科)不同醫(yī)院的差異、在同種機(jī)型的差異。差異的存在可能與病種的選擇、適應(yīng)證的把握、不同機(jī)型的參數(shù)有關(guān)。此外,在目前尚未規(guī)范回收式自體輸血質(zhì)量控制的前提下,也不能排除操作不規(guī)范、不熟練的因素。
回收式自體輸血費(fèi)用一次不<1500 元,人均回輸量334ml,單從患者經(jīng)濟(jì)上考慮輸異體血更“劃算”,但結(jié)合地區(qū)血液緊缺的局面和避免同種異體免疫及經(jīng)血傳播疾病而言,綜合性價(jià)比確實(shí)不能忽視。調(diào)查中也發(fā)現(xiàn)存在術(shù)前評(píng)估不重視,醫(yī)院為了達(dá)到上級(jí)部門考核的自體輸血指標(biāo)都實(shí)施按例數(shù)實(shí)施獎(jiǎng)勵(lì)性政策,過于追求自體輸血率。基于上述情況,國(guó)內(nèi)尚無相應(yīng)指南和規(guī)范,如何把控回收式自體輸血的質(zhì)量控制,需要同行多中心的臨床實(shí)踐,更需要專科指南出臺(tái)。
綜上所述,自體輸血是緩解血源緊張的有效途徑,臨床醫(yī)師在開展術(shù)中自體輸血要把握適應(yīng)證,加強(qiáng)術(shù)前評(píng)估,加強(qiáng)過程質(zhì)量控制,使自體輸血“有量又有質(zhì)”,使這項(xiàng)技術(shù)在患者的血液管理中得到科學(xué)合理的應(yīng)用,也更期待出臺(tái)自體輸血技術(shù)指南來指導(dǎo)臨床。