楊兆威 彭雅萱 靳洪

摘要：在精準扶貧氛圍下對于城鎮(zhèn)化經濟建設的重點突破，使得城鎮(zhèn)化進程加快，同時使得人們更加關心自身的利益，關注自己身邊的衣食住行。在中國老齡化加劇的背景下，針對于隨州市部分貧困城鎮(zhèn)區(qū)域結合當地醫(yī)養(yǎng)結合的實際，提出創(chuàng)新城鎮(zhèn)化醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式發(fā)展的保障性體制機制，多方加強推動城鎮(zhèn)醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務發(fā)展。

關鍵詞：新型城鎮(zhèn)化 ?醫(yī)養(yǎng)結合 ?養(yǎng)老模式 ?精準扶貧

一、緒論

國家統(tǒng)計局2011年4月28日公布的《第六次全國人口普查主要數據公報（第1號）》[1]報告在中指出，全國有177648705人為60歲以上老年人，占總人口的13.26%，其中有18831709人為65歲以上老年人口，占8.87%。隨著我國現階段老齡化社會“未富先老”矛盾重重，大量老年疾病堆積，老年人的身體健康引起社會重視，而醫(yī)療資源與養(yǎng)老資源普遍分離的現狀給老年人生活和就醫(yī)帶來不便。2016年6月，國家衛(wèi)生計生委聯合民政部發(fā)布了《關于確定第一批國家級醫(yī)養(yǎng)結合試點單位的通知》[2]，每個地區(qū)都要將醫(yī)養(yǎng)結合的問題找出并解決。

2016年6月，國家衛(wèi)生計生委、民政部聯合下發(fā)通知，確定第一批入選國家級醫(yī)養(yǎng)結合試點單位50個市（區(qū)）。隨州市成為湖北省入選的2個試點城市之一。在探索村級醫(yī)養(yǎng)結合的基礎上，根據老年人生活特點和老年疾病要求，結合實際開設老年病科。鼓勵有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就近托管養(yǎng)老機構的醫(yī)療業(yè)務，鼓勵東城社區(qū)衛(wèi)生服務中心通過醫(yī)養(yǎng)融合模式實現轉型發(fā)展。隨州作為醫(yī)養(yǎng)結合的第一批試點城市，在面向市民推廣過程中的總會面臨種種新型困難。

本文就隨州市開展“醫(yī)養(yǎng)結合”模式的現狀展開了調查研究。在此次研究中，從國家層面入手先行研究整體情況，然后通過調查隨州市開展的情況，兩者結合給出新的建議和實施方針。主要通過對隨州市醫(yī)養(yǎng)結合模式的出現、發(fā)展的環(huán)境、發(fā)展的現狀以及在精準扶貧下怎么去創(chuàng)新“醫(yī)養(yǎng)結合”模式四個方面進行論述。

二、醫(yī)養(yǎng)結合發(fā)展概述

（一）醫(yī)養(yǎng)結合的概念

“醫(yī)養(yǎng)結合”就是指醫(yī)療資源與養(yǎng)老資源相結合，將社會資源最大化的使用，醫(yī)就是保健、咨詢、醫(yī)療等多種模式，養(yǎng)就是養(yǎng)老，保障老人的日常生活，招呼、心理、文化等多種方面。

目前，已經有很多養(yǎng)老機構開始以“醫(yī)養(yǎng)結合”為核心的服務模式。比如：以老年人提供“醫(yī)養(yǎng)結合、以養(yǎng)為主”[3]為核心養(yǎng)老服務，給予老人更加完善的養(yǎng)老服務，讓其能夠真正的體驗醫(yī)養(yǎng)結合。

（二）醫(yī)養(yǎng)結合發(fā)展制約條件

1.理念與政策制約

中國大多數家庭，更加喜歡將老人放在自己的身邊進行養(yǎng)老。即使迫不得已把老人送去養(yǎng)老院，也會擔心其他人的閑言碎語，所以大部分群眾都不愿意去養(yǎng)老院。醫(yī)院也是，很多人并不主動的前往醫(yī)院進行身體檢查，只有在自己生病的時候才會去醫(yī)院。所以醫(yī)養(yǎng)結合政策在實際推行中會很大程度上收到群眾舊的養(yǎng)老理念的影響。

從政府扶持情況來看，各地政策沒有明確具體。部分地區(qū)的醫(yī)保不支持養(yǎng)老，在醫(yī)療方面又有定額限制，因此，以“醫(yī)療養(yǎng)護（醫(yī)院+護理）“和”醫(yī)療+ 養(yǎng)老（養(yǎng)老院）“模式的運營方面，醫(yī)療系統(tǒng)靠醫(yī)保，養(yǎng)老系統(tǒng)靠民政補貼，但即使這樣，在整體運營上還是很難達到收支平衡。而“醫(yī)療+養(yǎng)生”模式，如果沒有醫(yī)保資質則更難維持。其實國家的政策是很便民務實的，但由于推行過程中的種種困難，導致最后政策落實不到位，取得的效果便不是很顯著。

2.制度與人才制約

主要是現在的養(yǎng)老機構入住較為復雜，很多民辦養(yǎng)老機構的發(fā)展中有著眾多的障礙，公辦養(yǎng)老機構床位少，高端機構可以開設養(yǎng)老服務，但也只有少部分的人可以承擔的起，中低端機構沒有創(chuàng)辦養(yǎng)老機構的能力。所以說，制度方面也是一個很大的制約條件。

一般的養(yǎng)老機構僅有自己的衛(wèi)生室，沒有專業(yè)醫(yī)生，護理人員也只是簡單地面向社會招聘，專業(yè)的醫(yī)護人員嚴重不足。而學醫(yī)的大學生更加傾向于去醫(yī)院等地方，而不會選擇養(yǎng)老機構。但是這些對于老年人的日常照料卻可以解決當前許多就業(yè)問題。[4]老年人本身就是一個特殊的群體，需要更加細心的照料，所以對醫(yī)護人員的要求極高。因此， 沒有足夠的專業(yè)醫(yī)護人員，也是制約“醫(yī)養(yǎng)結合”的一個重大因素。

三、隨州市醫(yī)養(yǎng)結合發(fā)展分析

（一）隨州市醫(yī)養(yǎng)結合發(fā)展背景

2016年隨州市被第一批列為國家級醫(yī)養(yǎng)結合試點城市，作為湖北省兩個醫(yī)養(yǎng)結合試點城市中的一個，隨州市委市政府高度重視，成立了由市長擔任組長，分管副市長為副組長，相關部門負責人為成員的領導小組，高位推進醫(yī)養(yǎng)結合工作。2014年6月副市長李雅君，市政協副主席、市衛(wèi)生計生委主任黃秋菊帶領市政府辦、市衛(wèi)生計生委相關人員到隨州高新區(qū)實地督辦村衛(wèi)生室建設工作。李雅君強調，隨州高新區(qū)要嚴把村衛(wèi)生室建設質量關，打造全市樣板，確保按時完成全年建設任務;要加強村衛(wèi)生室內外環(huán)境整治和內涵建設，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生業(yè)務素質，打造舒適、溫馨的醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境;條件好的村要積極探索村級“醫(yī)養(yǎng)融合”，充分利用醫(yī)療衛(wèi)生資源為百姓服務。同年，市政府在大洪山開展開展村衛(wèi)生室及農村老年人互助照料活動中心“兩室聯建，醫(yī)養(yǎng)融合”試點建設工作。2015年市政府將“兩室聯建，醫(yī)養(yǎng)結合”工作寫入了政府工作報告，并將建設100個“兩室聯建，醫(yī)養(yǎng)結合”示范點納入市“十件實事”進行統(tǒng)籌推進。同年，隨縣組織工作專班深入農村，對村衛(wèi)生室和農村老人互助照料中心“兩室聯建、醫(yī)養(yǎng)融合”工作全面開展調研督辦，是我省唯一一家“醫(yī)養(yǎng)結合試點單位?！贬t(yī)院倡導“有病治病，無病養(yǎng)老”理念，探索集醫(yī)療、康復、護理、養(yǎng)老四位一體的新型醫(yī)養(yǎng)結合的模式，并設立了“老年康復助醫(yī)基金”。2017年高新區(qū)將全面推行醫(yī)養(yǎng)結合新模式。

截止2016年底，全市共有養(yǎng)老服務設施535處，其中養(yǎng)老機構83個，城市社區(qū)居家養(yǎng)老服務中心106個，農村日間互助照料中心346個（“兩室聯建 ?醫(yī)養(yǎng)融合”200個），總床位數10800張，護理型床位數1800張，占總床位數16.6%，低于國家“十三五”末護理型床位比例達30%的約束性指標。2017年，擬建成隨州市老年康復護理中心、隨州市楚苑生態(tài)養(yǎng)老院、曾都區(qū)城市福利院、曾都區(qū)第一社會福利院、隨縣城市福利院、廣水市陽光福利院、隨州市大和養(yǎng)老康復護理中心、隨州市匯仁養(yǎng)老康復護理中心、隨州市喜來樂養(yǎng)生園等9家醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老機構示范試點;建成“醫(yī)養(yǎng)結合”型城市社區(qū)微型福利院和農村幸福院試點3—5個。加強亮點示范宣傳，利用主城區(qū)280余塊道路路牌，加強醫(yī)養(yǎng)結合示范亮點宣傳，營造濃厚的試點創(chuàng)建氛圍，進一步提高社會廣泛關注度。

（二）隨州市醫(yī)養(yǎng)結合現狀

隨州市成為湖北省入選第一批“醫(yī)養(yǎng)結合”試點單位的2個試點城市之一。2015年市政府將“兩室聯建、醫(yī)養(yǎng)融合”工作寫進了政府工作報告，并將建設100個“兩室聯建、醫(yī)養(yǎng)融合”示范點納入市政府“十件實事”進行統(tǒng)籌推進。

在探索村級醫(yī)養(yǎng)結合的基礎上，市衛(wèi)生計生委在隨縣厲山鎮(zhèn)衛(wèi)生院等7家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展醫(yī)養(yǎng)融合試點，根據老年人生活特點和老年疾病要求，結合實際開設老年病科;鼓勵有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就近托管養(yǎng)老機構的醫(yī)療業(yè)務，鼓勵東城社區(qū)衛(wèi)生服務中心通過醫(yī)養(yǎng)融合模式實現轉型發(fā)展;支持市中心醫(yī)院、市中醫(yī)院和淅河鎮(zhèn)衛(wèi)生院老院區(qū)發(fā)展醫(yī)養(yǎng)融合醫(yī)院。市民政局引進浙江嵊州康復護理醫(yī)院，在全市率先建成集醫(yī)療、康復、護理、養(yǎng)老四位一體的隨州老年康復護理醫(yī)院。

從整體上看，隨州市人口老齡化與全國趨勢一樣，人口總量增長勢頭下降，但老年人數上升;家庭內老年人口數量增加，青壯年的數量明顯減少。按照國際上的規(guī)定，當一個地區(qū)有超過人數10%的人為60歲以上，那么這個地區(qū)就為人口老齡化社會，目前，隨州市人口老齡化達到13。7%，導致家庭的負擔重。因此產生了如下問題：

1. 養(yǎng)老機構難以滿足老人醫(yī)護需求

中國現有的養(yǎng)老機構普遍都是傳統(tǒng)的、落后的、無法真正滿足老人需求的，老年人身體羸弱，容易受傷生病，而傳統(tǒng)的養(yǎng)老機構不具備給老人提供緊急醫(yī)療救助的能力。雖然現在許多傳統(tǒng)的養(yǎng)老院福利院也設有醫(yī)務室，但是它的功能極其有限，只能是給老人做做簡單的身體檢查，生一些小病就開一點藥物，遇到老年人易發(fā)的慣性疾病就必須從養(yǎng)老院轉送到醫(yī)院治療。并且現在養(yǎng)老機構中設置的醫(yī)務室設施簡陋，人員嚴重不足，有的醫(yī)務室就一名鄉(xiāng)村老醫(yī)生，正規(guī)的醫(yī)務室最少必須配備一名醫(yī)生和兩名護士，并且是具有專業(yè)素質的醫(yī)護人員持證上崗。

2.大型醫(yī)院難以提供細致的養(yǎng)老服務

大型公立醫(yī)院主要肩負重癥、急癥患者的醫(yī)療救助，隊重大疾病恢復期照料、疾病后期康復治療、殘障和絕癥晚期的老年人無法提供細致的生活護理。但是趨于人性的選擇，有一定經濟實力的老人為了將疾病風險最小化，一旦身體有所不適，往往主動要求住院;一些大病老人在入院治療康復到一定程度達到出院指征后仍不愿出院，導致“押床”情況頻發(fā)，使本就緊缺的大型公立醫(yī)院資源無法更加有效發(fā)揮作用。而老年人的疾病又是慢性和頻發(fā)的特點，一些老年人為接受專業(yè)護理而“押床”的行為，極大浪費了大型公立醫(yī)院有限的醫(yī)療資源，迫切需要“醫(yī)養(yǎng)結合”型養(yǎng)老機構來承擔老年人的常規(guī)護理工作，以實現治療、康復、與護理的無縫銜接

3.中小型醫(yī)療機構資源閑置

在大型醫(yī)院病床緊張的同時，一些二級以下中小型醫(yī)療機構的床位使用率偏低大部分醫(yī)療資源閑置一些民辦醫(yī)院的床位使用率好不足10%。各地都有大量養(yǎng)老機構床位閑置，特別是有些鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院，甚至長年無人入住;有的地方，已建成的敬老院閑置無人居住，卻又在規(guī)劃建設一批鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院。許多鄉(xiāng)村建立了互助幸福院，但由于缺乏運營資金和管理人員，大量幸福院處于閑置狀態(tài)。不足和閑置并存的原因在于，首先，有限的床位卻建錯了地方。目前，部分地區(qū)養(yǎng)老床位的缺口仍然巨大，但也有地方的建設已趨近飽和。若不問需求、只管建設，難免會出現結構性失衡。其次，床位質量難以滿足市場需求。老年人生活質量逐年改善，對于養(yǎng)老服務的要求也在提升。在部分地區(qū)，老年人不愿進入養(yǎng)老院，很大程度是因為無法獲得理想的服務。第三，居家養(yǎng)老依然是大多數中國人的選擇，這也促成養(yǎng)老院床位閑置的事實。

四、“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老模式創(chuàng)新發(fā)展建議

（一）醫(yī)養(yǎng)結合背景下社區(qū)養(yǎng)老模式的思考

1.小規(guī)模養(yǎng)老機構與社區(qū)衛(wèi)生中心結合

區(qū)別于大型醫(yī)院和養(yǎng)老機構，社區(qū)提供給老年人的醫(yī)療養(yǎng)老服務設施都應走向小型化和精細化。首先，新增設的小型養(yǎng)老機構，應利用社區(qū)基友的醫(yī)療資源，就近配備，與身軀衛(wèi)生服務中心、康復護理中心等捆綁合作，使得機構養(yǎng)老的短板互補;充分利用“小規(guī)模，多功能”機構的內部空間，將多種活動空間融合，行成分散式、網絡化的養(yǎng)老體系。

2.醫(yī)療機構增設老年康復病床

老年人的身體都普遍不好，大部分都會存在著些許的疾病，這些問題在家里是沒有辦法解決的，這需要在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的政策下，是城鎮(zhèn)醫(yī)保覆蓋到每一個人，地區(qū)醫(yī)療資源重新整合分配，大型醫(yī)療機構主治大型疑難雜癥，小型社區(qū)衛(wèi)生所為老年人提供預防和常見病的診治。規(guī)劃醫(yī)療機構的區(qū)域布局，保證區(qū)域享有醫(yī)療與養(yǎng)老機構的比重達到一定比例。

3.多類型機構增設老年預防保健

在社區(qū)層面，醫(yī)療與養(yǎng)老設施應按照老年人正常的生活范圍劃分。可以將常見的藥房、非綜合性門診部（牙科醫(yī)院）等機構類設立坐診[5]，并且定期為老人進行體檢，關注老年人的健康，若有問題及時進行救助。

（二）相關的政策及建議

1.創(chuàng)建清晰的適齡養(yǎng)老人口檔案

醫(yī)養(yǎng)結合的對象是到戶到個人，根據不同的特點，歸到醫(yī)療政策、養(yǎng)老政策等。由于隨州市老齡人口較復雜，城鄉(xiāng)差異、地區(qū)差異明顯，不同職業(yè)所享受的社會保障程度不一，因此個人需求也有很大差異，政府應從法律或政策層面對服務的對象加以界定。政府需要進一步明晰隨州市老年人口詳細狀況，落實國家、當地政策，全面掌握隨州市老年人的狀況，用聯系發(fā)展的觀點去看待養(yǎng)老產業(yè)的服務對象。因地制宜地根據區(qū)域特征，實行對應的醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式。

地方政府不應只是根據年齡來歸納養(yǎng)老人口，應該根據涵蓋除年齡之外的要素進行涵蓋分析。建議采用多維的標準來建檔養(yǎng)老人口信息卡，根據老年人的子女數量、退休金狀況、家庭條件、身體健康狀況、文化程度等，建立每個老年人的個人檔案，并確立不同老年人口的養(yǎng)老服務對象標準。充分地利用養(yǎng)老資源和醫(yī)療衛(wèi)生資源，合理使用財政資金，制定不同層次的醫(yī)療保險政策。讓每一個老年人享受到的養(yǎng)老服務與之需求相匹配，充分使用養(yǎng)老資源和醫(yī)療資源。

2.建立規(guī)范化醫(yī)療、養(yǎng)老模式

現階段的普通養(yǎng)老機構也好，或是醫(yī)療衛(wèi)生機構也好，并未建立起規(guī)范化的醫(yī)療或者養(yǎng)老模式。缺少了政府的規(guī)劃和引導，面臨著許多問題和難題?？紤]到機構性質、制度實施、人力資源、資金來源等多個方面的不同。這些養(yǎng)老機構雖然都有職能分工，但是定位混亂。不同層次、不同級別的養(yǎng)老服務存在有矛盾跟沖突。如在日常管理中，有的地方按照養(yǎng)老機構的管理標準，有的地方按照醫(yī)院的管理標準，造成醫(yī)養(yǎng)結合機構在管理上非常混亂。

政府相關部門應該出臺可供廣大機構參考的示范性文件，在示范性文件的基礎上，根據實際情況結合醫(yī)養(yǎng)機構的具體特點，科學制定養(yǎng)老服務體系總體建設規(guī)劃。實施老人入院、診療、護理、復查、出院等全流程進行標準處理。同時打破現有機構條狀分割，明晰各種“醫(yī)養(yǎng)結合”型養(yǎng)老機構 的性質、服務對象和服務范圍，制定和完善統(tǒng)一具體的機構建設標準、設施標準、從業(yè)人員上崗標準、 服務標準和管理規(guī)范。

3.精準整合資金，實施PPP融資模式

隨州市“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老模式面臨的一個很大的現狀就是政府資金有限、養(yǎng)老機構、醫(yī)療機構都缺乏資金運營、發(fā)展。精準扶貧的融資由政府、企業(yè)、個人組成，但主要由政府出資扶貧貧困地區(qū)。精準扶貧本身是一個民生問題，養(yǎng)老也屬于民生問題，如果養(yǎng)老產業(yè)跟精準扶貧同樣依靠政府出資為主，會加重當地財政負擔，必定會減少其他建設支出，會阻礙當地經濟迅速發(fā)展。僅僅依靠政府給予財政補是不夠的，要充分發(fā)揮社會各種力量融資。傳統(tǒng)的融資方式是債務性融資和權益性融資，投資人都會承擔較大的風險。而養(yǎng)老產業(yè)定位不準確，多數是民營養(yǎng)老機構，養(yǎng)老產業(yè)缺 乏成熟的商業(yè)盈利模式。

目前，隨州市有7家在建醫(yī)養(yǎng)結合示范機構資金籌集方式是自籌和融資。所以通過PPP融資方式，將部分政府責任以特許經營方式轉移給社會主體（企業(yè)），政府于社會主體建立起“利益共享、風險共擔、全程合作”的共同體關系減輕政府負擔，降低社會主體的投資風險。吸引更多社會主體參與養(yǎng)老服務產業(yè)投資，政府能夠通過PPP融資方式，利用增加的財政收入降低醫(yī)保條件、五保戶門檻、提高養(yǎng)老環(huán)境、補貼低收入老年人、增加養(yǎng)老服務項目等，讓更多的老年人能夠享受到養(yǎng)老 服務，擁有安詳舒適的晚年生活。

4.機構半托式養(yǎng)老

受較深的傳統(tǒng)養(yǎng)老理念影響，認為把老年人送到養(yǎng)老機構是不孝行為?，F在大部分家庭結構是“2-4”，即2個年輕人要贍養(yǎng)四個老年人，撫養(yǎng)教育自己的孩子。現在年輕人普遍壓力大，為養(yǎng)家育子贍 養(yǎng)老人負擔重，他們工作日繁忙，無暇在家照顧老年人。而有的養(yǎng)老機構缺乏人性化管理，老年人不能隨便外出，容易引發(fā)老年人子女與養(yǎng)老機構矛盾。老年人能夠在固定的時間內與子女見面，減少老年人孤獨感，子女能夠更好地贍養(yǎng)老年人。這是面對老年人的子女收入較高，子女希望增加與父母見面機會，只需要日常的陪伴和照料老年人群體。

武漢有的地區(qū)實行了“半托式”養(yǎng)老服務，社區(qū)內建立老年公寓。此類老年人身體狀況較好，子女都在武漢工作。老人在周一至周五在公寓養(yǎng)老，周末回家與兒孫共敘天倫。因此可借鑒武漢“半托式”機構養(yǎng)老，針對不同的老人需求，實施不同的養(yǎng)老模式，是順應社會發(fā)展趨勢。全托式養(yǎng)老機構內有半托式養(yǎng)老;半托式養(yǎng)老機構內也可設置全托式養(yǎng)老。半托式養(yǎng)老機構主要是社區(qū)養(yǎng)老機構，隨州市可在有條件的地方進行試點，由個性到普遍性，逐漸在社區(qū)內普遍實行。

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作者簡介：靳洪（1980-），湖北武漢人，博士，副教授，碩士生導師，主要研究方向為創(chuàng)新管理。