洪亢亢,李勞冬，凌宙貴，蔣連強(qiáng)，唐貞明 (.廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院特需病房，廣西 柳州 545005；.廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣西 柳州 545005)

血流感染包括菌血癥和敗血癥，是指侵入血液循環(huán)的病原菌在體內(nèi)生長(zhǎng)繁殖并產(chǎn)生毒素和代謝產(chǎn)物，從而引起全身炎性反應(yīng)，具有起病急、進(jìn)展快和死亡率高等特點(diǎn)，其病死率可高達(dá)28%[1]。近年來(lái)，血流感染的發(fā)病率呈增加趨勢(shì)，如何提高血流感染的早期診斷和有效的抗感染治療是目前研究的熱點(diǎn)。本研究通過(guò)回顧性分析2014年1月～2016年12月我院成人血流感染的病原菌分布和耐藥性，從而指導(dǎo)臨床抗生素的運(yùn)用，以期提高成人血流感染的治愈率，降低其死亡率?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1菌株來(lái)源：收集2014年1月～2016年12月我院血培養(yǎng)陽(yáng)性的成人血流感染患者1 369例，男779例，女590例，男女比例為1.3∶1，年齡18～97歲，平均(59.21±16.38)歲。血培養(yǎng)分離出病原菌1 423株，同一病例相同部位所獲重復(fù)菌株除外。

1.2研究方法：標(biāo)準(zhǔn)程序采血后按常規(guī)方法培養(yǎng)分離，采用美國(guó)德靈公司MicroScanAutoScan-40半自動(dòng)微生物鑒定儀和藥敏系統(tǒng)及配套同時(shí)進(jìn)行菌株鑒定和藥物敏感性測(cè)定。藥物檢測(cè)方法為微量稀釋法測(cè)定最低抑菌濃度(MIC)，受檢細(xì)菌的菌液濃度為0.5麥?zhǔn)蠁挝?，結(jié)果判讀以敏感(S)、中介(I)和耐藥(R)報(bào)告結(jié)果，耐藥率為(I+R)。

1.3質(zhì)控菌株：大腸埃希菌ATCC 25922、肺炎克雷伯菌ATCC700603、金黃色葡萄球菌ATCC 25923和銅綠假單胞菌ATCC 27853，購(gòu)自國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)臨床檢驗(yàn)中心。

2 結(jié)果

2.1病原菌分布：血培養(yǎng)共分離出病原菌1 423株，其中革蘭陰性菌903株，占63.45%，革蘭陽(yáng)性菌463株，占32.54%，真菌57株，占4.01%。革蘭陰性菌主要以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和鮑曼不動(dòng)桿菌為主，分別占36.12%(514/1 423)、12.65%(180/1 423)和2.67%(38/1 423)，銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌、奇異變形桿菌、嗜水氣單胞菌、沙門(mén)菌屬、嗜麥芽黃單胞菌和其他革蘭陰性菌分別占2.32%(33/1 423)、1.27%(18/1 423)、0.98%(14/1 423)、0.84%(12/1 423)、1.05%(15/1 423)、0.77%(11/1 423)和4.78(68/1 423)。革蘭陽(yáng)性菌主要以凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌和糞腸球菌常見(jiàn)，分別占17.71%(252/1 423)、6.32%(90/1 423)和1.83%(26/1 423)，屎腸球菌和其他革蘭陽(yáng)性菌分別占1.41%(20/1 423)和5.27%(75/1 423)。

2.2主要革蘭陰性菌的耐藥性：大腸埃希菌以產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)菌株為主，達(dá)50.39%(259/514)，而產(chǎn)ESBLs的肺炎克雷伯菌只有17.22%(31/180)。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、頭孢替坦、阿米卡星和亞胺培南較為敏感。鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥性較高，基本>40%，見(jiàn)表1。

表1 主要革蘭陰性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率

抗菌藥物大腸埃希菌(n=514)產(chǎn)ESBLs(n=259)株數(shù)耐藥率(%)非產(chǎn)ESBLs(n=254)株數(shù)耐藥率(%)肺炎克雷伯菌(n=180)產(chǎn)ESBLs(n=31)株數(shù)耐藥率(%)非產(chǎn)ESBLs(n=149)株數(shù)耐藥率(%)鮑曼不動(dòng)桿菌株數(shù)(n=38)耐藥率(%)阿莫西林25910016966.543110014910038100氨芐西林25910017167.323110014910038100哌拉西林/他唑巴坦72.7020.7939.68001950氨芐西林/舒巴坦22888.0314155.51311002214.772052.63頭孢曲松259100114.333110010.673386.84頭孢唑林2591002811.023110032.0138100頭孢塞肟259100135.123110010.67……頭孢吡肟11142.86001651.61002052.63頭孢他定8833.9831.181754.84002463.16頭孢替坦103.8610.3913.230038100氨曲南16362.9320.792270.97003694.74妥布霉素15258.698433.071651.6174.701744.73阿米卡星135.02000010.67……慶大霉素15359.078232.281135.4864.031950左氧氟沙星18169.886224.411548.3942.681847.37環(huán)丙沙星18471.046525.591754.8485.371847.37呋喃妥因4416.99259.842477.4211778.5238100亞胺培南10.390013.23001847.37磺胺甲惡唑/甲氧芐啶16664.0912047.242374.19149.40513.16

2.3主要革蘭陽(yáng)性菌的耐藥性：凝固酶陰性葡萄球菌以耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRSCN)為主，達(dá)80.95%(204/252)，而耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)只有21.11%(19/90)。凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌和糞腸球菌對(duì)呋喃妥因、利奈唑胺、替加環(huán)素、萬(wàn)古霉素和奎奴普汀較為敏感。見(jiàn)表2。

3 討論

本研究顯示，血培養(yǎng)分離出的革蘭陰性菌達(dá)63.45%，革蘭陽(yáng)性菌為32.54%，真菌為4.01%，與多數(shù)研究相符[2-4]，成人血流感染的病原菌以革蘭陰性菌為主。革蘭陰性菌中以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和鮑曼不動(dòng)桿菌多見(jiàn)，而革蘭陽(yáng)性菌以凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌和糞腸球菌多見(jiàn)。

ESBLs是大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌最重要的耐藥機(jī)制，產(chǎn)ESBLs菌株可通過(guò)水解青霉素類(lèi)、氧亞氨基頭孢菌素和單環(huán)酰胺類(lèi)氨曲南的β-內(nèi)酰胺環(huán)產(chǎn)生耐藥，并利用耐藥質(zhì)粒進(jìn)行傳播。近年來(lái)，由于青霉素和頭孢菌素在臨床上的廣泛應(yīng)用，ESBLs菌株的檢出率呈增加趨勢(shì)，本院血流感染產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的檢出率分別為50.39%和17.22%，與趙春江等報(bào)道[5]大致相仿。藥物敏感試驗(yàn)顯示：產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的耐藥率普遍高于非產(chǎn)ESBLs菌，對(duì)氨芐西林、阿莫西林、頭孢曲松、頭孢唑林和頭孢塞肟100%耐藥，對(duì)亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢替坦和阿米卡星的耐藥性較低，均不超過(guò)10%，對(duì)其余抗菌藥物的耐藥性高，達(dá)30%～80%。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌占檢出菌的48.77%，是血流感染最常見(jiàn)的致病菌，提示臨床上急性發(fā)熱，高度可疑血流感染時(shí)，可選用頭孢替坦、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星和亞胺培南等抗感染治療，根據(jù)血培養(yǎng)藥敏結(jié)果更換敏感抗菌藥物。

鮑曼不動(dòng)桿菌是廣泛存在于自然界的常見(jiàn)條件致病菌，其檢出率逐年增加，已超過(guò)銅綠假單胞菌，躋身非發(fā)酵菌的首位，其強(qiáng)大的獲得性耐藥性和克隆傳播能力，使其對(duì)大多數(shù)抗菌藥物的耐藥性達(dá)50%以上[6]。本研究顯示，鮑曼不動(dòng)桿菌具有較高的耐藥性，除磺胺甲惡唑/甲氧芐啶外，對(duì)其他抗菌藥的耐藥率均>40%，可能與磺胺甲惡唑/甲氧芐啶在臨床運(yùn)用較少有一定的關(guān)系。含舒巴坦的β內(nèi)酰胺酶類(lèi)抑制劑、碳青霉烯類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)和氟喹諾酮類(lèi)抗生素耐藥率相對(duì)較低，只有40%～55%，仍然是鮑曼不動(dòng)桿菌治療的推薦抗菌藥物。鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥率高，血流感染死亡率高[7]，需引起臨床醫(yī)師的高度重視。

葡萄球菌分為凝固酶陽(yáng)性葡萄球菌和凝固酶陰葡萄球菌，凝固酶陽(yáng)性葡萄球菌主要為金黃色葡萄球菌。近年來(lái)，隨著人口老齡化、腫瘤高發(fā)、免疫抑制和侵襲性操作增多，表皮葡萄球菌、頭狀葡萄球菌、溶血葡萄球菌、人葡萄球菌人亞種和沃氏葡萄球菌等凝固酶陰葡萄球菌和金黃色葡萄球菌的檢出率已位居血培養(yǎng)革蘭陽(yáng)性菌的前2位，是血流感染最重要的革蘭陽(yáng)性致病菌，與文獻(xiàn)報(bào)道[2～4]相一致。凝固酶陰葡萄球菌為人體皮膚和黏膜的正常菌群，一般認(rèn)為血培養(yǎng)檢出的大部分凝固酶陰葡萄球菌為污染菌[3]，臨床醫(yī)師需通過(guò)多次不同部位采血同時(shí)結(jié)合臨床加以鑒別。隨著抗菌藥物的廣泛運(yùn)用，耐甲氧西林葡萄球菌的檢出率和耐藥性不斷增高，給血流感染的治療帶來(lái)巨大的困難，本研究顯示：MRSCN和MRSA的檢出率分別為80.95%和21.11%，且其對(duì)青霉素、β內(nèi)酰胺酶抑制劑類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、大環(huán)內(nèi)脂類(lèi)、四環(huán)素和克林霉素均具有較高的耐藥性，臨床上需謹(jǐn)慎使用。MRSCN和MRSA對(duì)呋喃妥因、利奈唑胺、替加環(huán)素、萬(wàn)古霉素和奎奴普汀較為敏感，可作為首選藥物[4,8]。MRSCN對(duì)莫西沙星和左氧氟沙星耐藥率分別為32.84%和67.65%，但MRSA和MSSA對(duì)二者的耐藥率均不超過(guò)16%，仍然是臨床上治療金黃色葡萄球菌血流感染的可選藥物。糞腸球菌對(duì)青霉素、氟喹諾酮類(lèi)、慶大霉素、呋喃妥因、利奈唑胺、替加環(huán)素、萬(wàn)古霉素和奎奴普汀具有較強(qiáng)的抗菌活性，耐藥率<30%，但對(duì)克拉霉素、四環(huán)素和紅霉素的嚴(yán)重耐藥，耐藥率>75%。

表2 主要革蘭陽(yáng)性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率

抗菌藥物凝固酶陰性葡萄球菌(n=252)MSSCN(n=48)株數(shù)耐藥率(%)MRSCN(n=204)株數(shù)耐藥率(%)金黃色葡萄球菌(n=90)MSSA(n=71)株數(shù)耐藥率(%)MSRA(n=19)株數(shù)耐藥率(%)糞腸球菌(26)株數(shù)耐藥率(%)青霉素G3266.672041006591.5519100415.38阿莫西林3266.672041006591.5519100415.38哌拉西林/他唑巴坦002041000019100……頭孢克洛00204100001910026100頭孢唑林00204100001910026100頭孢西丁00204100001910026100頭孢吡肟00204100001910026100頭孢他定00204100001910026100慶大霉素24.179647.06811.27210.53623.08莫西沙星24.176732.8411.41210.53415.38左氧氟沙星816.6713867.6568.45315.79623.08環(huán)丙沙星816.6714068.6379.86526.32623.08呋喃妥因12.0831.470015.2613.85磺胺甲惡唑/甲氧芐啶1531.2510049.021115.49315.79……利奈唑胺0000000013.85四環(huán)素2143.757536.762028.171473.682076.92替加環(huán)素0000000000萬(wàn)古霉素0000000000克拉霉素1633.3315375.003042.861789.4726100紅霉素1837.5017585.783042.861684.212596.15阿奇霉素1633.3317183.822940.851578.95……利福平36.255125.0022.82315.79……克林霉素1633.3317083.333042.861684.21……奎奴普汀0052.45000000

綜上所述，本院成人血流感染以革蘭陰性菌為主，常見(jiàn)革蘭陰性菌對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、頭孢替坦、阿米卡星和亞胺培南較為敏感，而常見(jiàn)革蘭陽(yáng)性菌對(duì)呋喃妥因、利奈唑胺、替加環(huán)素、萬(wàn)古霉素和奎奴普汀較為敏感。臨床醫(yī)師應(yīng)高度重視成人血流感染病原菌的分布和耐藥性檢測(cè)，根據(jù)檢測(cè)結(jié)果及早準(zhǔn)確地使用抗菌藥物，提高血流感染的治愈率，減少耐藥菌的發(fā)生。