歐陽萍，王建剛

（江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江西 南昌）

0 引言

手外傷是外科較為常見的損傷性疾病，職業(yè)性手外傷的發(fā)生率約占創(chuàng)傷總數(shù)30%以上，[1]如果手外傷不能及時(shí)獲得正確的處理，會(huì)影響手部功能，使病人的手部活動(dòng)能力和生活質(zhì)量均受到限制[2]。而且，手外傷病人術(shù)后往往仍存在疼痛、腫脹和功能異常等問題，既往常規(guī)護(hù)理措施很少關(guān)注病人術(shù)后手部功能訓(xùn)練與康復(fù)，最終導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)肌腱粘連、關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響病人手部功能[3]。臨床護(hù)理路徑（clinical nursing pathway，CNP）是一種以病人為中心的綜合護(hù)理模式，通過采納護(hù)理人員各自的優(yōu)勢(shì)，各護(hù)理人員目標(biāo)明確分工合作，各司其職，同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)與患者的溝通，讓患者明確治療目的，能夠自覺參與疾病護(hù)理過程當(dāng)中，從而期待以最經(jīng)濟(jì)的方式取得最佳的治療效果[4]。本院通過對(duì)肺癌術(shù)后CNP管理取得了尚佳的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取60例在我院住院治療并行手術(shù)的手外傷術(shù)后患者，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。觀察組男17例，女13例，平均（37.32±7.12）歲，平均病程（4.59±1.22）年；對(duì)照組患者男14例，女16例，平均（38.21±8.05）歲，平均病程（4.20±1.30）年。兩組患者在年齡、病程、性別方面無顯著差異，具體見表1。

表1 兩組患者年齡、性別、病程比較（±s）

表1 兩組患者年齡、性別、病程比較（±s）

注：P＞0.05代表不具有顯著差異，具有可比性

組別 性別 平均年齡（歲） 平均病程（年）男 女觀察組（30）對(duì)照組（30）T/χ2 P 17 13 14 16 37.32±7.12 38.21±8.05-2.011 0.765 4.59±1.22 4.20±1.30 0.601 0.438-1.248 0.87

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①本院手外傷并行手術(shù)患者；②經(jīng)溝通后，自愿接受臨床護(hù)理路徑管理的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重的糖尿病、冠心病、高血壓病等慢性基礎(chǔ)疾病；②患者有嚴(yán)重的心腎功能不全；③手外傷但是未行手術(shù)治療的患者；④患者及家屬不愿接受臨床護(hù)理路徑管理。

1.3 方法

1.3.1 ①臨床護(hù)理路徑表單的制定：由科室主任、經(jīng)驗(yàn)豐富的科室醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)及有豐富的手外傷術(shù)后護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員共同組成臨床路徑制訂小組，對(duì)小組成員進(jìn)行手外傷術(shù)后護(hù)理知識(shí)及相關(guān)護(hù)理操作的培訓(xùn)，以國(guó)內(nèi)外現(xiàn)階段通用的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)，檢索并分析相關(guān)文獻(xiàn)的同時(shí)結(jié)合本醫(yī)院及科室的具體情況，制定從住院、健康宣教、入院檢查、術(shù)前談話、術(shù)后護(hù)理、飲食、心理護(hù)理等為主要內(nèi)容的臨床護(hù)理表單，由主管醫(yī)師及上級(jí)醫(yī)生主管護(hù)士、護(hù)師及護(hù)士長(zhǎng)每日查房根據(jù)患者病情及時(shí)作出治療及護(hù)理方案的調(diào)整，保證治療方案的及時(shí)準(zhǔn)確；②入院后第1天，主管護(hù)理人員對(duì)患者做好自我介紹，并介紹主治醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)、科室主任，對(duì)手外傷的知識(shí)進(jìn)行健康普及，讓患者明白自身所患疾病及所需治療，并對(duì)路徑表單內(nèi)容進(jìn)行簡(jiǎn)單的講解；③入院次日至術(shù)前2天，適當(dāng)深入的向患者普及手外傷后的相關(guān)知識(shí)及相關(guān)的手術(shù)、治療及護(hù)理方法，向患者解釋各項(xiàng)相關(guān)檢查的必要性及檢查方法囑患者注意配合，并對(duì)患者的飲食進(jìn)行針對(duì)性的指導(dǎo)；④手術(shù)當(dāng)天，介紹飲食要求并重點(diǎn)講解術(shù)后注意事項(xiàng), 如臥床、制動(dòng)、抬高患肢、禁煙的重要性以及燈烤的原理和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等；⑤術(shù)后1-3天，了解患者術(shù)后注意事項(xiàng)掌握程度及遵醫(yī)行為, 講解石膏固定的目的及注意事項(xiàng), 疼痛時(shí)的處理方法觀察血運(yùn)循環(huán), 必要時(shí)重復(fù)講解, 介紹用藥的相關(guān)知識(shí)及可能出現(xiàn)的副作用, 預(yù)防壓瘡的方法,評(píng)估進(jìn)食情況重點(diǎn)講解飲食要求；⑥術(shù)后4-7天了解患者對(duì)前教知識(shí)的知曉情況, 并進(jìn)行必要的補(bǔ)充和解釋, 有針對(duì)性地了解患者心理狀態(tài), 進(jìn)行疏導(dǎo), 重點(diǎn)進(jìn)行心理護(hù)理；如只是一般的手指外傷、皮膚破裂傷時(shí)，囑患者在拆線后進(jìn)行主動(dòng)用力握拳、手指屈伸、旋轉(zhuǎn)活動(dòng)；如發(fā)生肌腱斷裂傷，在肌腱損傷吻合術(shù)后進(jìn)行一般量的被動(dòng)肌腱屈伸活動(dòng)，活動(dòng)量由小到大，直至出院；⑦在住院的術(shù)前術(shù)后注意心理護(hù)理，出院當(dāng)天，囑患者完成焦慮抑郁量表，同時(shí)囑患者出院后應(yīng)當(dāng)保持適量的運(yùn)動(dòng)，保持樂觀心態(tài)，盡量不在人群擁擠的地方多逗留，囑患者按時(shí)按量服藥，約定復(fù)診時(shí)間；⑧護(hù)理人員每天認(rèn)真執(zhí)行記錄表單內(nèi)容，已執(zhí)行的打鉤，未執(zhí)行的打叉并記錄未完成的原因，執(zhí)行完畢由主管護(hù)士簽字。在患者出院時(shí)囑患者填寫住院滿足滿意度表單。

1.3.2 對(duì)照組采用我院手外傷術(shù)后患者常規(guī)護(hù)理，包括常規(guī)的健康宣教、術(shù)前術(shù)后護(hù)理、并發(fā)癥的預(yù)防等。

2 觀察指標(biāo)

手外傷療效評(píng)定：參考手外傷工傷規(guī)范服務(wù)制度相關(guān)內(nèi)容制定：采用患者患手肌腱總主動(dòng)活動(dòng)度( total active motion，TAM) 和手指徒手肌力評(píng)定系統(tǒng)來平時(shí)工傷康復(fù)的臨床療效[5]。用Zung氏焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)定焦慮狀況，用Zung氏抑郁自評(píng)量表（SDS）評(píng)定抑郁狀況，評(píng)分越高說明焦慮抑郁情況越嚴(yán)重[6]。

3 統(tǒng)計(jì)方法

統(tǒng)計(jì)所有研究數(shù)據(jù)，采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。若P≤0.05，證明差異顯著，具有可比性，P＞0.05，沒有明顯差異。

4 統(tǒng)計(jì)結(jié)果

4.1 治療前兩組患者的優(yōu)良率沒有明顯差異（P＞0.05），治療后觀察組患者的優(yōu)良率明顯較對(duì)照組良好（P＜0.05），詳細(xì)見表2。

4.2 通過SAS、SDS量表來評(píng)價(jià)患者焦慮抑郁情況，結(jié)果顯示治療后患者的焦慮抑郁情況明顯減少（P＜0.05），詳見表3。

表2 治療前后療效的比較

表3 兩組患者SAS、SDS 評(píng)分比較

5 討論

手具有豐富的神經(jīng)、血管，為一個(gè)機(jī)械結(jié)構(gòu)非常復(fù)雜的器官，當(dāng)手外傷發(fā)生時(shí)，手部不同程度的損傷了肌腱周圍組織、血管神經(jīng)，手為人體神經(jīng)密集，機(jī)械結(jié)構(gòu)復(fù)雜的一個(gè)器官[7]。手外傷發(fā)生時(shí)不同程度損傷了肌腱周圍組織、血管及神經(jīng)，手外傷的處理以手術(shù)居多[8]，術(shù)后通常給與手指板制動(dòng)，在一定程度上限制手指活動(dòng)，導(dǎo)致腱鞘發(fā)生黏連、韌帶發(fā)生攣縮、關(guān)節(jié)變得僵直等并發(fā)癥[9]。因此，在在手外傷患者的術(shù)后應(yīng)該針對(duì)患者的創(chuàng)口情況、患者的感受情況給與相對(duì)應(yīng)的正確的護(hù)理指導(dǎo)，以期獲得良好的預(yù)后。

臨床護(hù)理路徑是一種涉及多學(xué)科、多專業(yè)的整體護(hù)理模式，最早在美國(guó)、日本等發(fā)達(dá)國(guó)家運(yùn)用，并取得了良好的效果，尤其它“以人為本”的護(hù)理核心理念，一切根據(jù)患者的病情需求進(jìn)行規(guī)范化的護(hù)理，最終達(dá)到促進(jìn)患者更快康復(fù)的目的[10]。近年來，CNP也越來越多的運(yùn)用到我國(guó)各大醫(yī)院，并取得了一定的效果，取得了醫(yī)患一致肯定，在最短的時(shí)間內(nèi)達(dá)到最好的治療效果是臨床護(hù)理路徑管理的終極目標(biāo)。管理人員主動(dòng)有效的與病人溝通，切身感受到患者自身的病情需求，滿足患者各階段病情的康復(fù)需求，從而患者對(duì)術(shù)后的康復(fù)功能鍛煉能夠有更多的積極性，使病人積極配合，參與康復(fù)鍛煉，促進(jìn)快速康復(fù)[11]。本研究結(jié)果顯示通過我院經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)師及護(hù)理人員共同參與制定的臨床護(hù)理路徑管理下的治療組較對(duì)照組能更好的促進(jìn)患者手關(guān)節(jié)及肌力的恢復(fù)（P＜0.05）。

本研究同時(shí)增加了對(duì)患者心理健康情況的護(hù)理，通過焦慮、抑郁量表來評(píng)估患者心理健康情況，對(duì)于手外傷臨床中多選擇手術(shù)方式治療，但是若其病情嚴(yán)重，其內(nèi)心很容易存在焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，所以也需要在圍手術(shù)期間內(nèi)實(shí)施有效的護(hù)理措施進(jìn)行干預(yù)，幫助其保持良好的心態(tài)積極配合治療以及護(hù)理工作，避免病情加重[12]，本研究結(jié)果顯示通過護(hù)理路徑中心理護(hù)理的干預(yù)治療組患者的SAS、SDS評(píng)分明顯降低，患者焦慮抑郁情況較對(duì)照組明顯好轉(zhuǎn)，對(duì)于患者手外傷術(shù)后的康復(fù)取得了更好的促進(jìn)作用。

綜上所述，臨床護(hù)理路徑可以有效地提高手外傷術(shù)后病人關(guān)節(jié)活動(dòng)功能、手指的肌力促進(jìn)病人的康復(fù)，是手外傷術(shù)后病人功能康復(fù)管理的一種有效方法。本次研究側(cè)重于應(yīng)用臨床路徑管理對(duì)手外傷后功能康復(fù)影響的研究，有針對(duì)性地制訂相應(yīng)的臨床護(hù)理路徑，有的放矢地實(shí)施，以達(dá)到最佳效果。