謝楊,張宏宇

（重慶醫(yī)科大學(xué) 胃腸外科 ，重慶）

0 引言

直腸癌是消化道常見的惡性腫瘤之一，手術(shù)為主要治療方式。1982年，英國Heald教授[1]提出全直腸系膜切除術(shù)（total mesorectal excision，TME），多年實踐證明TME在降低盆腔局部復(fù)發(fā)率、提高腫瘤R0切除率、增加標(biāo)本環(huán)周切緣（circumferential resection margin，CRM）安全性等方面做出了巨大貢獻，現(xiàn)已獲得廣泛共識并成為直腸癌根治術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)。2010年，美國Sylla教授[2]報道并提出經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)（transanal total mesorectal excision，taTME），這種“自下而上”的逆行操作使直腸癌根治術(shù)進入一個全新發(fā)展的階段；taTME在男性、骨盆狹窄、腫瘤較大、直腸系膜肥厚、低位直腸癌患者中，展現(xiàn)出卓越的操作優(yōu)勢；國內(nèi)外關(guān)于taTME的大宗數(shù)據(jù)報道[3-5]也層出不窮。但taTME仍存在一些爭議，如無瘤接觸（no touch）、無菌原則等；同時也面臨諸多挑戰(zhàn)，如有不低的吻合口漏發(fā)生率，原因可能與不使用吻合器吻合及未行預(yù)防性造口等有關(guān)[6]。而關(guān)于taTME術(shù)后吻合口漏及腹腔感染與術(shù)中術(shù)區(qū)積液中細菌是否相關(guān)的研究尚少。本研究通過分析行taTME手術(shù)直腸癌患者的術(shù)中培養(yǎng)結(jié)果，旨在發(fā)現(xiàn)該結(jié)果與吻合口漏及腹腔感染的關(guān)系，為術(shù)中操作及圍手術(shù)期治療提供更多的臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診年齡 30～85歲；（2）病理活檢為直腸癌；（3）腫瘤下緣距肛緣2-10cm；（4）術(shù)前臨床分期Ⅰ～Ⅲ期（以MRI為主要分期依據(jù)） 或可一期聯(lián)合切除的Ⅳ期肝轉(zhuǎn)移；（5）無嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，心、肝、肺、腎功能可耐受手術(shù)；（6）患者及家屬理解并愿意接受該手術(shù)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）肛門狹窄或損傷；（2）行局部切除或腹會陰聯(lián)合切除術(shù)；（3）腫瘤遠處轉(zhuǎn)移不可切除；（4）術(shù)前合并其他部位感染如肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染。

1.2 臨床資料

根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，回顧性收集重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸外科2017年9月至2019年8月期間，行taTME手術(shù)的56例直腸癌患者的臨床資料。男性42例、女性14例，平均 年 齡（57.77±11.82）歲；體 質(zhì) 指 數(shù)（body mass index，BMI）（23.27±2.61）kg/m2，腫瘤下緣距肛緣距離（5.54±1.65）cm。根據(jù)術(shù)前CT 及MRI進行腫瘤TNM 臨床分期：Ⅰ期18 例、Ⅱ期16例、Ⅲ期20例、Ⅳ期2例（均為可切除的左肝轉(zhuǎn)移）。本研究經(jīng)重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會審批通過，患方術(shù)前均簽署知情同意書。

1.3 術(shù)前腸道準(zhǔn)備

包括機械性腸道準(zhǔn)備（mechanical bowel preparation，MBP）和抗生素腸道準(zhǔn)備（antibiotic bowel preparation，AMP）[7]。MBP包括術(shù)前2-3天行半流質(zhì)飲食、術(shù)前1天口服瀉劑聚乙二醇（PEG）、術(shù)前當(dāng)晚甘油灌腸一次。AMP為術(shù)前一天口服甲硝唑（2片 tid）、鏈霉素（1支 bid）。

1.4 手術(shù)方法

分為經(jīng)腹組和經(jīng)肛組進行，參照中國經(jīng)肛全直腸系膜切除專家共識及手術(shù)操作指南（2017版）[8]。

1.4.1 腹腔鏡TME 組： 全麻建立氣腹壓力10-12 mmHg（1mmHg=0.133kPa），無菌棉簽蘸取腹腔初始積液記作1號培養(yǎng)。游離乙狀結(jié)腸及直腸系膜（兩側(cè)不游離直腸側(cè)韌帶神經(jīng)血管束（Neurovascular Bundle，NVB）），束帶結(jié)扎近端腸管后圍直腸一周放置小紗布（gauze mark）。

1.4.2 taTME 組：稀碘伏水沖洗消毒直腸，無菌棉簽蘸取荷包縫合后的直腸腔積液記作2號培養(yǎng)。按“先前或后側(cè)銳性切開進入間隙，兩側(cè)迂回分離切斷組織”的原則并循“神圣平面”（holy plane）游離直腸系膜與腹部操作平面會合。

1.4.3 標(biāo)本移除及消化道重建：經(jīng)肛拖出標(biāo)本并離斷腸管，根據(jù)情況選擇手工或器械吻合。重建氣腹后無菌棉簽蘸取盆腔積液記作3號培養(yǎng)，并放置盆腔引流管。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 術(shù)中情況：手術(shù)時間、出血量、吻合方式及高度、是否預(yù)防性造口、術(shù)中并發(fā)癥（包括直腸穿孔、骶前出血、尿道損傷等）。

1.5.2 術(shù)后病理：遠近切緣陽性率、CRM陽性率(根據(jù)Quirke等[9]的定義評估CRM，CRM<1 mm定義為陽性)、淋巴結(jié)檢出數(shù)、TNM分期。按第八版TNM分期系統(tǒng)[10]對腫瘤進行評估。

1.5.3 術(shù)中3 次培養(yǎng)結(jié)果。

術(shù)后并發(fā)癥：吻合口漏、吻合口出血、腹腔感染或局限性膿腫、腸梗阻、切口感染、尿潴留、肺部感染。并發(fā)癥分級采用Clavien-Dindo（CD）分級標(biāo)準(zhǔn)[11]，吻合口漏根據(jù)國際直腸癌研究組（International Study Group of Rectal Cancer，ISREC）嚴(yán)重程度分級標(biāo)準(zhǔn)進行分級[12]。

1.6 統(tǒng)計方法

采用SPSS軟件進行統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)處理。符合正太分布的計量資料采用±s表示，計數(shù)資料采用例數(shù)（百分比）表示。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

全組56例患者均成功完成taTME手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹及直腸穿孔，1例（1.8%）發(fā)生骶前出血約 500mL，1例（1.8%）發(fā)生輸尿管損傷，預(yù)防性造口29例（51.8%），器械吻合41例（73.2%）。全組手術(shù)平均時間（345.50±84.83）min，術(shù)中平均出血量（125.71±82.28）mL，吻合口平均高度（3.00±0.89）cm。

2.2 術(shù)后病理

遠近切緣陽性率及CRM陽性率均為0%，淋巴結(jié)檢出總數(shù)（14.59±7.91）枚。TNM分 期：0期 2例（3.6%），Ⅰ 期 23例（41.0%），Ⅱ期14例（25%），Ⅲ期15例（26.8%），Ⅳ期2例（3.6%）；其中，粘膜內(nèi)癌1例，新輔助化療后病理完全緩解（pathological complete response，pCR）1例。

2.3 培養(yǎng)結(jié)果

3次培養(yǎng)結(jié)果中，所有1號培養(yǎng)結(jié)果均為陰性，2號培養(yǎng)陽性6例（10.7%），3號培養(yǎng)陽性7例（12.5%）。在培養(yǎng)陽性的11例（19.6%）中，有8例（14.3%）發(fā)生腹腔感染和或吻合口漏，占比高達72.7%（8/11）。具體資料見表1。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥

全組患者中有16例（28.6%）出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，其中CD分級Ⅰ級 4例（7.1%），Ⅱ級 8例（14.3%），Ⅲ b級4例（7.1%）。無吻合口出血、切口感染、肺部感染及圍手術(shù)期死亡發(fā)生。具體并發(fā)癥情況如下：

吻合口漏7例（12.5%），包括A級漏2例，B級漏1例，C級漏4例。（1）2例A級漏患者2、3號培養(yǎng)均陽性，術(shù)中均行預(yù)防性造口術(shù)，術(shù)后均無發(fā)熱、腹痛等臨床癥狀，經(jīng)引流、抗生素等治療后好轉(zhuǎn)。（2）1例B級漏患者術(shù)中未行預(yù)防性造口術(shù)，3號培養(yǎng)陽性，術(shù)后有低熱、輕微腹痛等臨床癥狀及少許膿性引流物但無腹膜炎體征，經(jīng)營養(yǎng)支持、抗生素及加強引流等保守治療后好轉(zhuǎn)。（3）4例C級漏患者，2例3號培養(yǎng)陽性，另外2例培養(yǎng)陰性；均二次于全麻下行近端腸管造口術(shù)，再經(jīng)營養(yǎng)支持、抗生素、加強引流等治療后好轉(zhuǎn)出院。

腹腔感染或局限性膿腫4例（7.1%），2例2號培養(yǎng)陽性，2例3號培養(yǎng)陽性，術(shù)后盆腔引流液培養(yǎng)均見細菌生長，證實腹腔感染存在。2例（第5、14號病例）患者術(shù)后CT提示腹腔局限性或包裹性積液，感染輕微，無發(fā)熱腹痛等癥狀，經(jīng)敏感抗生素、加強引流等治療后好轉(zhuǎn)。1例（第6號病例）患者術(shù)后CT提示骶前間隙片狀滲出，無發(fā)熱腹痛等癥狀，經(jīng)抗生素、加強引流治療后好轉(zhuǎn)；1例（第10號病例）患者術(shù)后盆腔引流管見膿性引流物，合并B級吻合口漏，有低熱、輕微腹痛等臨床癥狀，主要經(jīng)抗生素、營養(yǎng)支持及加強引流等治療后好轉(zhuǎn)。

有2例（3.6%）患者發(fā)生小腸不全性梗阻。影像學(xué)檢查（X片、CT）均提示為小腸梗阻，予禁食禁飲、營養(yǎng)支持等治療，逐漸恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)并出院。

尿潴留5例（8.9%）。1例（第18號病例）合并術(shù)后尿路感染，經(jīng)抗感染治療好轉(zhuǎn)。經(jīng)合理規(guī)范訓(xùn)練膀胱排便功能后均已成功拔出尿管。

3 討論

自taTME這一新概念新術(shù)式的提出至今，已有近10年的發(fā)展歷史，它已成為結(jié)直腸外科領(lǐng)域關(guān)注的焦點之一。相比于腹腔鏡TME，taTME操作優(yōu)勢主要體現(xiàn)在肥胖男性、腫瘤大及困難骨盆的中低位直腸癌患者中，減少了前列腺、盆腔神經(jīng)的損傷，降低了CRM陽性率，能獲得更好的遠切緣長度[13-17]，為患者更良好的預(yù)后帶來了福音。一項關(guān)于腹腔鏡TME和taTME這兩種術(shù)式的國際性多中心隨機研究COLOR Ⅲ[18]正在進行中，旨在為臨床提供更高的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)；筆者團隊也有幸參與此研究，望盡綿薄之力。

外科領(lǐng)域依然重點關(guān)注并發(fā)癥，所以taTME這一新技術(shù)同樣面臨著老問題。如taTME術(shù)后吻合口相關(guān)并發(fā)癥包括吻合口漏、出血、狹窄等，打破無菌原則帶來的感染性并發(fā)癥包括腹腔感染、膿腫，以及逆反操作是否帶來更多的術(shù)中并發(fā)癥。一項來自英國牛津大學(xué)關(guān)于全球多達23個國家66個中心的回顧性研究表明，在所有720例taTME中，吻合口漏發(fā)生率為6.7%、腹盆腔膿腫為2.4%、術(shù)中并發(fā)癥（包括盆腔出血和臟器損傷）為8.4%[3]；隨后Penna報道了更大樣本量的國際taTME研究結(jié)果[4]，總體吻合口并發(fā)癥達到了15.7%，其中吻合口漏發(fā)生率為9.8%，盆腔膿腫為4.7%，同時術(shù)中不良事件達到了30.6%。本研究吻合口漏占12.5%，腹腔感染或局限性膿腫占7.1%，均略高于上述研究；而術(shù)中并發(fā)癥為3.6%則較低。筆者認為上述差異主要有以下原因：一是納入排除標(biāo)準(zhǔn)存在差異，本研究事先剔除術(shù)前合并肺部感染、泌尿系感染而行taTME的病例；二是囊括不易被發(fā)現(xiàn)的A級吻合口漏；三是重點關(guān)注細菌培養(yǎng)結(jié)果并定義術(shù)后引流液細菌培養(yǎng)陽性則為腹盆腔感染，包含部分無臨床癥狀而被忽略的感染病例以及考慮引流管細菌定植的病例；四可能也和本研究為單中心、病例數(shù)量較少有關(guān)。

表1 培養(yǎng)陽性及16 例并發(fā)癥具體情況

國內(nèi)探討分析術(shù)后吻合口漏影響因素的研究較多，如池畔等[19]關(guān)于直腸癌保肛術(shù)后吻合口漏的影響因素及預(yù)后分析發(fā)現(xiàn)腫瘤下緣距肛緣≤5cm和新輔助放化療是吻合口漏的獨立危險因素；而劉牧林[20]關(guān)于直腸癌前切除術(shù)后吻合口漏危險因素的薈萃分析納入6454例患者，結(jié)果表明男性、貧血、Duke’s分期及腫瘤下緣距肛緣距離等是吻合口漏的主要危險因素。英國Penna教授的taTME研究[4]也提示術(shù)后吻合口漏的獨立危險因素包括吸煙、男性、肥胖、糖尿病等。本研究著重關(guān)注術(shù)中細菌培養(yǎng)結(jié)果和吻合口漏、腹腔感染等術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果顯示，2號培養(yǎng)陽性率為10.7%，這表明約十分之一的taTME手術(shù)是在有菌環(huán)境里進行的。原因主要有下面幾點：部分患者術(shù)前腸道準(zhǔn)備不充分，腸腔內(nèi)殘留少許稀便；完成腸道準(zhǔn)備至手術(shù)的間隔時間中，腸道分泌物成為細菌繁殖基地；腫瘤距肛緣近，開放切開腸壁法增加了腸腔暴露長度和時間；荷包縫合阻斷腸腔后的操作過程中依然存在上方腸液流出的可能；術(shù)中直腸腔無法徹底消毒。同時吻合后3號培養(yǎng)陽性率為12.5%，2號培養(yǎng)存在陽性表明taTME“自下而上”操作在游離直腸系膜至吻合前未達到嚴(yán)格無菌，所以3號培養(yǎng)陽性也在合理之中。但2、3號培養(yǎng)是否陽性之間并無明確關(guān)聯(lián)，筆者認為這可能與經(jīng)腸道準(zhǔn)備和常規(guī)消毒后存活細菌數(shù)量急劇減少、無菌棉簽所能吸附積液量有限以及微生物實驗室檢驗標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)。針對這一問題，筆者體會：分別收集足量的荷包后直腸腔積液和吻合后腹腔積液應(yīng)是一個更好的解決辦法，有望提高2、3號培養(yǎng)結(jié)果的一致性。

有文獻表明[21]，直腸癌前切術(shù)后有54%的吻合口漏是通過吻合口周圍引流液性質(zhì)來確定的；而Velthuis等[22]發(fā)現(xiàn)，在taTME術(shù)畢經(jīng)腹所取3個部位（前列腺或陰道后壁、后盆壁和骶岬處）的培養(yǎng)中，9例（39%）細菌培養(yǎng)陽性，其中4例（44%）術(shù)后發(fā)展為盆腔膿腫。本研究共11例培養(yǎng)陽性，有8例發(fā)生術(shù)后腹腔感染和或吻合口漏，占比高至72.7%；4例腹腔感染，術(shù)中培養(yǎng)陽性率為100%；而7例吻合口漏，術(shù)中培養(yǎng)陽性率為71.4%。根據(jù)以上結(jié)果，筆者團隊建議：（1）taTME應(yīng)嚴(yán)格腸道準(zhǔn)備，盡量減少糞便殘留；（2）術(shù)中嚴(yán)格無菌操作，尤其是經(jīng)肛部分，可多次使用碘伏消毒；吻合后足量滅菌水沖洗腹腔；（3）術(shù)畢盆底安置螺紋虹吸引流管，術(shù)后囑患者半臥位，盡量早期引出腹腔積液使盆腔粘連閉合；（4）當(dāng)術(shù)中培養(yǎng)結(jié)果陰性時taTME常規(guī)使用抗生素至術(shù)后第三天，并根據(jù)血常規(guī)及感染指標(biāo)決定是否繼續(xù)使用；當(dāng)術(shù)中培養(yǎng)結(jié)果陽性后，積極根據(jù)培養(yǎng)藥敏結(jié)果決定是否更改抗生素，同時加強腹腔引流，做好預(yù)防工作；（5）術(shù)后前3天每日取引流液細菌培養(yǎng)、之后隔日培養(yǎng)，并結(jié)合術(shù)中培養(yǎng)制定后續(xù)治療措施。

綜上，本研究認為taTME術(shù)中培養(yǎng)是否陽性與術(shù)后腹腔感染和或吻合口漏存在關(guān)聯(lián)，圍手術(shù)期需要積極治療處理。但本研究為單中心小樣本回顧性研究，尚需更嚴(yán)謹縝密的實驗設(shè)計和更多的多中心隨機對照研究來提供更高級別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。