雷英 李敏

【摘 要】目的：探討系統(tǒng)化護理干預(yù)策略對重型顱腦損傷患者機械通氣治療時呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率的影響。方法：選取2018年6月至2019年1月我院收治的使用呼吸機機械通氣的重型顱腦患者28例進行研究，根據(jù)護理方式不同隨機將患者分為研究組和對照組各14例。對照組采用常規(guī)護理，研究組在對照組的基礎(chǔ)上加用系統(tǒng)化護理干預(yù)措施。觀察兩組的呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。結(jié)果：研究組發(fā)生VAP1例，發(fā)生率為1%;對照組發(fā)生VAP6例，發(fā)生率為42.86%，兩者比較，=4.762，p<0.05。結(jié)論：采用系統(tǒng)化護理干預(yù)支持，可降低重型顱腦損傷機械通氣患者的VAP的發(fā)生率和VAP相關(guān)性死亡率，具有較高的臨床價值。

【關(guān)鍵詞】護理干預(yù);重型顱腦損傷;機械通氣;呼吸機相關(guān)性肺炎

【中圖分類號】R743.3【文獻標識碼】A【文章編號】1672-3783（2020）04-12-215-01

目前，臨床上已經(jīng)廣泛應(yīng)用機械通氣作為重型顱腦損傷的搶救措施之一，但建立人工氣道進行機械通氣易并發(fā)呼吸機相關(guān)肺炎（ventilator-associated pneumonia， VAP）。VAP可延長患者的住院時間，致死率高達55%，是院內(nèi)感染致死的主要原因之一。因此采用有效護理措施，降低VAP的發(fā)生率已成為臨床護理工作研究的焦點。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月至2019年1月我院收治的使用呼吸機機械通氣的重型顱腦患者28例進行研究，根據(jù)護理方式不同隨機將患者分為研究組和對照組各14例。研究組14例，其中男8例，女6例;年齡35～59歲，平均年齡（47.28±6.72）歲;平均體質(zhì)量（51.27±5.85）kg;腦挫裂傷或/和硬膜下血腫5例，硬膜下?lián)p傷1例，蛛網(wǎng)膜下腔出血1例，腦干損傷1例;交通傷4例，墜落傷2例。對照組14例，其中男9例，女5例;年齡31～59歲，平均年齡（45.88±5.37）歲;平均體質(zhì)量（50.39±6.01）kg;腦挫裂傷或/和硬膜下血腫6例，硬膜下?lián)p傷3例，蛛網(wǎng)膜下腔出血2例，腦干損傷1例;交通傷1例，墜落傷1例。兩組患者性別、年齡、受傷原因、損傷部位等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 護理方法 具體方法有妥善固定導(dǎo)管，注意保持導(dǎo)管的通暢，做好手部衛(wèi)生，操作時嚴格無菌操作，控制好室內(nèi)溫度與濕度，及時沖洗口腔、鼻腔和呼吸道的分泌物等。并加用系統(tǒng)化護理干預(yù)措施，措施包括：使患者盡量頭抬高10～20?，保持氣道通暢，適時吸痰，氣道濕化，每天進行口腔護理2～3次，氣管插管患者易導(dǎo)致口腔細菌孳生，故應(yīng)保持口腔清潔，有助于降低肺部并發(fā)癥。盡早放置胃管，行胃腸減壓、 減輕腹脹;通過引流的胃液，盡早發(fā)現(xiàn)胃粘膜出血病變;給予胃腸道進食，早期腸內(nèi)營養(yǎng)是指傷后24～48h、水電解質(zhì)紊亂給予糾正后，沒有腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥的情況下給予，以保護胃腸粘膜屏障功能。預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。糾正低氧血癥及高碳酸血癥。呼吸機管理系統(tǒng)的消毒滅菌制度，加強消毒隔離，及時對患者進行心理疏導(dǎo)提高患者的依從性。

1.3 VAP診斷標準[1] 診斷標準參照《中國醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機相關(guān)肺炎診斷和治療指南2018年版》：①患者入院時無肺部感染指征;②機械通氣48h以上或撤機拔管48h內(nèi)發(fā)生的支氣管-肺部感染;③與通氣治療前的X對比顯示有新的或進行性增大的肺部浸潤性陰影;④肺部聞及濕 音，符合①和②～④中的一條并有下列條件之一，白細胞總數(shù)>10×109/L;患者體溫>38℃;呼吸道有膿性分泌物;分泌物中分離到新病原體。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 本研究所有數(shù)據(jù)均采用SPSS19.0進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用率或百分比表示，采用卡方檢驗，以p<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VAP發(fā)生率 研究組14例，發(fā)生VAP 1例，發(fā)生率為7.14%;對照組14例，發(fā)生VAP6例，發(fā)生率為42.86%，兩者比較，=4.762，p<0.05，說明系統(tǒng)化護理干預(yù)可降低VAP的發(fā)生率。

3 小結(jié)

重型顱腦損傷患者的病情多危重，大部分患者處于昏迷、禁食狀態(tài)，入院后的搶救和人工氣道建立時的繼發(fā)損傷可破壞患者的呼吸道防御機制系統(tǒng)化護理干預(yù)措施容易出現(xiàn)呼吸機相關(guān)性肺炎。我國重型顱腦患者的發(fā)生率約為9%～70%[2]。VAP發(fā)病的病原菌多為革蘭氏陰性菌，正常情況下這些病菌存在于人體的口咽、鼻腔和胃腸道，顱腦損傷時人體的保護性生理防御功能如咳嗽、吞咽等減弱，加上人工氣道、胃管置入等操作，易導(dǎo)致病菌進入下呼吸道，發(fā)生導(dǎo)致VAP的發(fā)生。目前VAP臨床治療尚無特異性的方法，而依據(jù)實際情況，結(jié)合護理人員的技能，對患者制訂系統(tǒng)護理干預(yù)的方案，可降低VAP的發(fā)生率，也是可體現(xiàn)科學(xué)和人文的醫(yī)療服務(wù)新方式[3]。

研究顯示，誤吸現(xiàn)象的發(fā)生是造成呼吸機相關(guān)性肺炎的主要原因[4]。因此依此制訂了針對性的系統(tǒng)化護理干預(yù)措施。在積極治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上，加強氣道管理和口腔護理，及時清除口咽部和呼吸道的分泌物，在病情允許的條件下，盡量采用頭抬高的體位，并經(jīng)常對患者進行體位變換、叩背的措施，及時吸痰，減少反流的出現(xiàn)。吸痰時間不采用常規(guī)吸痰，而是根據(jù)患者的情況及時進行吸痰，吸痰標準為：氣管內(nèi)有內(nèi)分泌物存在時、聽到痰鳴音時或氣道正壓力過高，血氧飽和度<90%。吸痰時采用先抽吸口鼻后抽吸氣管套管內(nèi)且吸痰管分開的方法，避免分泌物流入下呼吸道導(dǎo)致感染[5]。同時對護理人員和器械進行嚴格消毒，減少外源性感染的機會。對患者進行加強營養(yǎng)支持可增強患者的營養(yǎng)狀態(tài)，維持胃腸道正常菌群和胃腸功能，鼻飼時，應(yīng)采用頭高位，少量多餐，應(yīng)用益生菌或胃腸動力藥，減少預(yù)防反流引發(fā)的誤吸。

綜上所述，對重型顱腦患者進行機械通氣治療時，采用系統(tǒng)化護理干預(yù)支持，可降低患者的VAP的發(fā)生率，具有較高的臨床價值。

參考文獻

[1]瞿介明 200025，上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，.中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機相關(guān)肺炎的診斷和治療指南2018年版[J].中華結(jié)核和呼吸雜志， 2018，41（4） ：255-280

[2]劉明華，張慶玲.呼吸機相關(guān)肺炎的流行病學(xué)和診斷進展[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2004，14（1）：116.

[3]紀翠紅，翟惠敏，王惠珍，等.呼吸機相關(guān)性肺炎護理研究進展[J]中華護理雜志，2010，45（9）：791.

[4]崔君霞. 重型顱腦損傷患者氣管切開早期采取不同吸痰方式的效果研究. 中華護理雜志， 2013，48（2）：124.

[5]邵紅艷，林興鳳.循證護理在機械通氣患者控制呼吸機相關(guān)肺炎中的應(yīng)用[J]中華護理雜志，2010，45（9）：797-798.