謝秀蓮

終末期腎病是指各種慢性腎臟疾病的終末期，發(fā)病率極高[1]。目前只能通過腎移植治愈，但腎源少，成本高，大多數(shù)只能通過血液凈化進行腎臟替代治療，最常用的是血液透析，以延長生存時間，提高生活質(zhì)量。動靜脈內(nèi)瘺是目前國內(nèi)外血液透析首選的血管通路，可提供充足的血流和平穩(wěn)的透析，正確預(yù)防和精心護理可延長內(nèi)瘺使用時間，減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生[2-3]。本研究探討終末期腎病血液透析動靜脈內(nèi)瘺失功的危險因素，為延長內(nèi)瘺使用壽命、提高生活質(zhì)量提供理論和實踐依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2015年2月至2017年2月在我院進行血液透析治療的終末期腎病患者80例為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：自體動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后；資料齊全；患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：意識模糊，有精神病史；存在心、肝、腎等重要器官障礙或其他惡性腫瘤病史。本研究遵循醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則。其中男42例，女38例；平均年齡(56.8±3.7)歲；糖尿病腎病17例，非糖尿病腎病63例；瘺管使用時間1～38個月，平均(18.5±4.6)個月；每周透析1～3次。

1.2 方法

1.2.1 動靜脈內(nèi)瘺失功判斷依據(jù) 瘺管充盈不良，搏動及流出道震顫減弱或消失、觸之無搏動，聽診無血管雜音，血管彩色多普勒超聲檢測動靜脈內(nèi)瘺狹窄：內(nèi)瘺直徑<2.7 mm，或透析泵控的實際血流量<200 ml/min，無法滿足透析要求。

1.2.2 分組方法 根據(jù)動靜脈內(nèi)瘺是否失功分為通暢組67例和失功組13例，比較兩組患者年齡、性別、血流量、原發(fā)病、壓迫時間、低血壓、內(nèi)瘺使用時間、感染、膽固醇、甘油三酯、血鈣、血磷、血紅蛋白、白蛋白等資料，并分析動靜脈內(nèi)瘺失功的影響因素。

2 結(jié) 果

2.1 終末期腎病患者血液透析動靜脈內(nèi)瘺失功的單因素分析 單因素分析顯示，年齡、血流量、原發(fā)病、壓迫時間、低血壓、感染、甘油三酯、血磷是終末期腎病患者血液透析動靜脈內(nèi)瘺失功的相關(guān)因素(P<0.05)，見表1。

表1 終末期腎病患者血液透析動靜脈瘺失功的單因素分析

2.2 終末期腎病患者血液透析動靜脈瘺失功的多因素logistic回歸分析 多因素logistic回歸分析顯示，血流量<200 ml/min、糖尿病腎病、壓迫時間≥30 min、低血壓、感染、甘油三酯>1.71 mmol/L是終末期腎病患者血液透析動靜脈瘺失功的獨立危險因素(P<0.05)，見表2。

表2 終末期腎病患者血液透析動靜脈瘺失功的多因素logistic回歸分析

3 討 論

血液透析是終末期腎病最重要的腎臟替代療法。功能良好的血管通路是進行長期血液透析的基本保證。動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)技術(shù)嫻熟，并發(fā)癥少，成本低，是臨床上為終末期腎病建立血管通路的首選[4]，但仍有部分患者發(fā)生動靜脈內(nèi)瘺失功，嚴(yán)重影響血液透析。本研究對終末期腎病患者血液透析動靜脈內(nèi)瘺失功的危險因素進行分析，為延長內(nèi)瘺使用壽命、提高生活質(zhì)量提供理論和實踐依據(jù)。

3.1 終末期腎病患者血液透析動靜脈內(nèi)瘺失功的危險因素分析 多因素logistic回歸分析顯示，血流量<200 ml/min、糖尿病腎病、壓迫時間≥30 min、低血壓、感染、甘油三酯≥1.71 mmol/L是動靜脈內(nèi)瘺失功的獨立危險因素(P<0.05)。(1)血流量<200 ml/min。當(dāng)動靜脈內(nèi)瘺發(fā)生狹窄、低血壓時患者透析泵控的實際血流量會減少，所以血流量<200 ml/min是動靜脈瘺失功的獨立危險因素。(2)糖尿病腎病。糖尿病腎病已成為終末期腎病的主要原因之一，研究表明[5]，糖尿病腎病患者的高血糖會損傷動靜脈內(nèi)皮、增強血小板活性、促進內(nèi)膜增生和血管重塑等，進而損傷動靜脈內(nèi)瘺。(3)壓迫時間≥30 min。長時間壓迫會導(dǎo)致血管內(nèi)血液流通緩慢，甚至?xí)璧K血液流通，容易造成血管閉塞，所以禁止血液透析后長時間壓迫穿刺點[6]。(4)低血壓。血液透析時，由于體內(nèi)的有效循環(huán)血容量減少，導(dǎo)致血管壁內(nèi)部壓力和血管彈性降低，增加血栓或者血管斷流發(fā)生率，導(dǎo)致動靜脈內(nèi)瘺失功[7]。(5)感染。穿刺點局部皮膚衛(wèi)生未得到重視，經(jīng)常會引起動靜脈內(nèi)瘺局部感染，導(dǎo)致動靜脈內(nèi)瘺出現(xiàn)紅腫。動靜脈內(nèi)瘺局部感染可損傷血管內(nèi)膜，激活血小板生長因子和成纖維細胞生長因子，刺激血管平滑肌細胞增生，導(dǎo)致血管狹窄。(6)甘油三酯≥1.71 mmol /L。終末期腎病經(jīng)常會出現(xiàn)脂代謝異常，本次研究結(jié)果表明失功組的甘油三酯水平高于通暢組。脂代謝異?？蓪?dǎo)致血液黏度增加，可能造成高凝狀態(tài)，導(dǎo)致血栓形成。

3.2 護理對策 早期護理干預(yù)可以減少動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥，降低動靜脈內(nèi)瘺功能障礙的發(fā)生率。因此，針對上述危險因素，我們制定相應(yīng)的護理措施來預(yù)防動靜脈內(nèi)瘺失功的發(fā)生。

3.2.1 心理護理及健康教育 長期血液透析的患者易出現(xiàn)焦慮、緊張、恐懼情緒，因此應(yīng)加強心理護理，解除疑慮，提高治療依從性。告知患者及家屬血液透析治療原理及效果，取得患者積極配合。對患者進行健康教育，告知動靜脈內(nèi)瘺自我護理方法、相關(guān)注意事項及其重要性。局部保持干燥清潔，勤剪指甲，減少內(nèi)瘺感染概率。避免在置瘺側(cè)肢體輸液或測量血壓，以防阻塞，減少內(nèi)瘺失功率。

3.2.2 內(nèi)瘺維護 動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)后，動靜脈內(nèi)瘺成熟后才能使用，過早使用會增加血腫發(fā)生率。首次使用內(nèi)瘺時必須進行專業(yè)評估，今后每次使用動靜脈內(nèi)瘺時都必須進行評估。明確內(nèi)瘺狀況及血管走向，實施內(nèi)瘺穿刺時要以快速、準(zhǔn)確為原則，合理使用壓脈帶止血，一般血液透析后，每20～30 min放松壓脈帶1次，3次完全放松，避免內(nèi)瘺損傷。穿刺時使用一次性器械，注意內(nèi)瘺側(cè)手臂的衛(wèi)生情況，對內(nèi)瘺出現(xiàn)紅腫者及時處理，避免出現(xiàn)感染。根據(jù)內(nèi)瘺情況調(diào)整血流量，避免血流量過大對內(nèi)瘺造成損傷。血液透析期間護理人員要經(jīng)常查看機器運行情況，如有問題及時處理[8]。

3.2.3 低血壓預(yù)防及早期干預(yù) 透析過程中體質(zhì)量的過度增加會導(dǎo)致單位時間超濾液量增加，所以在進行血液透析前護理人員需要了解血壓、體質(zhì)量、飲食營養(yǎng)、有無腹瀉等狀況，準(zhǔn)確評估其干體重，合理設(shè)定脫水量，避免過度超濾造成低血壓[9]。血液透析期間體重增長應(yīng)控制在干體重的5%以下。嚴(yán)格控制攝水量。血液透析期間嚴(yán)密觀察患者病情變化，一旦出現(xiàn)頭昏、冷汗以及腹痛等低血壓癥狀，立即報告醫(yī)師，與醫(yī)師共同分析低血壓的引發(fā)因素，遵醫(yī)囑采取措施，確保個性化血液透析。根據(jù)實際情況，在血液透析期間可減少或停止降壓藥物使用或調(diào)整服藥時間，避免低血壓事件發(fā)生[10]。

動靜脈內(nèi)瘺的失功會延長患者住院時間，增加治療費用，早期預(yù)防可以減少動靜脈瘺失功的發(fā)生，延長內(nèi)瘺使用壽命，提高生活質(zhì)量，值得護理人員重視。