四川省綿陽市第三人民醫(yī)院(四川省精神衛(wèi)生中心放射科)(四川 綿陽 621700)

楊 平

乳腺癌患者中，有20%～30%的患者可發(fā)生局部復發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移[1]， 轉(zhuǎn)移部位以骨、肺、肝臟最為常見，其中肝臟轉(zhuǎn)移性乳腺癌占8%～14%[2]。分子分型能較好反映腫瘤生物學行為，不同生物學行為的腫瘤細胞有不同的轉(zhuǎn)移模式，其傾向轉(zhuǎn)移的靶器官也存在差別[3]。根據(jù)ER、PR、HER-2和Ki-67表達情況，乳腺癌目前可大致分為Luminal A型、Luminal B型、HER-2過表達型及三陰性型4個分子分型[4]，其影像學表現(xiàn)可能存在差異，但相關(guān)報道較為鮮見。本研究主要探析多層螺旋CT(MSCT)診斷不同分子分型乳腺癌肝轉(zhuǎn)移瘤的應用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 抽取2014年2月至2018年12月我院確診的乳腺癌肝轉(zhuǎn)移患者的臨床診治資料，共64例，均為女性，年齡28～72(52.00±7.27)歲；依據(jù)2013年St Gallen乳腺癌臨床病理替代分子分型[5]分類標準，按免疫組化結(jié)果(ER、PR、HER-2和Ki-67表達情況)分為4種分子類型：Luminal A型8例、Luminal B型28例、HER-2過表達型16例及TNBC型12例；其中42僅有肝轉(zhuǎn)移，余22例為包括肝轉(zhuǎn)移在內(nèi)的多部位轉(zhuǎn)移。均配合MSCT檢查，包括平掃及多期動態(tài)增強掃描，均簽署造影劑不良反應知情同意書，影像學資料清晰、詳實。

1.2 MSCT檢查 取仰臥位，采用Philips Brilliance 64排螺旋CT，掃描范圍為全肝及腹部。采用自動管電流調(diào)控技術(shù)，管電流/管電壓為180～220mA/120kV，層厚/層距均為8.0mm。腹部MSCT平掃，觀察轉(zhuǎn)移瘤的分布、數(shù)目；肝轉(zhuǎn)移病灶大小、形態(tài)、邊界、密度等；增強掃描分別行動脈期、靜脈期及延遲期掃描，根據(jù)肝轉(zhuǎn)移病灶強化特征分為環(huán)狀強化、結(jié)節(jié)樣強化與不典型強化。由兩名高年資影像科醫(yī)師在未知分子分型的情況下以雙盲法閱片。

1.3 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)借助SPSS19.0統(tǒng)計學軟件分析與處理，計數(shù)資料用率(%)表示，主要為雙向無序計數(shù)資料，不同分子分型患者MSCT影像特征對比行χ2檢驗或Fisher檢驗，檢驗水準α=0.05；并通過Pearson列聯(lián)系數(shù)(r)分析對應影像學特征與分子分型的關(guān)系。

2 結(jié) 果

2.1 乳腺癌肝轉(zhuǎn)移瘤分布與分子分型的關(guān)系 各分型乳腺癌患者肝轉(zhuǎn)移瘤分布均以全肝為主(≥50%)，單純分布右葉或左葉者較為少見(經(jīng)Fisher檢驗，P=0.079)。見表1。

2.2 乳腺癌肝轉(zhuǎn)移瘤數(shù)目、大小與分子分型的關(guān)系 Luminal A型、Luminal B型、HER-2過表達型及TNBC型乳腺癌肝轉(zhuǎn)移瘤數(shù)目均以多發(fā)為主(＞65%)，分別有32個、196個、189個、134個病灶，且病灶多數(shù)較小(各分型直徑≤2cm者均＞85%)，肝轉(zhuǎn)移瘤數(shù)目、大小與分子分型無關(guān)聯(lián)(經(jīng)Fisher檢驗，P=0.831，0.074)。見表2。

2.3 乳腺癌肝轉(zhuǎn)移瘤形態(tài)、邊界情況與分子分型的關(guān)系 Luminal A型、Luminal B型、HER-2過表達型及TNBC型乳腺癌肝轉(zhuǎn)移病灶以規(guī)則的圓形或類圓形居多(≥75%)，不規(guī)則形態(tài)病灶占比均較低(χ2=0.302，P=0.960)；但各分型乳腺癌肝轉(zhuǎn)移病灶邊界存在顯著差異(χ2=151.745，P=0.000)，其中以Luminal B型病灶邊界模糊占比最高(占比達86.57%)，且顯著高于Luminal A型、HER-2過表達型、TNBC型(χ2=10.913，51.248，151.386，P=0.001，0.000，0.000)；其次為Luminal A型、HER-2過表達型，其肝轉(zhuǎn)移病灶邊界模糊者占比明顯高于TNBC型(χ2=27.884，42.482，P均=0.000)。Pearson分析顯示乳腺癌肝轉(zhuǎn)移病灶邊界與分子分型密切相關(guān)(r=0.912，P=0.000)。見表3，圖1-2。

表1 肝轉(zhuǎn)移瘤分布與分子分型的關(guān)系[n(%)]

表2 數(shù)目、大小與分子分型的關(guān)系[n(%)]

表3 形態(tài)、邊界與分子分型的關(guān)系[n(%)]

表4 密度與分子分型的關(guān)系[n(%)]

表5 強化特征與分子分型的關(guān)系[n(%)]

圖1-2 分別對應Luminal B型、TNBC型乳腺癌肝轉(zhuǎn)移患者，前者肝轉(zhuǎn)移病灶邊界模糊；后者類圓形轉(zhuǎn)移病灶，邊界清晰；圖3-6 分別為Luminal B型、Luminal A型、TNBC型、HER-2過表達型乳腺癌肝轉(zhuǎn)移患者，圖3病灶呈相對高密度；圖4病灶呈低密度(箭頭示瘤灶中央密度更低)，圖5瘤灶密度低于周圍正常肝實質(zhì)，圖6病灶呈等密度。

2.4 乳腺癌肝轉(zhuǎn)移瘤密度與分子分型的關(guān)系 Luminal A型、Luminal B型、HER-2過表達型及TNBC型乳腺癌肝轉(zhuǎn)移病灶以低密度為主(占比＞50%)，但不同分子分型密度存在顯著差異(χ2=121.844，P=0.000)，其中Luminal B型、HER-2過表達型病灶低密度占比明顯低于Luminal A型(χ2=10.552，20.590，P=0.001，0.000)、TNBC型(χ2=43.554，76.671，P均=0.000)，而等密度占比明顯高于Luminal A型(χ2=13.948，20.590，P均=0.000)、TNBC型(χ2=55.728，76.671，P均=0.000)；Luminal B型可存在高密度特征，TNBC型可存在囊變特征。Pearson分析顯示乳腺癌肝轉(zhuǎn)移病灶密度與分子分型密切相關(guān)(r=0.896，P=0.001)。見表4， 圖3-6。

2.5 乳腺癌肝轉(zhuǎn)移瘤強化特征與分子分型的關(guān)系 各分型乳腺癌肝轉(zhuǎn)移病灶均以結(jié)節(jié)樣強化為主(占比≥75%)，環(huán)狀強化少見，其中Luminal B型、HER-2過表達型可見不典型強化，但整體上強化特征與分子分型無明顯關(guān)系(χ2=10.177，P=0.117)。見 表5。

3 討 論

由于具備良好的對比度、密度分辨率，MSCT能全面顯示轉(zhuǎn)移瘤形態(tài)、大小、密度及邊界等，且可顯示病灶動態(tài)增強情況，廣泛應用于肝轉(zhuǎn)移瘤的臨床診斷。本研究4種分型的乳腺癌患者肝轉(zhuǎn)移瘤以全肝、多發(fā)為主，且病灶體積較小，以規(guī)則的圓形或類圓形居多，以結(jié)節(jié)樣強化為主，與趙曉義[6]、孫躍[7]等總結(jié)的乳腺癌肝轉(zhuǎn)移瘤的影像學表現(xiàn)類似。這些特征可能與肝臟的供血系統(tǒng)、乳腺癌細胞的轉(zhuǎn)移途徑有關(guān)，如肝臟特殊的解剖部位決定了具有豐富的血供，乳腺腫瘤可沿著肝門靜脈、肝動脈及淋巴管轉(zhuǎn)移至全肝，且因轉(zhuǎn)移至肝臟時間不同可在影像學上呈現(xiàn)出大小各異的瘤灶等[8]。本研究患者病灶體積較小可能與轉(zhuǎn)移至肝臟的時間短有關(guān)，但顯示各分型肝轉(zhuǎn)移瘤或病灶影像學特征與分子分型無關(guān)聯(lián)。

本研究各分型肝轉(zhuǎn)移病灶邊界、密度差異顯著，且乳腺癌肝轉(zhuǎn)移病灶邊界、密度與分子分型密切相關(guān)， 分析原因可能在于[10-11]：動脈來源腫瘤細胞進入肝臟最終沉積在小動脈內(nèi)生長，由于血供較豐富，腫瘤實性成分多，與周圍正常肝實質(zhì)對比可能無明顯差異，故病灶邊界模糊；肝轉(zhuǎn)移瘤血供、肝臟背景為決定密度不同的重要因素，乳腺腫瘤的組織類型和轉(zhuǎn)移途徑不同可能影響肝轉(zhuǎn)移灶密度。本研究Luminal B型患者病灶邊界模糊占比最高，其次為Luminal A型、HER-2過表達型，考慮為Luminal B型多見于高齡患者，組織學分級高，浸潤性強，可更早發(fā)生肝臟轉(zhuǎn)移；Luminal A型淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較多，HER-2型通常乳腺腫瘤體積較大，易轉(zhuǎn)移且轉(zhuǎn)移較早。同時，發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移病灶以低密度居多，原因為肝轉(zhuǎn)移瘤大多數(shù)血供缺乏，相對富血竇的肝臟背景而言掃描后呈低密度影。但Luminal B型、HER-2過表達型患者病灶低密度占比明顯低于Luminal A型、TNBC型，等密度占比明顯高于Luminal A型、TNBC型，與張琴[12]等觀點類似，該研究認為Luminal B型乳腺癌惡性程度高，HER-2過表達型癌細胞增殖快且侵襲性強，肝轉(zhuǎn)移瘤細胞代謝旺盛，所需營養(yǎng)較多，易液化或壞死，低密度、等密度均可能檢出。本研究還檢出Luminal B型存在高密度特征，可能與患者既往脂肪肝病史有關(guān)；TNBC型存在囊變特征，可能與患者肝轉(zhuǎn)移瘤細胞出現(xiàn)液化、壞死，繼而發(fā)生囊變有關(guān)，但本研究樣本量較少，高密度、囊變或其他特征檢出情況及出現(xiàn)的可能機制尚需進一步探析。