1.河北省邯鄲市第一醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科 (河北 邯鄲 056002)

2.河北省邯鄲市第一醫(yī)院 核醫(yī)學(xué)科 (河北 邯鄲 056002)

陳雪果1 張嶺嶺2 石俊嶺2

對(duì)于冠心病的診斷，臨床上的影像學(xué)手段主要包括2大類(lèi)，即解剖學(xué)與功能學(xué)影像，前者以冠狀動(dòng)脈CT成像(CTCA)為代表，觀(guān)察對(duì)象為冠脈血管，后者基于心肌灌注或心肌代謝變化進(jìn)行成像，包括核素心肌灌注顯像(MPI)、心肌代謝顯像[1]。SPECT/CT技術(shù)同時(shí)融合冠脈解剖成像與心肌功能成像，不僅能夠顯示冠脈血管病變，還能夠評(píng)價(jià)心肌血流灌注狀況，在臨床冠心病診斷中應(yīng)用逐漸廣泛[2]。冠脈狹窄與心肌灌注反映冠心病的不同病理生理，臨床發(fā)現(xiàn)，在冠心病患者中，冠脈嚴(yán)重狹窄者心肌灌注可能正常，而冠脈正常者也可能存在心肌缺血，提示二者可能并不完全相關(guān)[3]。因此，關(guān)于冠心病患者冠脈狹窄與心肌血流異常的關(guān)系成為臨床制定治療方案過(guò)程中關(guān)注的重點(diǎn)。本研究回顧性分析134例冠心病患者臨床資料，探討應(yīng)用SPECT/CT融合顯像技術(shù)分析冠心病心肌血流異常與冠脈狹窄的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年6月～2018年11月我院收治的134例冠心病患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)冠脈造影明確診斷；(2)MPI結(jié)果顯示陽(yáng)性；(3)完成同機(jī)CTCA檢查；(4)簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)對(duì)碘對(duì)比劑過(guò)敏者；(2)心律不齊者；(3)腎功能不全者；(4)CTCA檢查顯示存在肌橋；(5)心肌病患者；(6)既往有冠脈介入術(shù)或冠脈搭橋手術(shù)史者；(7)圖像質(zhì)量不佳難以做出相關(guān)判斷者。其中男81例，女53例，年齡18～80(58.36±13.58)歲。

1.2 檢查方法 所有患者均行靜息/負(fù)荷MPI，儀器均為GE Discovery NM/CT 670型SPECT/CT掃描儀。采用靜息/潘生丁負(fù)荷兩日法方案，首日行靜息心肌灌注顯像，次日行潘生丁負(fù)荷心肌灌注顯像。靜息顯像時(shí)，患者經(jīng)肘靜脈注射740 MBq99Tcm-MIBI(江蘇省原子醫(yī)學(xué)研究所江原制藥廠(chǎng))，注射后30分鐘進(jìn)食脂肪餐，1.5h后行靜息MPI掃描。第2天行潘生丁負(fù)荷MPI，潘生丁負(fù)荷試驗(yàn)前24h停止使用硝酸酯類(lèi)藥物、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑和氨茶堿類(lèi)藥物等。根據(jù)患者體重予以0.56mg/kg靜脈緩慢注射，4分鐘內(nèi)注射完，此后3分鐘時(shí)注射99Tcm-MIBI 740 MBq，藥物負(fù)荷檢查方法同靜息一致。全程監(jiān)測(cè)患者血壓、心率及臨床癥狀。在Xeleris工作站重建得到左心室短軸、水平長(zhǎng)軸和垂直長(zhǎng)軸圖像。

患者于7d內(nèi)行同機(jī)CTCA檢查：調(diào)整患者心率，控制靜息心率在60次/min以下，靜脈予以碘普羅胺(優(yōu)維顯，國(guó)藥準(zhǔn)字J20100027，拜耳醫(yī)藥保健有限公司)，劑量為80～100ml，注射速率為5.0ml/s；參數(shù)：電壓為120kv，電流為800mA，矩陣為512×512，采用對(duì)比劑示蹤技術(shù)觸發(fā)掃描。掃描完成后，將圖像上傳至工作站，完成圖像重建及圖像融合。

1.3 圖像處理 核素MPI圖像：將靜息-負(fù)荷MPI圖像劃分為17節(jié)段靶心圖，由2名高年資核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師進(jìn)行閱片，判斷心肌血流異常區(qū)域。行感興趣區(qū)(ROI)勾畫(huà)，以左心室肌最大計(jì)數(shù)區(qū)作為正常參考區(qū)域，計(jì)算病變處放射性計(jì)數(shù)百分比(=靶區(qū)放射性計(jì)數(shù)/正常參考區(qū)放射性計(jì)數(shù)×100.00%)，根據(jù)病變處放射性計(jì)數(shù)百分比進(jìn)行靶心圖評(píng)分，分5個(gè)級(jí)別：≥80%，判定為正常，計(jì)0分；為65%～79%，判定為輕度減低，計(jì)1分；為50%～64%，判定為中度減低，計(jì)2分；為30%～49%，判定為重度減低，計(jì)3分；≤29%，判定為放射性缺損，計(jì)4分。根據(jù)心肌各個(gè)節(jié)段評(píng)分計(jì)算負(fù)荷總積分(SSS)、靜息總積分(SRS)、灌注積分差(SDS)。并按SSS對(duì)患者進(jìn)行分組，SSS為0～3分、4～8分、9～13分、＞13分依次為正常組、輕度灌注異常組、中度灌注異常組、重度灌注異常組。

CTCA：應(yīng)用回顧性心電門(mén)控技術(shù)，對(duì)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行心動(dòng)周期R波的45%、75%期相，并應(yīng)用曲面重建(CPR)、最大密度投影(MIP)等后處理技術(shù)進(jìn)行心臟三維重建，評(píng)價(jià)冠脈血管狀況。圖像由2名高年資放射科醫(yī)師進(jìn)行閱讀，判定冠脈狹窄程度。評(píng)價(jià)采用Elles's分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[4]：狹窄＜25%，判定為內(nèi)膜增厚，1分；狹窄25%～50%，輕度狹窄，2分；狹窄51%～74%，中度狹窄，3分；狹窄75%～99%，重度狹窄，4分；管腔閉塞，5分。

融合影像：進(jìn)行負(fù)荷MPI、CTCA圖像融合處理。根據(jù)冠脈分支情況將左心室心肌分成LAD供血區(qū)(包括前壁各段、前間壁中段和基底段、間壁心尖段、心尖部)、LCX供血區(qū)(包括側(cè)壁心尖段、前后側(cè)壁中段和基底段)、RCA供血區(qū)(包括后間壁中段和基底段、下壁各段)。融合匹配出心肌血流異常區(qū)及其對(duì)應(yīng)的供血冠狀動(dòng)脈。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS 20.0軟件。冠心病患者心肌血流異常區(qū)負(fù)荷積分、灌注積分差與冠脈狹窄程度的相關(guān)性分析應(yīng)用Spearman相關(guān)系數(shù)法進(jìn)行；以雙側(cè)P＜0.05為存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié) 果

2.1 負(fù)荷-靜息MPI 134例患者，共存在143個(gè)血流灌注異常區(qū)。根據(jù)SSS進(jìn)行分組，其中輕度灌注異常組71例，有71個(gè)心肌灌注異常區(qū)；中度灌注異常組29例，33個(gè)心肌灌注異常區(qū)；重度灌注異常組34例，39個(gè)心肌血流灌注異常區(qū)。143個(gè)血流灌注異常區(qū)中，存在于LAD供血區(qū)、LCX供血區(qū)、RCA供血區(qū)分別有99個(gè)、21個(gè)、23個(gè)。

2.2 CTCA 134例患者，共402支冠脈血管(以3支主要冠狀動(dòng)脈計(jì))，其中正常冠脈、狹 窄＜50%、狹窄≥50%分別192支、95支、115支。

2.3 融合影像 16個(gè)心肌灌注異常區(qū)供血冠脈正常，排除在外。輕度灌注異常組：59個(gè)灌注異常區(qū)存在供血冠脈狹窄，其中狹窄程度＜25%、狹窄程度為25%～50%、狹窄程度為51%～74%、狹窄程度為75%～99%的個(gè)數(shù)分別為16、13、24、6。中度灌注異常組：30個(gè)灌注異常區(qū)存在供血冠脈狹窄，其中狹窄程度＜25%、狹窄程度為25%～50%、狹窄程度為51%～74%、狹窄程度為75%～99%及完全閉塞的個(gè)數(shù)分別為1、5、12、11、1。重度灌注異常組：38個(gè)灌注異常區(qū)存在供血冠脈狹窄，其中狹窄程 度＜25%、狹窄程度為25%～50%、狹窄程度為51%～74%、狹窄程度為75%～99%及完全閉塞的個(gè)數(shù)分別為2、5、8、21、2。

圖1-4 患者，男60歲。CTCA顯示左前降支中段軟斑塊，開(kāi)口狹窄約60%。圖1-2 箭頭所示。圖1 為容積再現(xiàn)圖像；圖2為曲面重建圖像；SPECT垂直長(zhǎng)軸顯示左心室心尖段心肌可逆性缺損。圖3 箭頭所示。上排為負(fù)荷顯像，下排為靜息顯像；SPECT水平長(zhǎng)軸顯示左心室心尖段心肌缺血；圖4 箭頭所示。上排為負(fù)荷顯像，下排為靜息顯像。

2.4 相關(guān)性分析 Spearman相關(guān)分析顯示，心肌血流異常區(qū)負(fù)荷積分、灌注積分差都和冠脈狹窄程度呈正關(guān)聯(lián)(r=0.598、0.451，P＜0.05)。各組分別分析：輕度灌注異常組心肌血流異常區(qū)負(fù)荷積分、灌注積分差均與冠脈狹窄呈正關(guān)聯(lián)(r=0.438、0.328，P＜0.05)；中度灌注異常組心肌血流異常區(qū)負(fù)荷積分、灌注積分差均與冠脈狹窄呈正關(guān)聯(lián)(r=0.631、0.482，P＜0.05)；重度灌注異常組心肌血流異常區(qū)負(fù)荷積分、灌注積分差均與冠脈狹窄呈正關(guān)聯(lián)(r=0.441、0.312， P＜0.05)。

2.5 典型圖例 見(jiàn)圖1-4。

3 討 論

功能相關(guān)性冠脈病變(FRCAL)是近些年臨床上出現(xiàn)的關(guān)于冠心病的新概念，是指由心肌灌注不足及心肌功能異常改變引起的冠脈病變。根據(jù)冠脈造影獲取的血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)(FFR)雖有助于評(píng)價(jià)冠脈血流狀況，但由于其屬于有創(chuàng)操作，且檢查費(fèi)用昂貴，臨床應(yīng)用受限。此外，對(duì)于冠脈多發(fā)斑塊的診斷，F(xiàn)FR的評(píng)價(jià)也存在局限性。本研究應(yīng)用SPECT/CT評(píng)價(jià)冠心病患者心肌缺血狀況，并發(fā)現(xiàn)心肌血流異常區(qū)負(fù)荷積分和冠狀動(dòng)脈病變程度呈正相關(guān)。SPECT/CT顯影技術(shù)是評(píng)價(jià)FRCAL的重要手段。王中娟等[5]研究也顯示，應(yīng)用SPECT/CT顯影技術(shù)可很好地診斷FRCAL。

關(guān)于心肌血流異常和FRCAL之間的相關(guān)性，國(guó)外已有系列研究。Chiribiri等[6]以67例冠心病患者為研究對(duì)象，均完成CTCA及MR負(fù)荷心肌灌注成像(MR MPI)檢查，分析發(fā)現(xiàn)心肌灌注梯度和FFR具有正關(guān)聯(lián)。本研究顯示，心肌血流異常區(qū)負(fù)荷積分、灌注積分差都和冠脈狹窄程度呈正關(guān)聯(lián)，與Chiribiri等報(bào)道類(lèi)似。Schaap等[7]研究亦表明，CTCA判斷的斑塊和心肌缺血有著緊密聯(lián)系。本研究中，與輕度灌注異常組、重度灌注異常組相比，中度灌注異常組心肌血流異常區(qū)負(fù)荷積分、灌注積分差均與冠脈狹窄的相關(guān)性更為顯著；提示在中度灌注異常組中，心肌血流異?；蛟S主要由冠脈狹窄引起，而對(duì)于輕度灌注異常組及重度灌注異常組，心肌灌注異常的誘因不單單由冠脈狹窄決定，還可能在很大程度上受其他因素影響，因此在分析該類(lèi)患者心肌灌注異常時(shí)，僅考慮冠脈狹窄，可能會(huì)存在偏差，需同時(shí)行CTCA及MPI檢查。

核素MPI是臨床用于評(píng)價(jià)心肌血流狀況的重要影像手段，其準(zhǔn)確性得到眾多研究證實(shí)[8-9]。本研究將其應(yīng)用冠心病診斷中，并引入其評(píng)分系統(tǒng)對(duì)心肌血流異常進(jìn)行量化評(píng)價(jià)。另外，本組患者所應(yīng)用的SPECT/CT融合顯像作為一站式影像檢查手段，有如下功能[10-11]：(1)有助于為冠脈狹 窄＜50%患者提供重要診斷信息；(2)在冠脈狹窄≥50%且屬于FRCAL的診斷中，對(duì)于評(píng)估支架置入的必要性評(píng)估有重要作用；(3)用于冠脈狹窄≥50%且排除FRCAL的患者診斷，避免患者采取有創(chuàng)的冠脈造影；(4)同機(jī)完成完成圖像采集及融合，有助于圖像的配準(zhǔn)，提高圖像分辨率及融合的精度。

綜上所述，本研究顯示冠心病心肌血流異常與冠脈狹窄關(guān)系密切。本研究亦存在不足，主要體現(xiàn)在中度血流灌注異常組與重度血流灌注異常組樣本量相對(duì)較小，可能引起結(jié)果波動(dòng)，未來(lái)有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步分析，以提高結(jié)果說(shuō)服力。