1.河北省邯鄲市第一醫(yī)院核醫(yī)學科 (河北 邯鄲 056002)

2.河北省邯鄲市第一醫(yī)院重癥醫(yī)學 科(河北 邯鄲 056002)

3.河北省邯鄲市第一醫(yī)院普外七科 (河北 邯鄲 056002)

2.河北省邯鄲市第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 (河北 邯鄲 056002)

張嶺嶺1 石俊嶺1 陳雪果2劉 冉3 吳銀霞4 程 峰1

隨著我國經(jīng)濟發(fā)展，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(簡稱冠心病)已成為危害人類健康的嚴重心血管疾病，在診斷時不僅需要了解心臟及冠脈血管解剖信息，也需從冠脈病變血流動力學方面指導(dǎo)臨床診斷與治療[1]。目前主要通過冠狀動脈CT血管成像(Coronary computed tomography angiography，CCTA)或冠脈造影檢查依據(jù)冠脈狹窄程度判斷冠心病，或通過單光子發(fā)射計算機斷層(single photon emission computed tomography，SPECT)心肌灌注顯像(Myocardial perfusion imaging，MPI)依據(jù)心肌的血流進行診斷[2]，但CCTA容易高估血管狹窄程度、對鈣化嚴重者評價受限，而MPI可通過視覺與半定量方法評價心肌缺血，但無法顯示冠脈病變及斑塊形態(tài)與分布情況[3]，因此有望將二者融合以探測冠脈解剖形態(tài)病變同時評價其對心肌缺血的影響[4]。本文主要分析SPECT心肌灌注顯像和冠脈CTA及其融合圖像對冠心病的診斷價值，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月至2018年10月我院疑診冠心病患者70例，納入標準：(1)年齡≥18歲，且CCTA提示任意1支或1支以上冠狀動脈狹窄50%～80%；(2)有冠心病危險因素，如糖尿病、高血壓、血脂異常、吸煙史、冠心病家族史，但無支架植入、冠脈搭橋史；(3)均簽署書面知情同意書。其中男51例，女19例；年齡38～76歲，平均(57.14±5.83)歲；冠心病危險因素：高血壓50例，血脂異常36例，陳舊性心肌梗死6例，吸煙史32例，冠心病家族史8例，均行SPECT/CT心肌灌注顯像和CCTA檢查，并于15日內(nèi)行冠脈造影(CAG)診治。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法：(1)SPECTMPI檢查：采用Discovery NM/CT 670型SPECT/CT掃描儀(美國，GE)，采用靜息/潘生丁負荷兩日法方案，首日行靜息心肌灌注顯像，次日行潘生丁負荷心肌灌注顯像。靜息顯像時，患者經(jīng)肘靜脈注射740 MBq99Tcm-MIBI(江蘇省原子醫(yī)學研究所江原制藥廠)，注射后30分鐘進食脂肪餐，1.5h后行靜息MPI掃描。第2天行潘生丁負荷MPI，潘生丁試驗前1～2d停用硝酸酯類藥物、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑和氨茶堿類藥物等。按照0.56mg/kg靜脈緩慢注射，4分鐘內(nèi)注射完，此后3分鐘時注射99Tcm-MIBI 740 MBq，藥物負荷檢查方法同靜息一致。全程監(jiān)測患者血壓、心率及臨床癥狀。在Xeleris工作站重建得到左心室短軸、水平長軸和垂直長軸圖像。

MPI方法：先行靜息門控顯像：安靜狀態(tài)下注射99Tcm-MIBI，SPECT雙探頭配置平行孔低能高分辨型準直器，雙探頭成L型，依據(jù)人體輪廓繞心臟旋轉(zhuǎn)、心電門控采集180°，有效視野覆蓋心臟，采集矩陣64×64，能峰設(shè)置為140keV，窗寬20%。

(2)CCTA檢查：采用Aquilion ONE TSX-301A型CT掃描儀(日本)行CCTA，采用心電門控觸發(fā)模式，管球旋轉(zhuǎn)速度0.45s/圈，管電壓120kV，管電流800mAS/slice，層厚0.5mm，矩陣512×512，CCTA前以β受體阻滯劑控制心率在65次/min以下，呼吸訓練后高壓注射器注入80mL對比劑，以智能軟件追蹤掃描技術(shù)采集，行最大密度投影法(MIP)、曲面重建法(CPR)重建，同時常規(guī)行CAG。

1.2.2 圖像后處理及分析：(1)MPI圖像傳入GE Xeleris工作站，調(diào)用心臟軟件包進行圖像重建，以迭代重建法重建心臟水平長軸、垂直長軸及短軸圖像，獲得灌注圖像，由2名工作經(jīng)驗達3年以上的核醫(yī)學醫(yī)師在不知患者CCTA情況下診斷并取得一致結(jié)果，采用17節(jié)段5分法，0分為灌注正常，1～4分為灌注異常，對心肌血供做定性和半定量評價，定義3支主要冠脈供血心肌節(jié)段，負荷/靜息心肌灌注顯像見心肌“可逆性”缺損判讀為心肌缺血，示心肌“不可逆性”缺損判讀為心肌梗死。(2)CCTA：依據(jù)圖像質(zhì)量分為完美、良好、中等、差四個等級，但不影響診斷，冠脈節(jié)段劃分依據(jù)美國心臟協(xié)會提出的15分段法進行統(tǒng)計，CAG及CCTA冠脈管腔直徑狹窄≥50%定義為有臨床意義。功能相關(guān)冠脈病變：CAG或CCTA冠脈狹窄≥50%且該冠脈供血相應(yīng)心肌節(jié)段在MPI上呈“可逆性”灌注缺損表現(xiàn)。

表1 MPI影像特點分析

表2 患者水平上MPI、CCTA及其融合圖像診斷冠心病的價值比較

表3 節(jié)段水平上MPI、CCTA及其融合圖像診斷冠心病的價值比較

圖1-4 患者男，57歲。圖1 給藥后靜息MPI圖像，左前降支動脈見可逆性灌注缺損(心肌缺血)；圖2 CCTA顯示經(jīng)常規(guī)冠狀動脈造影證實的病變；圖3 SPECT/CT融合圖像，CCTA顯示的左前降支動脈狹窄與MPI缺血相匹配；圖4 CAG造影結(jié)果，箭頭所示為左前降支病變。

1.3 觀察指標 (1)分析MPI影像特征，比較灌注異常與灌注正常節(jié)段的心肌灌注量化指標，包括心肌血流量(MBF)、心肌血容量(MBV)、達峰時間(TTP)；(2)分析CCTA影像特點；(3)評估MPI、CCTA及兩者融合顯像對冠心病的診斷價值。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以%表示，采取χ2檢驗，計量資料以()表示，行t檢驗， P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 MPI影像特點分析 70例患者中MPI提示正常、異常分別5例、65例，其中心肌缺血60例，心肌梗死5例；共210個節(jié)段，節(jié)段灌注異常68段，灌注正常142段，依據(jù)3支主要冠狀動脈血管相應(yīng)供血心肌節(jié)段劃分，有可逆性缺損節(jié)段：左前降支43段、左旋支11段、右冠狀動脈8段，有固定性缺損節(jié)段：左前支3段、右冠狀動脈3段。灌注異常節(jié)段MBF、MBV低于灌注正常節(jié)段，而TTP較灌注正常節(jié)段延長(P＜0.01)。見表1。

2.2 CCTA影像特點分析 CCTA發(fā)現(xiàn)冠脈異常、正常分別53例、17例，其中93個節(jié)段異常，冠脈狹窄≥50%，117個節(jié)段正常。

2.3 診斷冠心病的價值分析 CAG提示冠脈異常50例，正常20例，節(jié)段正常段106段，狹窄段104段。MPI與CCTA融合影像提示，冠脈異常(存在功能相關(guān)冠脈狹窄)56例、正常14例，其中49例MPI及CCTA均顯示異常，MPI陽性組中CCTA陽性占75.38%(49/65)，在MPI陰性組4例MPI正常而CCTA異常8例0.00%(4/5)。以CAG為診斷金標準，在患者及節(jié)段水平上，MPI/CCTA融合診斷冠心病的靈敏度、特異度、準確度均高于單一的MPI及CCTA(P＜0.05)。見表2、表3。

2.4 典型病例 見圖1-4。

3 討 論

功能相關(guān)冠脈病變(functionally relevant coronary artery lesions，F(xiàn)RCAL)是近年來國外提出的新概念，為冠脈內(nèi)引發(fā)心肌血供異常和(或)心肌細胞功能改變所致的粥樣硬化性病變[5]，冠心病的實質(zhì)是基于冠脈病變基礎(chǔ)上發(fā)生的心肌血供異常，但因冠脈病變與心肌血供異常并非呈正相關(guān)，因而臨床在診斷冠脈病變時，準確了解心肌血供和心肌細胞活性有重要現(xiàn)實意義[6]。CCTA及MPI是診斷冠心病的主要方法，但其存在本質(zhì)上區(qū)別，MPI多從視覺、半定量方法評估心肌血供，而CCTA可直接顯示冠脈狹窄形態(tài)與分布情況，SPECT/CT的問世，實現(xiàn)一站式完成MPI/CCTA融合顯像，在評估冠脈解剖形態(tài)學病變同時評估心肌血供情況[7]。

本次研究結(jié)果顯示，70例患者中MPI提示正常、異常分別5例、65例，其中心肌缺血60例，心肌梗死5例，而CAG顯示冠脈異常50例，正常20例，其中49例MPI及CCTA均顯示異常，MPI陽性組中CCTA陽性占75.38%，提示心肌缺血多數(shù)由阻塞性冠脈病變引起，本研究也發(fā)現(xiàn)在MPI陰性組4例MPI正常而CCTA異常80.00%(4/5)，因此SPECT可直觀反映心肌缺血部位，為國際上公認的冠心病診斷、危險分層的可靠、無創(chuàng)性影像手段，但MPI陰性也不能排除冠脈粥樣硬化和/或狹窄甚至是冠脈明顯狹窄的存在，當以CAG為診斷標準時，MPI陽性而CAG陽性，即所謂的MPI假陽性不一定為假陽性，此時結(jié)合CCTA可能起到互補作用，此外MPI的重要價值也體現(xiàn)在其對冠心病病變范圍及危險程度、預(yù)后評估方面[8]。

MBF及MBV均可直觀反映心肌血流灌注狀態(tài)，而TTP延長可從側(cè)面反映心肌血流灌注緩慢，本研究70例患者中，共210個節(jié)段，MPI顯示節(jié)段灌注異常68段，灌注正常142段，而灌注異常節(jié)段MBF、MBV低于灌注正常節(jié)段，TTP較灌注正常節(jié)段長，這與高揚等[9]觀察到的心肌節(jié)段灌注異常組的MBF、MBV顯著低于灌注正常組，而TTP較灌注正常組明顯延長的結(jié)果相近，因而MBF、MBV三個量化指標均可作為SPECT-MPI評價心肌缺血的重要參考指標，但本研究未得出心肌灌注血流量的正常值，也沒有得出心肌灌注不足的血流量界值，這也是目前在該領(lǐng)域中尚待解決的問題。

本研究中CCTA發(fā)現(xiàn)冠脈異常、正常分別53例、17例，其中93支冠脈狹窄≥50%，117支冠脈正常，而MPI與CCTA融合影像提示，冠脈異常(存在功能相關(guān)冠脈狹窄)56例、正常14例，其中CCTA提示正常者中8例CAG診斷為異常，因此CCTA主要提供血管解剖信息，在心肌血流灌注功能學評價方面價值有限，而CCTA正常者可能也存在心肌缺血，此時結(jié)合MPI評估血流動力學變化對治療方案制定有重要意義，也應(yīng)在排除可能的假陽性原因后密切結(jié)合臨床作出診斷[10]。

本研究中，以CAG為診斷金標準，在患者水平上，MPI/CCTA融合顯像診斷冠心病的靈敏度、特異度、準確度分別為100.00%、70.00%、91.43%，在節(jié)段水平上分別為88.68%、92.31%、90.48%，均明顯高于單一的MPI及CCTA，這與谷珊珊等[11]的報道結(jié)果相近，CCTA及MPI均是不同無創(chuàng)性檢查方式，MPI主要提供CCTA及CAG上解剖病變的血流動力學變化，在因冠脈痙攣(CAS)過高導(dǎo)致CCTA過度診斷時的低特異性患者中可發(fā)揮重要作用，因在患者行冠心病篩查時，CCTA正常者基本可排除冠脈狹窄，通過CCTA檢查診斷冠脈狹窄病變時，需以MPI評估病變血流動力學，從而為治療方案的制定提供幫助，因而CCTA及MPI在中高危以上人群篩查冠脈狹窄者中起著不可或缺的作用，在冠心病的診斷與評估中，CCTA及MPI所提供的信息是相互補充，而不是相互排斥的關(guān)系[12]。本研究也顯示單一CCTA或MPI診斷時特異度分別為25.00%、45.00%，均較低，有學者[13]認為是內(nèi)皮功能、血小板、其他凝血因子、炎性病變等影響冠脈斑塊的功能完整性，這些因素主導(dǎo)了冠脈局部缺血的病理生理變化，MPI正常時只能排除局部缺血征象，而無法排除冠脈解剖上有無狹窄或有無冠心病，因此將CCTA及MPI提供的信息融合，有助于對冠心病作出診斷[14]。

綜上所述，SPECT下MPI/CCTA融合圖像診斷冠心病有較高應(yīng)用價值，可提高診斷靈敏度、特異度、準確度，值得在臨床推廣實踐。