河南省焦作市第二人民醫(yī)院超聲科(河南 焦作 454000)

郭衛(wèi)紅 黃曉云 王雪偉 劉 建 牛小仙

主動脈直接承受來自心臟跳動的壓力，在強勁的血液沖擊作用下撕裂或剝離局部血管內(nèi)膜形成主動脈夾層(AD)。該疾病起病急、病情復雜、預后兇險，文獻顯示，未經(jīng)治療的AD患者發(fā)病24h內(nèi)、2周內(nèi)、2周后死亡率分別約為25%、70%、90%[1]。及時確診是掌握疾病情況、指導臨床治療的關鍵所在，對改善患者預后有重要意義。多層螺旋CT(MSCT)作為一種具備掃描速度快、分辨率高、無創(chuàng)等特點的檢查方式，在心血管疾病診斷中發(fā)揮了重要作用[2]。經(jīng)胸超聲心動圖(TTE)因便利、無創(chuàng)、無輻射、敏感度高等優(yōu)勢在血管疾病中應用也日趨廣泛[3]。 對此，本研究對2016年1月～2017年12月我院46例急診AD的患者的臨床資料進行回顧性分析，研究其影像學特征，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對2016年1月～2017年12月我院46例急診AD患者的臨床資料進行回顧性分析。納入標準：經(jīng)手術治療確診為AD者；接受MSCT和TTE檢查者；初發(fā)AD者；自愿簽署知情同意書者。排除標準：合并MSCT檢查禁忌癥者；動脈瘤者；臨床資料不全者。其中男32例，女14例；年齡39～68歲，平均(52.16±8.74)歲；有高血壓病史者41例；DeBakey分型[4]Ⅰ型19例，Ⅱ型12例，Ⅲ型15例；主動脈瓣異常31例，主動脈弓部異常33例，胸腹主動脈異常34例，冠狀動脈異常5例。

1.2 檢查方法 MSCT：采用美國GE Lightspeedpro 64排螺旋CT行胸腹部掃描；掃描參數(shù)：管電壓140kV，管電流250mA，層厚1mm，層距0.5mm，準直器寬度1mm×64；增強掃描采用高壓注射器于肘前靜脈穿刺以4.5mL/s注入碘羅普胺(370mg/mL)+0.9%NaCl；掃描范圍自主動脈弓上3～5cm至腹主動脈分叉處下3cm。所得圖像、原始數(shù)據(jù)傳至AW4.5工作站，后重建運用多平面重建(MPR)、容積再現(xiàn)(VR)、最大密度投影(MIP)等技術處理圖像；由2位經(jīng)驗豐富的主任醫(yī)師進行綜合分析。

TTE：應用飛利浦IU22超聲診斷儀，配屬心臟專用探頭：頻率1～5MHz；行鎖骨上窩、胸骨上窩及劍突下掃查，連續(xù)多切面觀察心臟、主動脈及其主要分支動脈情況；由2位經(jīng)驗豐富的主任醫(yī)師進行綜合分析。

1.3 統(tǒng)計學分析 數(shù)據(jù)分析用SPSS19.0軟件處理，計數(shù)資料以百分比表示，χ2檢驗或Fisher精確概率檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 MSCT與TTE診斷急診AD準確率比較 46急診AD患者行MSCT、TTE檢查，檢出率均為100.0%。MSCT診斷急診AD分型準確率95.65%(44/46)，TTE診斷急診AD分型準確率82.61%(38/46)，MSCT診斷急診AD分型準確率高于TTE(χ2=4.039，P＜0.05)。見表1和表2。

2.2 MSCT與TTE對急診AD患者主動脈瓣、主動脈弓部、胸腹主動脈及冠狀動脈異常診斷準確率比較 MSCT對急診AD患者主動脈瓣異常診斷準確率低于TTE，對胸腹主動脈及冠狀動脈異常診斷準確率則高于TTE(P＜0.05)。2種方法對急診AD患者主動脈弓部異常診斷準確率無顯著性差異 (P＞0.05)。見表3。

2.3 MSCT與TTE對急診AD破裂口、血栓及心包積液的檢出率比較 MSCT對急診AD破裂口、血栓及心包積液的檢出率高于TTE (P＜0.05)。見表4。

2.4 急診AD患者的MSCT、TTE診斷 MSCT診斷急診AD DeBakey分型Ⅰ型20例，Ⅱ型12例，Ⅲ型14例；主動脈瓣異常26例，主動脈弓部異常33例，胸腹主動脈異常34例，冠狀動脈異常5例；急診AD破裂口37例，血栓19例，心包積液15例。TTE診斷急診AD DeBakey分型Ⅰ型21，脈異常27例，冠狀動脈異常0例；急診AD破裂口15例，血栓14例，心包積液10例。見圖1-6。

3 討 論

人體動脈血管3層膜結(jié)構中內(nèi)膜局部撕裂后引起的動脈夾層尤其是急性主動脈夾層病情兇險，多伴有難以控制的高血壓和撕裂樣疼痛。由于急診AD起病急、病情復雜、預后兇險，通過MSCT、TTE等醫(yī)學影像技術對該疾病盡早明確診斷，及時采取適當?shù)闹委煷胧⒍ㄆ陔S訪掌握疾病情況，是使患者獲得良好預后的關鍵。

表1 MSCT與手術對急診AD DeBakey分型比較(n)

表2 TTE與手術對急診AD DeBakey分型比較(n)

表3 MSCT與TTE對急診AD患者主動脈瓣、主動脈弓部、胸腹主動脈及冠狀動脈異常診斷準確率比較(n)

表4 MSCT與TTE對急診AD破裂口、血栓及心包積液的檢出率比較(n)

圖1 男性，41歲，MSCT診斷DeBakeyⅠ型AD，主動脈弓部見破裂口，升主動脈假腔內(nèi)見大量血栓形成，心包內(nèi)見低密度液體影。圖2 男性，29歲，MSCT診斷DeBakeyⅡ型AD，主動脈瓣上3cm處見內(nèi)膜破裂口。圖3 女性，44歲，MSCT診斷DeBakeyⅢ型AD，降主動脈起始處近小彎側(cè)見內(nèi)膜破裂口。圖5 為圖2患者TTE圖像，受累主動脈內(nèi)可見撕脫內(nèi)膜回聲，撕脫的內(nèi)膜上可見破口，竇部及主動脈瓣受累。圖4 為圖1患者TTE圖像，左房受壓變小。圖6 為圖3患者TTE圖像，大動脈短軸切面，顯示管腔內(nèi)膜樣回聲及真假腔。

本研究中，MSCT對急診AD DeBakey分型及主動脈瓣、主動脈弓部、胸腹主動脈及冠狀動脈異常診斷準確率均處于較高水平，并對急診AD破裂口、血栓及心包積液有較高的檢出率，提示MSCT對急診AD有良好診斷價值。相關研究顯示，MSCT可利用MPR、VR、MIP等多種后處理技術，對主動脈影響實現(xiàn)多方位、多層面、多角度的觀察，使急診AD內(nèi)膜片、血管及分支血管受累情況、破口位置和數(shù)量等信息直觀顯現(xiàn)，為急診AD分型提供影像學證據(jù)，從而指導醫(yī)師選擇合適的手術時機、方式和路徑[5]。彭峰河等[6]研究顯示，MSCT還可同期顯示肺內(nèi)感染、胸腔積液、心血管畸形等比鄰臟器病變情況及腎動脈夾層剝離腎臟受累、髂動脈受累等其他臟器和血管的受累情況，對指導醫(yī)師做好相應術前的準備工作有重要意義，與本研究一致。此外，MSCT還可為醫(yī)師提供主動脈血管的擴張程度、鈣化斑塊的位置和數(shù)量等數(shù)據(jù)信息，對手術支架型號、體外循環(huán)建立插管位置、人工血管長度等提供依據(jù)，三維重建處理軟件還可動態(tài)模擬演示手術過程，對指導手術操作有一定幫助[7]。不僅如此，急診AD術中應用的覆膜支架、象鼻術支架等器械均為金屬磁性材料，不宜行MRI檢查，MSCT則可用于對急診AD術后重建血管的通暢率、假腔封閉、血管支架內(nèi)漏或移位等情況的檢查[8]，適用于術后療效評估和隨訪復查。

超聲可進行床邊操作，能直接、動態(tài)反映急診AD患者剝脫內(nèi)內(nèi)膜的的運動情況，且具備便利、無輻射、無創(chuàng)等優(yōu)勢，是急診AD臨床診斷較為常用的影像學方式。本研究中，TTE對急診AD DeBakey分型及主動脈瓣、主動脈弓部、胸腹主動脈及冠狀動脈異常診斷準確率均處于較高水平，提示TTE對急診AD有良好診斷價值。TTE上中顯示主動脈腔內(nèi)的強回聲將主動脈腔分為真、假兩腔，其中假腔收縮期受壓，舒張期膨脹，真腔則相反[9]。其可從多個切面檢查，了解各部分主動脈情況。同時，TTE還可觀察到急診AD真假腔真腔血流速度相對較快，假腔則相反，且血流信號將在假腔內(nèi)出現(xiàn)血栓時隨之消失[10]，對急診AD診斷有一定幫助。本研究發(fā)現(xiàn)，TTE對急診AD分型、胸腹主動脈異常及冠狀動脈異常診斷準確率低于MSCT，對急診AD破裂口、血栓及心包積液的檢出率低于MSCT，但TTE對主動脈瓣異常診斷準確率高于MSCT，且操作便利、無輻射，提示MSCT與TTE對急診AD診斷各有優(yōu)劣。吳明燁等[11]研究也發(fā)現(xiàn)，因急診AD解剖學位置特殊，TTE受肺氣腫、腸氣、醫(yī)生操作手法等因素的影響較大，增加了誤診、漏診率。羅艷紅等研究[12]則發(fā)現(xiàn)，因主動脈瓣受累及反流、瓣膜撕裂無明顯變化，MSCT在診斷StanfordA型急診AD的特異性和分型診斷不及超聲，與本研究基本一致。

綜上所述，MSCT對急診AD分型、胸腹主動脈異常及冠狀動脈異常診斷準確率高于TTE，對急診AD破裂口、血栓及心包積液的檢出率高于TTE，但TTE對主動脈瓣異常診斷準確率高于MSCT，且操作便利、無輻射，兩種方法在急診AD診斷中各具優(yōu)勢，對急診AD診斷均有重要價值。