1.山西省醫(yī)科大學(xué) (山西 太原 030000)

2.山西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 放射科 (山西 太原 030000)

郭云飛1 王新文2 楊 婷1孫 凱2 范 凱1 張晨彩1

顱內(nèi)動脈瘤(IAN)系指顱內(nèi)動脈血管壁的向外突出的異常性、局限性、永久性的擴張，其發(fā)病機制目前仍未完全清晰，與顱腦外傷、動脈血管病變、高血壓、遺傳等因素相關(guān)，常遺留嚴重神經(jīng)功能障礙，致殘率、致死率均較高；由于IAN未破裂前患者無明顯癥狀，一旦破裂則后果嚴重，故而需要早期診斷，盡早治療[1]。數(shù)字減影血管造影(DSA)是包括IAN在內(nèi)的腦血管診斷的“金標準”，但隨著多層螺旋CT血管成像(MSCTA)三維重建技術(shù)的成熟和發(fā)展，DSA的介入性操作、價格昂貴等弊端愈加凸顯，MSCTA在腦血管疾病診斷中的應(yīng)用價值逐漸受到認可，但其在IAN等危急重癥中的應(yīng)用仍需大量研究探索和證實[2]。為此，本文開展如下研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年6月至2018年12月山西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的疑似顱內(nèi)動脈瘤患者96例為研究對象，納入標準：年齡在18～80歲之間；臨床資料完整；可同期行DSA和MSCT檢測；自愿簽署知情同意書；已獲得本院倫理委員會批準。排除標準：顱腦外傷史或手術(shù)史；危及重癥需立即治療者；精神疾??；合并其他腦部器質(zhì)性病變；其他可能影響檢測結(jié)果疾??；無法配合。96例患者中男50例，女46例，年齡28～76(56.38±6.40)歲。

1.2 方法 所有患者均行DSA和MSCT檢查，涉及主要儀器和軟件主要有飛利浦公司FD20數(shù)字減影血管造影診斷儀、德國Ulrich公司雙筒高壓注射器、美國GE light speed 64層螺旋CT機、美國GE公司AW4.6工作站、Add/Sub軟件等。

DSA檢查：患者全麻，常規(guī)選取右側(cè)腹股溝穿刺點，Seldinger法穿刺插管，行全腦血管造影；高壓注射器注入非離子型對比劑碘海醇(350mgI/ml)，3～4mL/s，每條血管注射總量7～8mL，總注入劑量約70～80mL，常規(guī)湯氏位、側(cè)位拍攝，圖像采集速度6幀/s，周邊血管關(guān)系不清、疑似動脈瘤部位可加攝傾斜位或旋轉(zhuǎn)DSA。

MSCT檢查：先行全腦平掃，掃描范圍從頸2至顱頂；經(jīng)右側(cè)肘正中靜脈團注與DSA檢查相同批次的碘海醇，團注完畢以相同速率加注生理鹽水約20mL，自動觸發(fā)行增強掃描，設(shè)置掃描參數(shù)電壓120KV、240mA、前置ASIR-V40%，螺距0.992:1、矩陣512×512，圖像采用標準重建算法，層厚為0.625mm，得到平掃和增強掃描容積數(shù)據(jù)，傳送至GE AW4.6工作站進行后處理，以重建增強圖像、減影原始數(shù)據(jù)進行有骨結(jié)構(gòu)、去骨結(jié)構(gòu)的3D-容積再現(xiàn)(VR)、多層面重建(MPR)、薄層塊最大密度投影(TS MIP)、表面遮蓋三維重建(SSD)等三維圖像重建，圖像重建算法采用標準算法。

1.3 圖像評閱 選擇2位工作經(jīng)驗豐富的影像科醫(yī)師共同在對圖像進行VR(多種偽彩不同角度旋轉(zhuǎn)觀察腦血管樹)、MPR(矢狀位+冠狀位重建，必要時增加斜位)、TS MIP圖像三維重建技術(shù)操作(矢狀、冠狀、橫斷位置)等操作，測量瘤體最大徑，觀察瘤軸走向、瘤頸、周邊血管等；意見分歧時取協(xié)商一致結(jié)果。圖像質(zhì)量評價：可清晰顯示動脈瘤、小血管，可顯示4級以上分支為Ⅰ級；清晰顯示動脈瘤，小血管顯示較清晰，可顯示4級分支為Ⅱ級；血管周圍有少許偽影但對診斷無影響為Ⅲ級；偽影較多且無法診斷為Ⅳ級。

1.4 數(shù)據(jù)分析 將DSA作為金標準，計算MSCTA敏感性、特異度等診斷效能，數(shù)據(jù)錄入SPSS19.0中處理，計量資料以()表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗，檢驗水準均為0.05， P＜0.05表示差異顯著，且有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 DSA和MSCTA檢出瘤體數(shù)目及診斷結(jié)果比較 所有患者均順利完成DSA和MSCT檢查，DSA檢查結(jié)果：96例研究對象中診出62例顱內(nèi)動脈瘤，瘤體63個，部位分別位于前交通動脈、頸內(nèi)動脈、后交通動脈、大腦前動脈、大腦中動脈、大腦后動脈、基底動脈、眼動脈、椎動脈，對應(yīng)瘤體個數(shù)：13、12、9、6、5、5、5、4、4。MSCTA檢查結(jié)果：檢出顱內(nèi)動脈瘤56例，檢出60個瘤體，部位分別位于前交通動脈、頸內(nèi)動脈、后交通動脈、大腦前動脈、大腦中動脈、大腦后動脈、基底動脈、眼動脈、椎動脈，對應(yīng)瘤體個數(shù)：12、12、8、6、5、5、4、4、4。MSCTA診斷顱內(nèi)動脈瘤中靈敏度、特異度、準確性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為88.71%、97.06%、91.67%、98.21%、82.50%；kappa值為0.825(P＜0.001)。診斷結(jié)果見表1。

2.2 DSA和MSCTA檢出瘤體直徑、寬度比較 MSCTA檢查瘤體直徑與瘤體寬度較大于DSA對應(yīng)值，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

2.3 DSA和MSCTA圖像質(zhì)量比較 VR、TS MIP圖像質(zhì)量與DSA比較無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=1.58、1.13，P=0.11、0.26)。見表3。

表1 MSCTA診斷結(jié)果與DSA診斷結(jié)果比較

表2 DSA和MSCTA檢出瘤體直徑、寬度比較(mm，)

表2 DSA和MSCTA檢出瘤體直徑、寬度比較(mm，)

檢查方式 檢出瘤體數(shù) 瘤體直徑 瘤體寬度MSCTA 60 12.86±3.65 4.93±2.32 DSA 63 12.10±4.03 4.72±1.98 t 1.09 0.54 P 0.28 0.59

表3 MSCTA和DSA圖像質(zhì)量比較

2.4 圖像顯示優(yōu)勢比較 MSCTA通過VR、MPR、TS MIP等三維重建技術(shù)可清晰顯示顱內(nèi)動脈瘤鈣化、瘤徑走向、載瘤動脈、與周邊血管關(guān)系等空間關(guān)系，更有利于發(fā)現(xiàn)、明確定位瘤體，分析瘤體及載瘤動脈的關(guān)系。DSA能夠良好顯示血流方向、細小動靜脈。

3 討 論

IAN的結(jié)局通常為血栓閉塞、破裂出血、持續(xù)增大或穩(wěn)定不變，破裂出血是最為常見和后果最嚴重的一類，國外研究報道，高約15%的IAN患者在未接受治療前就已死亡，發(fā)病后30d內(nèi)死亡率高達50%，30%以上幸存患者在發(fā)病后4w內(nèi)仍有再次出血的風(fēng)險[3]， 早期診斷和治療尤為重要。

本研究對比64層MSCTA與DSA診斷IAN的診斷效能發(fā)現(xiàn)，MSCTA診出顱內(nèi)動脈56例，瘤體60個，與DSA的62例，63個相比無明顯差異，兩者均能較好檢出前、后交通動脈、前動脈、中動脈、后動脈等部位的瘤體，MSCTA診斷效能良好，與DSA有較高一致性，王家清[4]研究發(fā)現(xiàn)，MSCTA在顱內(nèi)動脈瘤檢查中瘤體檢出率為100%，高于DSA的85.7%。本研究兩種檢查方式在檢出瘤體數(shù)目上的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，MSCTA漏診與瘤體位置、瘤體大小、瘤體形態(tài)、對比劑濃度及注射速度、醫(yī)師診斷經(jīng)驗等因素有關(guān)，當動脈瘤直徑較小，形態(tài)細長，且位置受到露骨骨質(zhì)容積效應(yīng)的影響較大時，易導(dǎo)致漏診，因此文中MSCTA瘤體檢出數(shù)目低于DSA，與佟桂玲等[5]研究結(jié)果一致。在瘤體直徑和寬度顯示上，MSCTA與DSA檢查結(jié)果沒有差異，但說明MSCTA通過VR、MPR、TS MIP等三維重建技術(shù)可清晰顯示顱內(nèi)動脈瘤鈣化、載瘤動脈、周邊血管等空間關(guān)系；DSA能夠顯示血流方向、細小動靜脈，但兩者圖像質(zhì)量分級結(jié)果沒有差異，兩種檢查方法均具有良好的診斷價值，各有優(yōu)劣。 從檢查原理來看，MSCTA三維重建技術(shù)基于靶血管與周邊組織密度的差異，二者密度差異較大能夠使圖像顯示清晰，減少容積效應(yīng)，充分顯影小血管，文中所用的64層MSCT掃描速度達到亞秒級，旋轉(zhuǎn)速度達到0.33秒/周，單周旋轉(zhuǎn)可得到64層圖像，在此基礎(chǔ)上進行腦血管三維重建，能夠完整顯示顱腦血管，達到與DSA類似的效果；DSA則是借助介入性插管操作，利用碘化銫銀光體探測器和數(shù)字減影對腦血管進行成像和減影處理，顯示血管結(jié)構(gòu)、形態(tài)等，作為腦血管疾病診斷的“金標準”[6]。DSA的優(yōu)勢在于可反應(yīng)腦血流情況、同時行血管內(nèi)治療、良好空間分辨率、清晰顯示血管分支；但周圍結(jié)構(gòu)顯示差、檢查費用高、介入性操作復(fù)雜、檢查時間長、兩側(cè)大腦半球需分別造影等弊端限制其的應(yīng)用；而MSCTA相對無創(chuàng)、經(jīng)濟、操作簡單、檢查耗時低，一次容積掃描即可完成多角度、多切面圖像三維重建，減少患者受輻射量，診斷效果與DSA相當[7]，其優(yōu)勢在于后處理可清晰顯示瘤體解剖結(jié)構(gòu)及空間關(guān)系；可顯示分支血管發(fā)出情況、瘤內(nèi)鈣化、瘤內(nèi)血栓及其與顱骨的關(guān)系；可更好的診斷多發(fā)性動脈瘤。因此，MSCTA能夠成為顱內(nèi)動脈瘤的首選診斷方式。但需要注意的是，MSCTA三維重建需要完全制動及準確把握掃描時間，增強前后位置保持絕對一致，掃描過早顯影不足，掃描過晚則顯影過度，而CT掃描中的閾值自動觸發(fā)技術(shù)很好的解決了掃描時間把握不準的問題，同時也需要醫(yī)師不斷豐富經(jīng)驗，提高專業(yè)能力。

綜上所述，MSCTA診斷顱內(nèi)動脈瘤與DSA一致性良好，且相對無創(chuàng)、經(jīng)濟、簡便，可作為顱內(nèi)動脈瘤診斷的首選方法。