屈小微，張 毅

嗜麥芽窄食單胞菌 （Stenotrophomonasmaltophilia，SMA）是一種人類重要的條件致病菌，其廣泛存在于水、土壤及動物體內(nèi)。近幾年來，由于臨床上各種激素、廣譜抗生素、免疫抑制劑及氣管插管等各種有創(chuàng)操作的普遍應(yīng)用，使得該菌的分離率逐年上升，因該菌對多種抗生素耐藥，因而給臨床治療帶來很大困難，并且該菌逐漸成為院內(nèi)感染重要病原菌之一［1，2］。該研究通過對筆者所在醫(yī)院2012年—2019年嗜麥芽窄食單胞菌感染患者進行回顧性分析，為了解該菌的分布特征及進一步指導(dǎo)臨床患者合理用藥提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 菌株來源 收集2012年—2019年中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院各臨床科室送檢標(biāo)本中分離出的嗜麥芽窄食單胞菌，并剔除同一患者相同部位的重復(fù)菌株。菌株來源包括呼吸道標(biāo)本（痰液、肺泡灌洗液、纖支鏡洗液）、血液、尿液、胃液、胸腹腔引流液、膽汁及分泌物等。

1.2 菌株分離、培養(yǎng)與鑒定 所有菌株均采用梅里埃Vitek 2 Compact全自動細(xì)菌鑒定儀及其配套細(xì)菌鑒定卡系統(tǒng)進行鑒定，標(biāo)本接種于哥倫比亞血瓊脂平板，置于37℃過夜培養(yǎng)，菌株分離、培養(yǎng)均參照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》的要求進行。

1.3 藥敏試驗 細(xì)菌藥敏試驗采用藥敏測試儀及配套的藥敏（MIC）復(fù)合板通過紙片擴散法（K-B）進行。藥敏結(jié)果判定按美國臨床實驗標(biāo)準(zhǔn)化委員會（CLSI）微生物藥物敏感性試驗操作方法和判斷標(biāo)準(zhǔn)進行判斷。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用Whonet 5.6軟件及Excel 2019收集整理數(shù)據(jù)，耐藥率間的比較用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件，用χ2檢驗對結(jié)果進行統(tǒng)計學(xué)分析，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病原菌標(biāo)本分布 該研究共分離到嗜麥芽窄食單胞菌665株，其中下呼吸道標(biāo)本（包括痰液、胸水、肺泡灌洗液）分布最多，占比高達(dá)66.676%，其次依次為血液、引流液、尿液、分泌物、Bile膽汁等標(biāo)本，所占比例依次為 9.173%、8.271%、5.714%、3.759%、1.654%，見表 1。

2.2 病原菌臨床科室分布 665株嗜麥芽窄食單胞菌主要分布于筆者所在醫(yī)院重癥監(jiān)護病房（113，16.992%）、新生兒內(nèi)科病房（108，16.241%）、呼吸內(nèi)科病房 （96，14.436%）、普通外科病房（62，9.323%）、小兒病房（62，9.323%）、神經(jīng)外科病房（38，5.714%）血液內(nèi)科病房（37，5.564%）、康復(fù)科病房，（20，3.008%）、骨科病房（18，2.707%）等科室，嗜麥芽窄食單胞菌感染科室來源分布及構(gòu)成比見表2。

2.3 嗜麥芽窄食單胞菌藥敏實驗結(jié)果 對665株嗜麥芽窄食單胞菌進行藥敏試驗，結(jié)果顯示，對米諾環(huán)素和復(fù)方新諾明耐藥率較低，總耐藥率分別為7.678%和7.813%，對替卡西林/克拉維酸和頭孢他啶耐藥率較高，總耐藥率分別為69.141%和67.780%，將2012年藥敏結(jié)果設(shè)為對照組，分別將2013年—2019年藥敏結(jié)果與其進行χ2檢驗，通過比較每年耐藥率發(fā)現(xiàn)，2018及2019年較2012年左氧氟沙星耐藥呈現(xiàn)逐年增加的趨勢（P<0.01），各種藥物對嗜麥芽窄食單胞菌的耐藥情況見表3。與2012年相比各年份左氧氟沙星耐藥率變遷情況見表4。

表1 嗜麥芽窄食單胞菌在不同標(biāo)本中的分布

表2 嗜麥芽窄食單胞菌科室來源分布構(gòu)成比

3 討論

SMA是臨床感染中常見的一種非發(fā)酵菌，主要分布于自然界中，可從河水、自來水及污水中檢出，也常分布于人的口咽部、痰液及糞便中，其檢出率僅次于銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌。隨著近幾年廣譜抗生素和免疫抑制劑的廣泛和大劑量應(yīng)用，SMA所致的院內(nèi)感染呈上升趨勢，且其耐藥性不斷增加，目前已成為院內(nèi)感染中高發(fā)病率和高死亡率的致病菌。據(jù)中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，SMA在所有非發(fā)酵革蘭陰性桿菌菌株中所占比例為11.9%，僅次于鮑曼不動桿菌屬和銅綠假單胞菌，而居于第 3 位［3，4］。 有研究表明 SMA 是醫(yī)院獲得性感染的重要條件致病菌，同樣也是導(dǎo)致重癥監(jiān)護室發(fā)生感染及呼吸系統(tǒng)相關(guān)性肺炎的常見病因，特殊情況下該菌亦可致眼內(nèi)炎、心內(nèi)膜炎及腦膜炎［5］。

表3 665株嗜麥芽窄食單胞菌對常用抗菌藥物的藥敏試驗情況（%）

表4 與2012年相比各年份左氧氟沙星耐藥率變遷情況

通過該研究發(fā)現(xiàn)，筆者所在醫(yī)院SMA標(biāo)本來源主要為下呼吸道，可能與該菌是呼吸道定植菌，呼吸機的使用、氣管插管及氣管切開等侵入性操作使得呼吸道黏膜屏障破壞，同時呼吸機管路潮濕，適合該菌生長，兩者共同作用使得該菌感染機會大大增加［6-8］。從SMA在臨床的分布情況看，主要分布于重癥監(jiān)護病房，其原因可能是重癥監(jiān)護病房的患者自身抵抗力較低，常常合并嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，住院時間長，且多數(shù)患者有侵入性操作及廣譜抗菌藥物的大量使用等種種因素，使得SMA入侵概率增大，這與相關(guān)文獻報道相同［9，10］。其次分布在新生兒內(nèi)科病房，其可能的原因是新生兒非特異性和特異性免疫功能均不成熟，易受病原菌侵襲或加重其原有感染，而且患病較重的新生兒經(jīng)口喂養(yǎng)很難實現(xiàn)，需要一定的腸外營養(yǎng)等有創(chuàng)操作，使得其成為院內(nèi)感染易感人群。有研究表明，SMA在常見非發(fā)酵菌株中被檢出率呈現(xiàn)逐年遞增的趨勢，由于SMA具有耐藥性強、致病力弱的特點，其檢出率和耐藥性需要我們嚴(yán)密監(jiān)測。特別是在筆者所在醫(yī)院ICU、新生兒內(nèi)科這類耐藥率高的病房，應(yīng)采取嚴(yán)格及有效的感染控制措施，控制感染的源頭，切斷傳播途徑，防止SMA耐藥率增加及在醫(yī)院病區(qū)中傳播。

針對SMA的耐藥機制，相關(guān)研究表明，SMA可產(chǎn)生L1-內(nèi)酰胺酶和L2-內(nèi)酰胺酶，前者主要針對碳青霉烯類藥物，后者主要水解頭孢菌素類抗生素，因而表現(xiàn)對抗生素耐藥的特點［11，12］。 其次 SMA本身具有外排系統(tǒng)，且膜的通透性易發(fā)生變異，從而增加了其耐藥性［13］。該項研究表明，SMA對替卡西林/克拉維酸，頭孢他啶，氯霉素耐藥率較高分別為69.141%，67.780%，64.596%，國內(nèi)有很多研究結(jié)果與該研究結(jié)果類似，楊子林等［14］研究表明SMA對氯霉素、頭孢他啶及替卡西林/克拉維酸耐藥率分別為66%、55%和 49%；謝朝云等［15］對 ICU 與非ICU患者耐藥情況分析發(fā)現(xiàn)，SMA對克拉維酸和頭孢他啶耐藥率均較高，分別為81%和75%。也有研究與該研究結(jié)果不同，黃迎峰等［16］研究結(jié)果顯示，SMA對替卡西林/克拉維酸的耐藥率低至12%，其可能的原因是地區(qū)差異、抗生素的種類及患者來源不同。對左氧氟沙星，復(fù)方新諾明，米諾環(huán)素的耐藥率較低，分別為19.231%，7.678%，7.813%，這與張欣及劉志鵬等［17，18］研究結(jié)果類似。從耐藥性變遷結(jié)果看，左氧氟沙星耐藥率呈現(xiàn)逐年遞增的趨勢，但其耐藥率較其他抗生素仍較低，所以臨床工作中更應(yīng)該嚴(yán)格依據(jù)藥敏結(jié)果使用抗生素，合理用藥，避免其耐藥率繼續(xù)增加。該項研究結(jié)果提示筆者所在醫(yī)院目前針對SMA感染，可經(jīng)驗性應(yīng)用復(fù)方新諾明，米諾環(huán)素，避免應(yīng)用替卡西林/克拉維酸，頭孢他啶，氯霉素等耐藥率高的藥物。

綜上所述，為控制SMA院內(nèi)感染增加的趨勢，作為臨床工作者，應(yīng)該樹立無菌意識，嚴(yán)格執(zhí)行無菌流程，根據(jù)藥敏結(jié)果用藥，避免濫用抗生素導(dǎo)致耐藥細(xì)菌的繁殖，同時做到微創(chuàng)診療，盡量縮短患者的住院時間，合理用藥來控制SMA院內(nèi)感染。