鄧 娜

急性非ST段抬高型心肌梗死 （non ST-elevation myocardium infarction，NSTEMI）因血管病變部位、范圍的不同而表現(xiàn)出不同的預(yù)后，及時(shí)、正確的診斷并進(jìn)行危險(xiǎn)分層有利于實(shí)施有效的干預(yù)手段改善患者預(yù)后［1］。在心電圖18導(dǎo)聯(lián)中，aVR導(dǎo)聯(lián)常被忽視，近年來(lái)有學(xué)者指出，aVR導(dǎo)聯(lián)對(duì)冠狀動(dòng)脈病變程度評(píng)估具有重要價(jià)值［2］。鑒于此，該研究為探究心電圖aVR導(dǎo)聯(lián)在NSIEMI中的應(yīng)用價(jià)值，回顧性分析70例NSTEMI患者的臨床資料，旨在分析其對(duì)患者冠脈病變程度和心功能的評(píng)估作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年1月—2019年10月筆者所在醫(yī)院接診的70例NSTEMI患者的臨床資料，其中男48例，女22例；年齡45～83歲，平均（50.25±5.53）歲；根據(jù)相鄰導(dǎo)聯(lián)伴ST段下移程度將其分為ST段下移＜1 mm（30例）和ST段下移≥1 mm（40例）；根據(jù)心電圖QRS波時(shí)限將其分為QRS 波＜100 ms（33 例）和 QRS 波≥100 ms（37 例）；根據(jù)ST段壓低導(dǎo)聯(lián)數(shù)將其分為導(dǎo)聯(lián)數(shù)＜6個(gè)組（29例）和導(dǎo)聯(lián)數(shù)≥6個(gè)（41例）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合ACC/AHA有關(guān)NSTEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，經(jīng)冠脈造影證實(shí)；心電圖提示ST段、Q波未見(jiàn)異常；缺血性胸痛發(fā)作時(shí)間＞30min；心肌酶學(xué)CK-MB及肌鈣蛋白升上高2倍以上；行aVR導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查和冠脈造影檢查；臨床資料完整。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：急性ST段抬高型心肌梗死或既往有心肌梗死病史者；先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、急性心包炎者；心電圖提示束支阻滯、心室肥厚、心力衰竭、預(yù)激綜合征等；近期接受PCI手術(shù)或服用抗心律失常藥物者；嚴(yán)重肝腎功能不全。

1.3 方法 （1）心電圖檢查：采用日本電光ECG-1350P型心電圖機(jī)，參數(shù)設(shè)置：電壓10 mm/mv，走紙速度25 mm/s，記錄患者心絞痛發(fā)作時(shí)的心電圖，測(cè)量ST段下移程度：于J點(diǎn)后0.08 s開(kāi)始連續(xù)測(cè)3個(gè)ST變化，取平均值；測(cè)量QRS波時(shí)限：自左側(cè)Q波或R波起至R波或S波終止。（2）冠脈造影檢查：于發(fā)作24 h內(nèi)/1周內(nèi)行冠脈造影檢查，由2位臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師共同評(píng)估。

1.4 NSTEMI診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］：V1～V3導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)新ST段水平或下垂型壓低≥0.1 mV，伴T(mén)波直立；aVR導(dǎo)聯(lián)提示出現(xiàn)新的T波倒置。（2）冠脈造影診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］：提示左冠脈主干病變范圍＞50%，冠狀動(dòng)脈前降支、回旋支及右冠脈狹窄度＞75%。

1.5 觀察指標(biāo) 根據(jù)冠脈造影結(jié)果，將病變血管數(shù)量分為單支、雙支、左主干+三支病變。分析心電圖ST段下移程度、aVR時(shí)限及ST段壓低導(dǎo)聯(lián)數(shù)與冠脈造影的單支、雙支、左主干+三支病變的對(duì)應(yīng)關(guān)系，評(píng)估患者冠脈血管病變程度及心肌缺血的主要特征。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)SPSS 20.0軟件分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心電圖aVR時(shí)限 心電圖aVR導(dǎo)聯(lián)上QRS波≥100 ms雙支病變?nèi)藬?shù)少于QRS波＜100 ms，左主干+三支病變?nèi)藬?shù)多于QRS波＜100 ms，與冠脈造影結(jié)果比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 心電圖aVR時(shí)限與冠脈造影結(jié)果比較［例（%）］

2.2 ST段下移程度 ST段下移≥1 mm左主干+三支病變?nèi)藬?shù)多于ST段下移＜1 mm，與冠脈造影結(jié)果比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 ST段下移程度與冠脈造影結(jié)果比較［例（%）］

2.3 ST段壓低導(dǎo)聯(lián)數(shù) ST段壓低導(dǎo)聯(lián)數(shù)≥6個(gè)的雙支病變?nèi)藬?shù)少于導(dǎo)聯(lián)數(shù)＜6個(gè)、左主干+三支病變?nèi)藬?shù)多于導(dǎo)聯(lián)數(shù)＜6個(gè)，與冠脈造影結(jié)果比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表 3。

表3 ST段壓低導(dǎo)聯(lián)數(shù)與冠脈造影結(jié)果比較［例（%）］

3 討論

NSTEMI是由不穩(wěn)定性及高危性動(dòng)脈斑塊破裂損傷引起的急性血栓形成所致，其病情危險(xiǎn)性高、預(yù)后不良、患者生存率低。故及時(shí)、盡早、準(zhǔn)確地予以診斷和治療，對(duì)改善患者癥狀、預(yù)后，提高生活質(zhì)量具有重要意義。

大量研究證實(shí)NSTEMI心肌壞死僅局限于心肌內(nèi)膜下肌，且伴有長(zhǎng)期心絞痛病史，冠脈血管病變逐漸進(jìn)展、惡化，最終累及到多支血管呈彌漫性病變［6］。由于NSTEMI的病理生理機(jī)制復(fù)雜，冠脈血管病變程度嚴(yán)重，且受到心臟解剖學(xué)位置、閉塞冠脈直徑、狹窄程度、血供范圍、側(cè)支循環(huán)及心室傳導(dǎo)阻滯等多因素的影響，其心電圖表現(xiàn)形成呈非典型且多樣化［7］。目前已有研究證實(shí)，NSTEMI的心電圖表現(xiàn)與冠脈造影的影像學(xué)特征具有一定的對(duì)應(yīng)關(guān)系，當(dāng)心肌細(xì)胞受損時(shí)，心電向量將由心外膜指向心內(nèi)膜，心電圖各導(dǎo)聯(lián)上ST段壓低［8］；而ST段抬高則因心臟外膜下層心肌受損時(shí)心電向量方向由心內(nèi)膜指向心外膜，心電圖呈指向心外膜的心電向量改變［9］。有研究發(fā)現(xiàn)，aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高提示急性心肌梗死冠狀主干閉塞；而aVR導(dǎo)聯(lián)ST段壓低提示存在嚴(yán)重左主干病變、左前降支病變或嚴(yán)重的三支病變，預(yù)示患者存在大面積心肌缺血或壞死，預(yù)后較差，故早期診斷、選擇合理治療方案，可避免患者誤診及猝死［10］。該研究顯示，ST段下移≥1 mm、ST段壓低導(dǎo)聯(lián)數(shù)≥6個(gè)的左主干+三支病變?nèi)藬?shù)多于ST段下移＜1 mm、導(dǎo)聯(lián)數(shù)＜6個(gè)，導(dǎo)聯(lián)數(shù)≥6個(gè)雙支病變?nèi)藬?shù)少于導(dǎo)聯(lián)數(shù)＜6個(gè)，表明ST段下移可反映冠脈血管病變程度，而冠脈受損范圍與嚴(yán)重程度有關(guān)，受損范圍擴(kuò)大，ST段壓降低，導(dǎo)聯(lián)增多，損傷愈嚴(yán)重。同時(shí)心電圖aVR導(dǎo)聯(lián)上QRS波≥100 ms雙支病變?nèi)藬?shù)少于QRS波＜100 ms，左主干+三支病變?nèi)藬?shù)多于QRS波＜100 ms，表明QRS時(shí)限越長(zhǎng)，冠脈血管病變程度越嚴(yán)重，其原因在于大范圍心肌缺血導(dǎo)致缺血區(qū)域心肌細(xì)胞鉀離子外流，心電傳導(dǎo)速度因局部鉀離子濃度升高而減慢，從而導(dǎo)致QRS時(shí)限延長(zhǎng)。

綜上所述，心電圖aVR導(dǎo)聯(lián)可反映NSTEMI患者的冠脈病變程度和心肌缺血程度，對(duì)早期NSTEMI患者的危險(xiǎn)分層具有重要指導(dǎo)意義。