章明陽，杜李百合，羅小平，章文軍，梁愛群，常后嬋

（1.中山市人民醫(yī)院，廣東 中山 528400；2.廣東省人民醫(yī)院，廣東 廣州 510000）

目前圍術(shù)期低體溫的發(fā)生依然是普遍現(xiàn)象，美國(guó)有研究指出25%～90%的擇期手術(shù)患者發(fā)生非計(jì)劃性低體溫，即體核溫度低于36℃[1]。 國(guó)內(nèi)對(duì)28 家醫(yī)院3 132 例擇期手術(shù)患者進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)圍術(shù)期低體溫發(fā)生率高達(dá)44.3%[2]。 低體溫會(huì)令患者感到不適，增加心臟疾病發(fā)病率、增加術(shù)中出血及輸血率、術(shù)后復(fù)蘇時(shí)間延長(zhǎng)等，亞太感染控制學(xué)會(huì)（Asia Pacific Society of Infection Control，APSIC）2019 版外科手術(shù)部位感染預(yù)防指南再次強(qiáng)調(diào)低體溫是手術(shù)部位感染發(fā)生的重要影響因素[3-4]。 有研究指出患者在麻醉誘導(dǎo)后體核溫度呈現(xiàn)3 個(gè)變化時(shí)相，在第1 時(shí)相即麻醉誘導(dǎo)后第1 小時(shí)內(nèi)患者體核溫度會(huì)下降1～1.5℃，主要原因是由于機(jī)體溫度再分布引起， 而預(yù)保溫是目前唯一被證明能夠有效預(yù)防第1 時(shí)相體核溫度變化的措施[5]。 預(yù)保溫是指麻醉誘導(dǎo)前對(duì)患者周圍組織或皮膚表面進(jìn)行加溫，包括主動(dòng)的使用皮膚加溫系統(tǒng)或術(shù)前給血管舒張藥[6]。本研究團(tuán)隊(duì)2019 年2 月對(duì)廣東省85 家醫(yī)院調(diào)研發(fā)現(xiàn)僅23 家（27%）在實(shí)施預(yù)保溫但缺乏相應(yīng)的規(guī)范，目前國(guó)內(nèi)外雖有關(guān)于圍術(shù)期體溫管理的指南和專家共識(shí)但沒有相關(guān)研究系統(tǒng)歸納圍術(shù)期預(yù)保溫的實(shí)施。 本研究旨在通過循證方法提取關(guān)于預(yù)保溫的證據(jù)為醫(yī)護(hù)人員提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 利用PICO 原則構(gòu)建循證問題，P（participants）：手術(shù)患者，I（interventions）：術(shù)前患者預(yù)保溫的最佳措施，C（comparisons）：目前常規(guī)的護(hù)理措施，O（outcomes）：患者發(fā)生低體溫的現(xiàn)象及相關(guān)并發(fā)癥。 中文檢索詞：“圍術(shù)期/手術(shù)/患者/術(shù)前/術(shù)中”、“保溫/保暖/加溫/加熱/預(yù)保溫”、“低體溫/體溫過低/溫度下降”。 英文檢索詞：“hypothermia”、“prewarming/preoperative warming”、“perioperative/ preoperative”。按照6 S 證據(jù)模型從上而下檢索[7]。檢索數(shù)據(jù)庫(kù)包括：UpToDate、澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心、英國(guó)國(guó)家健康與保健優(yōu)化研究所（The National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、德國(guó)科學(xué)醫(yī)學(xué)會(huì)協(xié)會(huì) (Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesell Schaften,AWMF)、 加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)（Registered Nurses Association of Ontario, RNAO）、Cochrane Library、美國(guó)圍手術(shù)期注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)（The Association of Perioperative Registered Nurses, AORN）、美國(guó)圍麻醉期護(hù)士協(xié)會(huì) (American Society of Perianesthesia Nurses, ASPAN)、CINAHL、醫(yī)脈 通 、PubMed、CNKI、萬方、以及Google 學(xué)術(shù)數(shù)據(jù)庫(kù)內(nèi)所有相關(guān)證據(jù)。 檢索時(shí)限為 2009 年 1 月—2019 年 12 月近 10 年發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：有關(guān)成人預(yù)保溫或低體溫的文獻(xiàn)；文獻(xiàn)類型為指南、專家共識(shí)、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)；語言為英文、中文。 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)：不能獲取全文的文獻(xiàn)；文獻(xiàn)類型為計(jì)劃書、草案、報(bào)告書或摘要；指南評(píng)價(jià)為C 級(jí)；研究對(duì)象為體外循環(huán)手術(shù)患者或器官移植患者。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具 對(duì)納入的指南采用AGREE 協(xié)作網(wǎng)2017 年更新的臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)（Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II，AGREE II）進(jìn)行評(píng)價(jià)[8-9]。 該工具共包括 6 個(gè)獨(dú)立的領(lǐng)域23 個(gè)條目及2 個(gè)全面評(píng)價(jià)的條目，領(lǐng)域條目評(píng)分為 7 分制 （1=“非常不同意”，7=“非常同意”），全面評(píng)價(jià)條目評(píng)分也為7 分制（1=“質(zhì)量可能最低”，7=“質(zhì)量可能最高”）。 通過公式將各領(lǐng)域評(píng)分進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化， 領(lǐng)域得分=[（實(shí)際評(píng)價(jià)得分-最低可能得分）/（最高理論得分-最低可能得分）]×100%。得分越高代表指南方法學(xué)質(zhì)量越高，2 個(gè)全面評(píng)價(jià)條目不做評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)化。 根據(jù)該研究小組商議及參考相關(guān)文獻(xiàn)， 將指南推薦等級(jí)劃分 3 級(jí)，A 級(jí)：6 個(gè)領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化得分均超過60%；B 級(jí)：標(biāo)準(zhǔn)化得分超過30%的領(lǐng)域超過3 個(gè)，但有小于60%的領(lǐng)域；C 級(jí)：標(biāo)準(zhǔn)化得分小于30%的領(lǐng)域超過3 個(gè)。

系統(tǒng)評(píng)價(jià)采用JBI 系統(tǒng)評(píng)價(jià)工具（2017）進(jìn)行評(píng)價(jià)，該工具包括11 個(gè)條目，從循證問題界定、檢索策略、文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)、資料提取及合成、發(fā)表偏倚等方面評(píng)價(jià)系統(tǒng)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量。 每個(gè)條目的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為“是”、“否”、“不清楚”、“不適用”[10]。

專家共識(shí)采用JBI 專家意見和專家共識(shí)類文章的真實(shí)性評(píng)價(jià)工具（2017）進(jìn)行評(píng)價(jià)，該工具共包括6 個(gè)條目，從專家行業(yè)影響力、研究相關(guān)的人群利益沖突、 與以往文獻(xiàn)差別等方面來評(píng)價(jià)專家共識(shí)的方法學(xué)質(zhì)量。每個(gè)條目的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為“是”、“否”、“不清楚”、“不適用”[11]。 證據(jù)總結(jié)追溯到證據(jù)來源的原始文獻(xiàn)， 根據(jù)文獻(xiàn)的類型選擇相應(yīng)的質(zhì)量評(píng)價(jià)工具進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4 確定證據(jù)分級(jí)及推薦級(jí)別 證據(jù)分級(jí)及推薦級(jí)別參考JBI 證據(jù)預(yù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)（2014 版）進(jìn)行評(píng)定，分為 Level 1～5 5 個(gè)等級(jí)，根據(jù)GRADE 系統(tǒng)升降級(jí)因素確定最終的證據(jù)等級(jí)。對(duì)引用于指南、 證據(jù)總結(jié)的證據(jù)追溯原始文獻(xiàn)進(jìn)行證據(jù)等級(jí)評(píng)定。 證據(jù)的推薦級(jí)別在JBI FAME Scale 指導(dǎo)下根據(jù)證據(jù)的有效性、可行性、適宜性和臨床意義，結(jié)合JBI 2014 版證據(jù)強(qiáng)度推薦級(jí)別， 判斷推薦強(qiáng)度：A 級(jí)推薦（強(qiáng)推薦），B 級(jí)推薦（弱推薦）[12-13]。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)策略 該研究納入6 名研究人員， 其中5 名在手術(shù)室工作超過6 年， 正高職稱1名，副高職稱3 名，中級(jí)職稱1 名，初級(jí)職稱1 名。選擇研究組內(nèi)2 名經(jīng)過循證護(hù)理理論系統(tǒng)培訓(xùn)的研究者進(jìn)行獨(dú)立的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，并獨(dú)立提取證據(jù)。意見不一致時(shí)，由該研究組共同商討決定。 證據(jù)綜合由研究小組根據(jù)2 名質(zhì)量評(píng)價(jià)者獨(dú)立提取的證據(jù)進(jìn)行綜合判斷。 在指南評(píng)價(jià)時(shí)采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（intraclass correlation coefficient, ICC）對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果一致性進(jìn)行評(píng)價(jià)，ICC＜0.40 表示一致性程度較差；0.40～0.59 表明一致性程度一般；0.60～0.74 一致性程度較強(qiáng)；0.75～1.00 表明一致性程度很強(qiáng)[14-15]。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的一般資料 經(jīng)過系統(tǒng)檢索，初步納入12 篇文獻(xiàn)，包括指南4 篇，系統(tǒng)評(píng)價(jià)6 篇，專家共識(shí)1 篇，證據(jù)總結(jié)1 篇，詳情見表1。

表1 初步納入文獻(xiàn)的一般資料

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量的評(píng)價(jià)結(jié)果 2 名研究人員對(duì)照AGREE II 對(duì)4 篇指南分別進(jìn)行評(píng)價(jià)，ICC 為0.890～0.973，均＞0.80，表明判斷一致性較高，詳見表2。 指南評(píng)價(jià)結(jié)果取兩者的均值。 經(jīng)過最終評(píng)價(jià)，1 篇指南的推薦級(jí)別為A 級(jí)，3 篇指南推薦級(jí)別為B 級(jí)。各指南6 個(gè)領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)分及2 個(gè)綜合評(píng)價(jià)條目見表3。6 篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)果見表4。因Yancy 該項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)在條目5、條目6、條目8 方面評(píng)價(jià)為“不清楚”，條目9 評(píng)價(jià)為“否”，經(jīng)循證小組裁決認(rèn)定該系統(tǒng)評(píng)價(jià)質(zhì)量不高，不予納入研究[26]，其余5 篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)質(zhì)量均較高，納入此次研究。 1 篇專家共識(shí)，其6 個(gè)條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”，研究設(shè)計(jì)完善，質(zhì)量較高，建議納入。1 篇證據(jù)總結(jié)追溯到其引用的原始文獻(xiàn)， 發(fā)現(xiàn) 1 篇專家共識(shí)，1 篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)，1 篇指南，均已被納入本研究。

表2 指南評(píng)價(jià)一致性檢驗(yàn)結(jié)果

表3 指南評(píng)價(jià)結(jié)果

表4 系統(tǒng)評(píng)價(jià)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3 證據(jù)匯總結(jié)果 從最終納入研究的11 篇文獻(xiàn)中共提取預(yù)保溫相關(guān)證據(jù)48 條，經(jīng)過研究小組討論整合歸為10 類共28 條證據(jù)，詳見表5。

表5 術(shù)前患者預(yù)保溫的最佳證據(jù)總結(jié)

3 結(jié)論

本研究總結(jié)了關(guān)于實(shí)施預(yù)保溫的最佳證據(jù)，為臨床護(hù)理人員在患者圍術(shù)期體溫管理提供了循證依據(jù)， 為護(hù)理管理者制定患者圍術(shù)期低體溫管理流程拓寬思維， 為實(shí)施圍術(shù)期低體溫鏈?zhǔn)焦芾硖峁├碚撘罁?jù)， 為實(shí)現(xiàn)圍術(shù)期低體溫管理的多學(xué)科合作提供理論及實(shí)踐指導(dǎo)。 臨床護(hù)理工作者可根據(jù)自己的專業(yè)知識(shí)，評(píng)估患者相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素，符合倫理要求下結(jié)合當(dāng)?shù)蒯t(yī)院現(xiàn)有資源及制度選擇合適的證據(jù)。 在低體溫預(yù)防方面大多護(hù)理人員更加注重術(shù)中措施，為深究原因本研究者下一階段將針對(duì)廣東省多家醫(yī)院實(shí)施預(yù)保溫現(xiàn)狀進(jìn)行分析， 希望預(yù)保溫能夠引起行業(yè)加倍重視，從而為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，提升患者滿意度，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。