王隨琴，關(guān)云，李小妹

（1.延安大學附屬醫(yī)院，陜西 延安 716000；2.西安交通大學醫(yī)學部 護理學系，陜西 西安 710061）

糖尿病的防治需要血糖監(jiān)測、飲食、運動控制和藥物干預等綜合措施， 但患者自我管理能力和日常行為是其有效控制的關(guān)鍵[1-2]。 我國的糖尿病教育和管理起步于20 世紀90 年代中期， 隨著國外成功經(jīng)驗的不斷引入，目前以專業(yè)人員授課、個體化培訓等教育模式逐漸增多，但仍然存在內(nèi)容單一、教育與行為改變脫節(jié)等問題[3]。 由于多數(shù)糖尿病患者處于居家養(yǎng)病的特點， 以社區(qū)為平臺的管理措施對于糖尿病控制有較好的可行性[4]。 本研究擬建立以社區(qū)護士為主導的多學科糖尿病管理模式并探討其對患者自我管理能力和行為的影響， 以期為糖尿病患者綜合管理提供實證依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇西安市東關(guān)南街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為抽樣單位， 對中心所有在檔2 型糖尿病患者進行編號并按照納入和排除標準隨機選擇研究對象。

樣本納入標準為：（1） 符合2 型糖尿病診斷標準；（2）年齡≥18 周歲，確診時間≥3 個月；（3）無精神疾患，有正常的認知能力和行為能力；（4）知情同意，自愿參加研究。 排除標準為：（1）有精神疾患、意識或認知能力障礙者；（2）存在嚴重視聽障礙且無法進行有效溝通者；（3）有嚴重并發(fā)癥或合并癥導致身體活動受限者；（4）1 型糖尿病、 妊娠期糖尿病或其他特殊類型糖尿病患者。

自2014 年9 月—2015 年12 月本次共納入研究對象 87 例，年齡 45～85（67.21±8.48）歲，病程（8.74±5.90）年；男性38 例，女性49 例；文化程度初中及以下45例，高中29 例，大專及以上13 例；家庭月收入≤1 500元 23 例，1 501～4 500 元 55 例，＞4 500 元 9 例； 吸煙者7 例，不吸煙者80 例；飲酒者10 例，不飲酒者77例；有家族史者53 例，無家族史者15 例，不清楚16例；無慢性并發(fā)癥者35 例，有慢性并發(fā)癥者52 例；所有患者空腹血糖為（7.80±1.78） mmol/L。

1.2 研究方法

1.2.1 建立以社區(qū)護士為主導的多學科糖尿病管理團隊 團隊成員包括社區(qū)護士2 名 （經(jīng)過正規(guī)培訓）；社區(qū)全科醫(yī)生1 名；臨床內(nèi)分泌科醫(yī)生1 名（副主任醫(yī)師以上職稱）；營養(yǎng)師1 名（已獲得臨床營養(yǎng)職業(yè)醫(yī)師資格）；心理咨詢師1 名；護理學院教授1名。其中，社區(qū)護士全面負責協(xié)調(diào)團隊中各學科專家和人員的工作，明確每個人的職責，并負責管理工作的具體安排和組織實施，為患者建立健康檔案，制定個體化的疾病管理內(nèi)容和方案并指導實施， 起到患者與其他學科專家相聯(lián)系的橋梁作用， 實現(xiàn)更高效的疾病管理；社區(qū)全科醫(yī)生負責對于血糖控制較好，病情較輕者進行常規(guī)的用藥指導； 臨床內(nèi)分泌科醫(yī)生負責對于血糖控制不佳的患者或病情較重者提供用藥指導和健康知識講座； 營養(yǎng)師負責健康講座及個體化的營養(yǎng)指導； 心理咨詢師負責對存在心理障礙的患者進行及時疏導； 護理學院專家負責健康知識講座和對社區(qū)慢病科醫(yī)生和護士進行專業(yè)培訓和指導。

1.2.2 團隊成員培訓 培訓內(nèi)容分為理論培訓和技能培訓。理論培訓針對團隊所有成員，首先由項目管理者介紹該項目的具體實施方案； 其次由護理學院教授（社區(qū)護理的理論與模式、慢性病管理和糖尿病患者的護理）、營養(yǎng)師（糖尿病患者的營養(yǎng)及運動）、心理咨詢師（糖尿病患者的心理護理）和臨床內(nèi)分泌科醫(yī)生（糖尿病的藥物管理和并發(fā)癥處理）分別進行糖尿病防治專題講座，共培訓4 個學時。技能培訓主要針對社區(qū)護士及社區(qū)全科醫(yī)生， 方法為委派社區(qū)護士及醫(yī)生到三級醫(yī)院內(nèi)分泌科進行輪轉(zhuǎn)學習，由內(nèi)分泌科醫(yī)生和護理學院教授進行指導。

1.2.3 干預方法 研究對象入組后組織1 次集體健康檢查，并收集干預前資料。 然后，所有患者接受以社區(qū)全科醫(yī)生為主的慢性病常規(guī)管理， 主要包括定期體檢、家訪、電話隨訪，以社區(qū)護士為主導的多學科管理模式主要措施包括（1）健康講座：干預前資料收集后開始，由護理學院教授、營養(yǎng)師和內(nèi)分泌科醫(yī)生實施，每 2 周 1 次，每次 1 h，共 4 次群體講座，內(nèi)容涉及強調(diào)自我管理的重要性、飲食和運動教育、用藥管理、并發(fā)癥的預防及處理等；（2）專家咨詢：首先由社區(qū)護士對患者進行健康評估， 在個人健康檔案上記錄患者存在的主要問題， 然后根據(jù)患者的情況聯(lián)系團隊中的成員對患者進行針對性的專業(yè)輔導，內(nèi)容涉及用藥調(diào)整指導、營養(yǎng)指導、心理輔導等；（3）糖尿病管理日志： 團隊設(shè)計制作了2 型糖尿病患者管理日志， 由社區(qū)護士發(fā)放并教會患者使用方法；（4）電話隨訪：由社區(qū)護士對患者進行每月1 次的電話隨訪（第4 次講座結(jié)束后開始），主要詢問患者的病情，督促患者監(jiān)測血糖、定期運動和規(guī)律飲食，并強調(diào)使用糖尿病管理日志的重要性， 并根據(jù)患者情況及時記錄在案，如有必要，幫助聯(lián)系其他學科專家進行問題處理。

1.3 效果評價方法 該研究主要評價糖尿病患者自我管理水平，采用糖尿病自我管理量表[5]于干預前、干預6 個月末（首次測量后6 個月組織第2 次健康檢查并收集資料）和干預12 個月末（首次測量后12 個月組織第3 次健康檢查并收集資料） 進行評價。 該量表反映患者過去3 個月內(nèi)的自我管理能力和行為情況，包括飲食管理（4 個條目）、運動管理（4個條目）、用藥管理（4 個條目）、血糖監(jiān)測（6 個條目）、危險因素及并發(fā)癥管理（4 個條目）共5 個維度22 個條目,每個條目均采用 Likert 5 級評分法（1～5 分）,每個維度的條目得分相加為維度得分，各維度得分相加為量表總分。 該量表總得分范圍為22～110 分，總分越高表明患者自我管理水平越好。 量表的Cronbach α系數(shù)是 0.738，各維度 Cronbach α 系數(shù)在 0.524～0.783，具有良好信度效度。

1.4 統(tǒng)計分析方法 采用SPSS 19.0 進行統(tǒng)計分析，計量資料采用均數(shù)±標準差進行統(tǒng)計描述；采用方差分析進行干預前后組內(nèi)比較。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

本研究共納入87 例研究對象，干預后6 個月脫落12 例，共75 例患者參與后續(xù)研究。干預6 個月末和12 個月末在飲食管理、用藥管理、血糖監(jiān)測、并發(fā)癥與危險因素管理方面得分和自我管理總分依次升高且差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但運動管理維度干預前后組內(nèi)差異無統(tǒng)計學意義（P=0.432）。具體見表1。

表1 社區(qū)2 型糖尿病患者干預前后自我管理評分比較（，分）

表1 社區(qū)2 型糖尿病患者干預前后自我管理評分比較（，分）

項目 干預前（n=87） 干預6 個月末（n=75） 干預12 個月末（n=75） F P飲食管理 14.21±2.67 16.45±3.10 17.83±2.42 36.201 ＜0.001運動管理 14.29±3.47 14.52±3.23 14.99±3.55 0.843 0.432用藥管理 14.82±2.64 15.60±2.87 16.18±2.77 4.990 0.008血糖監(jiān)測 16.79±5.53 20.23±6.04 23.13±5.10 26.311 ＜0.001并發(fā)癥與危險因素管理 13.60±3.27 15.30±3.90 17.80±2.46 33.820 ＜0.001自我管理總分 73.71±10.50 81.94±12.57 89.93±10.10 43.245 ＜0.001

3 討論

3.1 社區(qū)糖尿病患者自我管理狀況 糖尿病的自我管理包括飲食管理、運動管理、用藥管理、血糖監(jiān)測和并發(fā)癥危險因素的監(jiān)測等方面。本研究對象干預前的自我管理各維度得分由高到低依次為血糖監(jiān)測、用藥管理、運動管理、并發(fā)癥及危險因素管理。本研究結(jié)果與其他研究基本一致，如Rajasekharan 等[6]研究顯示糖尿病患者自我管理得分中以血糖監(jiān)測水平最高。此外， 其他多項研究顯示糖尿病患者的運動管理和用藥管理情況都優(yōu)于飲食管理和并發(fā)癥及危險因素管理[7]，且飲食自我管理知識普遍不足[8]。這些結(jié)果說明社區(qū)糖尿病患者血糖監(jiān)測及用藥的自我管理能力水平較高， 但飲食管理與并發(fā)癥及危險因素管理能力水平較低。

3.2 建立以社區(qū)護士為主導的多學科管理模式能為社區(qū)糖尿病患者提供科學、全面的管理服務(wù) 多學科團隊合作模式已運用于多種慢性病管理領(lǐng)域并取得了良好的效果， 以團隊模式進行護理服務(wù)可以提升護理服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)療成本[9]。 為有效進行糖尿病管理，患者需要接受整合臨床醫(yī)生、護士、營養(yǎng)師及心理醫(yī)生等多學科的綜合管理以及患者的積極主動參與， 且較多研究已證實對糖尿病患者實施多學科協(xié)作模式的管理可有效提高患者血糖控制水平和生活質(zhì)量、減輕患者的焦慮和抑郁程度、延緩并發(fā)癥的發(fā)生[10-11]。 但目前的多學科模式主要以全科或家庭醫(yī)生為主導，其往往身兼數(shù)職，工作負荷沉重；而社區(qū)護士作為社區(qū)醫(yī)療技術(shù)人員的重要組成部分，在慢性病管理中的角色卻相當局限。已有研究證實以社區(qū)護士為主導的健康教育模式可提高糖尿病患者血糖控制水平和就診行為[12]，說明護士在社區(qū)慢性病管理中應當發(fā)揮重要作用。 本研究建立了以社區(qū)護士為主導，以全科醫(yī)生、內(nèi)分泌科醫(yī)生、營養(yǎng)師、 心理咨詢師和護理專家等為核心成員的多學科糖尿病管理團隊， 并制定了明確的職責分工和合作管理實施方案， 形成了系統(tǒng)和有效的多學科糖尿病管理模式，為社區(qū)糖尿病患者提供科學、全面的管理服務(wù)。

3.3 以社區(qū)護士為主導的多學科管理模式能有效提高糖尿病患者對疾病的自我管理能力和行為 糖尿病的控制并非傳統(tǒng)意義上的治療而是綜合管理，而患者的自我管理能力和行為是所有糖尿病管理的基礎(chǔ)。 對糖尿病患者進行自我管理干預有助于患者血糖及并發(fā)癥的控制和生活質(zhì)量的提高， 且患者擁有更為積極的態(tài)度和較好的自我管理行為[13]。 多學科糖尿病管理團隊的主要任務(wù)之一是對患者自我管理能力和行為的干預，本研究結(jié)果顯示，納入對象經(jīng)過以社區(qū)護士為主導的多學科管理模式干預6 個月和12 個月，在飲食管理、血糖監(jiān)測、用藥管理、并發(fā)癥及危險因素管理方面得分及自我管理總分均顯著升高， 提示以社區(qū)護士為主導的多學科管理模式有較好的干預效果； 運動方面干預前后差異無顯著變化，可能由于本研究對象以老年患者為主，因年齡和疾病影響，患者運動習慣在短時間內(nèi)改變較小。