劉施 高越 陳樹和

[摘要] 目的 基于中醫(yī)傳承輔助平臺，探討巴元明教授治療慢性腎衰竭（CRF）的組方用藥規(guī)律，為CRF的防治提供客觀依據(jù)。 方法 采集2016年1月～2017年1月就診于湖北省中醫(yī)院且診斷為CRF患者的門診處方，通過中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)構建數(shù)據(jù)庫，采用關聯(lián)規(guī)則Apriori算法和輔助系統(tǒng)熵聚類方法，分析處方中藥物和藥對組合使用頻次及藥物之間的關聯(lián)規(guī)則、處方規(guī)律等。 結果 最終納入處方298首，涉及中藥共123味，分析得出高頻次藥物包括黃芪、茯苓、黨參、山藥、山茱萸等，在藥性方面五味以甘、苦為主，四氣中以寒、平最多，而在歸經(jīng)中，又以歸腎、肝、脾、肺經(jīng)用藥為主，核心用藥以知柏地黃丸和參芪地黃湯為基本方進行加減，挖掘出新處方6首。結論 巴元明教授治療CRF時以調理脾胃、補益腎氣、活血化瘀、通腑泄?jié)岱椒橹?，治療上重視三焦，扶正固本?/p>

[關鍵詞] 巴元明;慢性腎衰竭;中醫(yī)傳承輔助平臺;數(shù)據(jù)挖掘;用藥規(guī)律

[中圖分類號] R246.1? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）03（a）-0135-04

[Abstract] Objective To provide the comprehensive basis for prevention and treatment for chronic renal failure （CRF） through analyzing the herbal administration experience for treating CRF of professor Ba Yuanming by utilizing traditional Chinese medicine inheritance support platform software. Methods From January 2016 to January 2017， the prescriptions for treating CRF applied by professor Ba Yuanming in Hubei Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine were collected， and the database of relevant traditional Chinese medicine prescriptions were constructed based on traditional Chinese medicine inheritance support platform software. Additionally， the frequency statistics， association rules and composing formulas of herbs and prescriptions via the approaches of Apriori algorithm and entropy clustering. Results Totally， 298 prescriptions were enrolled in current research， involving 123 different kinds of herbs. The frequently adopted herbs were Radix Astragali seu Hedysari， Poria， Radix Codonopsis， Rhizoma Dioscoreae， Fructus Corni， and so on. Besides， the medicinal properties were mainly sweet， bitter in the five flavors， cold and flat were appeared most in four qi， while in meridians， they were mainly kidney， liver， spleen， liver meridians. It could be preliminarily concluded that professor Ba was good at using Zhibai Dihuang Pills and Shenqi Dihuang Decoction. And the results emerged 6 new traditional Chinese medicine prescriptions. Conclusion Therapeutic principle and method of professor Ba Yuanming for treating CRF mainly including regulating spleen and stomach， strengthening kidneys， promoting blood circulation to remove blood stasis. Also， professor Ba pays attention to regulate triple warmer， strengthening and restoring effects.

[Key words] Ba Yuanming; Chronic renal failure; Traditional Chinese medicine inheritance support system; Data mining; Herbal administration regularity

慢性腎衰竭（CRF）是各種慢性腎臟疾病日久發(fā)展而來，臨床表現(xiàn)為電解質紊亂、內分泌功能失調等[1]。研究顯示，2012年慢性腎臟病總體患病率為10.8%，約1.195億中國成年人患有慢性腎臟病[2]。目前，針對終末期腎臟?。‥SRD），主要通過腎移植、透析等替代療法進行治療，因其高額的醫(yī)療費用及腎源等原因，給患者、家庭、社會帶來極大壓力。中醫(yī)藥在治療CRF，特別是在延緩腎功能進展方面具有良好的效果，研究表明，中醫(yī)及中西醫(yī)結合診治CRF具有較好的療效[3-6]。巴元明教授，首批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，第二批全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承人，第六批全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗指導，從事腎病臨床、科研工作多年，擅長腎系疾病的診療防治，重視辨證與辨病相結合，扶正與祛邪兼顧。為了對巴元明教授治療CRF的用藥經(jīng)驗進行總結和傳承，本研究以巴元明教授治療CRF的門診病例為基礎，通過數(shù)據(jù)挖掘方法總結其組方用藥特點及用藥規(guī)律，為臨床上中醫(yī)藥治療CRF提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 處方來源

選取2016年1月～2017年1月就診于湖北省中醫(yī)院巴元明教授門診患者，第一診斷為CRF，納入第1次就診處方298首。

1.2 處方篩選

CRF診斷標準參照美國腎臟病基金會2012年發(fā)布的K/DOQI慢性腎臟病臨床實踐指南[7]及2016年中國中西醫(yī)結合學會腎臟疾病專業(yè)委員會制訂的《慢性腎衰竭中西醫(yī)結合診療指南》[8]。病例納入標準：①符合CRF診斷標準，且未進行替換治療（如血液透析、腹膜透析、腎移植）的患者;②患者姓名、性別、年齡、中西醫(yī)診斷、處方用藥等基本診療信息完整。

1.3 分析軟件

中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)（V2.5）軟件，由中國中醫(yī)科學院中藥研究所提供。

1.4 處方錄入與核對

為了保證數(shù)據(jù)的準確性，將符合納入標準處方錄入中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)后，由兩人負責數(shù)據(jù)審核。

1.5 數(shù)據(jù)分析

通過門診結構化電子病例系統(tǒng)，把符合納入標準的病歷完整錄入“中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)”，建立關于巴元明教授治療CRF的數(shù)據(jù)庫。通過“方劑分析”模塊[9]，對處方中藥物、四氣五味、用藥歸經(jīng)等進行頻次分析;運用軟件“規(guī)則分析”功能，分析得到藥物之前的關聯(lián)規(guī)則;基于無監(jiān)督熵層次的聚類算法進行新方分析，并實現(xiàn)網(wǎng)絡可視化[10]。

2 結果

2.1 用藥頻次統(tǒng)計

錄入的298首處方中，涉及中藥共123味，將使用頻次>100次的17味藥列出。見表1。使用較多的有利水滲濕藥，如茯苓、澤瀉、薏苡仁、玉米須等;活血化瘀藥，如茜草、當歸、川芎等;益氣健脾藥，如黨參、黃芪、山藥等;補益脾腎之陽藥，如淫羊藿、烏藥、益智仁;滋養(yǎng)肝腎之陰藥，如牛膝、山茱萸等。

2.2 用藥四氣五味統(tǒng)計

巴教授使用的123味藥物中，四氣使用頻數(shù)較高的是寒性（1766次，36.09%）、平性（1677次，34.27%）;五味使用頻數(shù)較高的是甘味（3027次，45.06%）、苦味（1655次， 24.64%）。

2.3 用藥歸經(jīng)統(tǒng)計

用藥歸經(jīng)統(tǒng)計結果體現(xiàn)了巴元明教授注重三焦辨證的學術思想，藥物歸經(jīng)以腎經(jīng)、肝經(jīng)、脾經(jīng)、肺經(jīng)為主。見圖1。

2.4 用藥模式及網(wǎng)絡展示

對298首方劑進行用藥模式分析，支持度個數(shù)設置為“119”，支持度設置為40%（表示該藥物組合至少有119首方劑中出現(xiàn)，占總處方數(shù)的40%），置信度為0.9。常使用的用藥組合有“白茅根-茜草”（同時出現(xiàn)頻數(shù)為214）、“金櫻子-芡實”（同時出現(xiàn)頻數(shù)為160）、“黨參-黃芪-茯苓”（同時出現(xiàn)頻數(shù)為282）、“穿山龍-黨參-茯苓”（同時出現(xiàn)頻數(shù)為209）、“山茱萸-生地黃-山藥-茯苓”（同時出現(xiàn)頻數(shù)為200）等;所有模式中共涉及16味中藥，體現(xiàn)了巴元明教授治療CRF常用用藥模式，即生地黃、山茱萸、澤瀉、山藥、牡丹皮、茯苓、知母、芡實、黨參、白茅根、茜草、黃芪、黃柏、穿山龍、金櫻子、川牛膝，此組合以明代著名醫(yī)學家張景岳所著《景岳全書》中的知柏地黃丸和清代醫(yī)家沈金鰲所著《沈氏尊生書》中的參芪地黃湯為基礎方進行加減方。見圖2。

2.5 基于層次聚類新方分析

依據(jù)方劑數(shù)量及對不同參數(shù)結果的臨床判斷，基于無監(jiān)督的熵聚類分析[11]，設置相關度為8，懲罰度為2，演變出6首新方。見表2。

3 討論

CRF屬中醫(yī)學“關格”“水腫”“癃閉”“虛勞”等范疇[12]，病機為本虛標實、虛實夾雜[13]，巴教授用藥四氣以“寒、平”為主，“療熱以寒藥”寒涼藥物用于清熱、利水滲濕，又由于患者以老年人為主，多使用平性藥物，平補陰陽;五味以“甘、苦”為主，甘能補、能緩、能和，多針對于脾腎氣虛等虛證，使用黃芪、黨參、山藥等藥平補三焦，苦能燥、能泄、能堅，堅即堅陰，可堅護陰液，治療腎陰虛相火妄動證，常用知母、澤瀉、黃柏等藥清利水濕、熱結。從藥物歸經(jīng)看，藥物多歸腎肝脾肺，多具有補腎、健脾、祛濕、泄?jié)嶂π?，與巴教授治療CRF重視肺、脾、腎三焦并治的學術思想相吻合。

經(jīng)分析，巴教授治療CRF核心藥物組合是以知柏地黃丸和參芪地黃湯為基本方加減，研究表明，參芪地黃湯的有效活性成分通過鈣調蛋白、核受體輔激活蛋白2、孕酮受體、熱休克蛋白這4個靶標與腎衰竭有著密切關系，主要通過調節(jié)體內激素水平、增強毛細血管抵抗力、減少毛細血管脆性、降低血糖、抗炎、調節(jié)能量代謝等來保護腎功能[14]，顯著改善慢性腎小球腎炎患者臨床癥狀[15]。巴教授治療CRF重視三焦，扶正固本，認為“腎病多虛，陰虛常見”，又CRF患者脾腎虛衰，易水濕內停，出現(xiàn)不同程度的水腫，常以甘溫之性配伍甘淡平性藥物，平補脾胃、利水消腫，如黃芪、茯苓、黨參、山藥等平性藥物，黃芪善補脾肺之氣，黨參氣血雙補，山藥益氣養(yǎng)陰，三藥聯(lián)合使用平補三焦、健脾護腎，與茯苓、薏苡仁等利水藥合用治療腎性水腫。巴教授認為“脾腎兩虛為本，濕濁瘀毒為標”，常用穿山龍、生地、黃柏、牛膝、澤瀉、白茅根、茜草等，體現(xiàn)了巴教授“清熱解毒利濕，透邪化瘀寧絡”思想，巴教授喜用性善下行的牛膝，功能活血通經(jīng)，補益肝腎，同時還可助濁毒排出體外，常與當歸、大黃配伍使用，寒溫并用活血化瘀、潤腸通便，使瘀滯消而濁毒隨之而出，巴教授對大黃的炮制品使用頗有心得，對于年輕體壯、正氣尚足而濕濁明顯的患者，巴教授常使用生大黃，待濕濁驟減，改用熟大黃，而對于年老體弱、脾胃虛寒但濕濁不甚者，巴教授喜用酒大黃，用黃酒甘溫之性制約大黃苦寒之性，增強活血化瘀之效。又血尿、蛋白尿為腎臟疾病較常出現(xiàn)的臨床癥狀，巴教授常使用白茅根配茜草涼血止血而無留瘀之虞，金櫻子配芡實益腎固精、減少蛋白尿，生地黃、牡丹皮、知母、山茱萸合用滋養(yǎng)腎陰、涼血活血，改善CRF患者氣陰兩虛之證，黃柏配知母治療陰虛內熱之癥，澤瀉配茯苓利水消腫。此外，巴教授常用祛風濕熱藥穿山龍，研究表明，穿山龍具有抗炎[16]、降血尿酸、降血脂[17]、止咳化痰平喘[18]、調節(jié)體液免疫和細胞免疫等作用[19]，穿山龍不僅可以對早期的炎癥進行預防，還可以對晚期的炎癥進行治療，具有明顯的抗炎鎮(zhèn)痛功效[20-21]。