李玉國(guó)

（蘭陵縣人民醫(yī)院，山東臨沂 277700）

前交叉韌帶為維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要組織結(jié)構(gòu)，膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷為臨床常見(jiàn)的一種膝關(guān)節(jié)損傷類型，多為強(qiáng)烈運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷所致[1]。由于膝關(guān)節(jié)本體感覺(jué)功能多為前交叉韌帶維持，故損傷后常行雙束重建及康復(fù)訓(xùn)練，以達(dá)到穩(wěn)定關(guān)節(jié)、促進(jìn)康復(fù)的目的[2]。 有研究表示， 重建術(shù)后行常規(guī)康復(fù)鍛煉的效果不理想，不能較好恢復(fù)膝關(guān)節(jié)本體感覺(jué)功能，對(duì)改善機(jī)體平衡能力無(wú)明顯作用，且會(huì)對(duì)關(guān)節(jié)神經(jīng)肌肉控制能力造成一定影響[3]。 故探索科學(xué)有效的術(shù)后鍛煉方式對(duì)促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)恢復(fù)有重要臨床意義。該研究將強(qiáng)化本體感覺(jué)聯(lián)合平衡性訓(xùn)練用于2018 年6 月—2020 年6月該院收治的40 例膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷術(shù)后患者中， 旨在評(píng)價(jià)其對(duì)患者膝關(guān)節(jié)功能及穩(wěn)定性的影響。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治的膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷術(shù)后患者80 例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，各40 例。 觀察組男女各24、16 例；年齡19～64 歲，平均（41.59±3.65）歲；前交叉韌帶損傷Ⅰ級(jí)16 例，Ⅱ級(jí)14例，Ⅲ級(jí)10 例。 對(duì)照組男女各25、15 例；年齡20～65 歲，平均（41.64±3.69）歲；前交叉韌帶損傷Ⅰ級(jí)18 例，Ⅱ級(jí)13 例，Ⅲ級(jí)9 例。 兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)臨床癥狀、高頻超聲、MRI 確診；年齡＞18 歲；患者意識(shí)均清晰、溝通能力良好；均簽訂知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并后交叉韌帶損傷者；合并肝腎功能異常者；精神、認(rèn)知、智力、聽力等功能障礙者；依從性較差，不能較好完成康復(fù)鍛煉者；中途退出研究者。

1.3 方法

對(duì)照組行常規(guī)康復(fù)治療，指導(dǎo)患者行適度關(guān)節(jié)被動(dòng)與主動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練， 根據(jù)恢復(fù)情況行股四頭肌訓(xùn)練，囑患者伸直雙腿，用力伸直膝關(guān)節(jié)，鍛煉四頭肌，到頂點(diǎn)時(shí)保持5 s 后放松10～30 s 后重復(fù)，4 組/d， 持續(xù)鍛煉12 周。

觀察組于常規(guī)訓(xùn)練結(jié)束后行強(qiáng)化本體感覺(jué)聯(lián)合平衡性訓(xùn)練，持續(xù)訓(xùn)練4 周，具體措施如下：（1）強(qiáng)化本體感覺(jué)：①指導(dǎo)患者直抬腿訓(xùn)練，完全伸直腿抬高至足跟距床15 cm，維持至力竭。 10 次/組，2～3 組/d。②指導(dǎo)患者行側(cè)抬腿訓(xùn)練， 取側(cè)臥位， 使患側(cè)外展45°，維持至力竭，10 次/組，2～4 組/d，每組間休息30 s。③指導(dǎo)患者行后抬腿訓(xùn)練，取俯臥位，將患肢伸直后抬，腳尖距床5 cm，20 次/組，2～3 組/d，每組動(dòng)作間休息30 s。 ④指導(dǎo)患者在支具保護(hù)下活動(dòng)，行靠墻下蹲練習(xí)，背靠墻，分開雙腳，與肩同寬，并逐漸前伸，保持身體下蹲，使小腿與地面垂直，大、小腿夾角應(yīng)≥90°，以膝關(guān)節(jié)周邊酸脹為度，休息30 s 后重復(fù)進(jìn)行30 min，1～3 次/d。 ⑤指導(dǎo)患者行髖外旋、內(nèi)收、外翻、膝伸展等訓(xùn)練，訓(xùn)練期間要求患者注視肢體動(dòng)作，并認(rèn)真體會(huì)關(guān)節(jié)位置覺(jué)、運(yùn)動(dòng)覺(jué)信息，根據(jù)恢復(fù)情況給予抗阻、輔助等訓(xùn)練，30 min/次，1 次/d。 （2）平衡性訓(xùn)練：前2周行快速重心轉(zhuǎn)移鍛煉，根據(jù)左右、前后逐漸增加難度，同期行負(fù)重訓(xùn)練、膝關(guān)節(jié)半屈訓(xùn)練等，通過(guò)本體感覺(jué)及平衡訓(xùn)練模式行靜態(tài)平衡訓(xùn)練，2 周后行靠墻下蹲、平衡板、交叉跑、“8”字跑等訓(xùn)練。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

于治療前、 治療16 周后應(yīng)用Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分、IKDC 評(píng)分對(duì)兩組測(cè)評(píng)，總分100 分，分?jǐn)?shù)越高提示膝關(guān)節(jié)功能越好。 比較兩組KT-2000 測(cè)試結(jié)果及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組膝關(guān)節(jié)評(píng)分比較

兩組治療前的Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分、IKDC 評(píng)分比較，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組治療后上述評(píng)分高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 兩組膝關(guān)節(jié)評(píng)分比較[(±s)，分]

表1 兩組膝關(guān)節(jié)評(píng)分比較[(±s)，分]

組別Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分治療前 治療后IKDC 評(píng)分治療前 治療后觀察組（n=40）對(duì)照組（n=40）t 值P 值55.63±6.58 55.72±6.67 0.061 0.952 90.76±9.34 84.15±7.23 3.539 0.001 48.71±5.23 48.85±5.31 0.119 0.906 89.78±8.14 82.45±6.41 4.474 0.000

2.2 兩組KT-200 測(cè)試結(jié)果比較

兩組治療前的KT-2000 測(cè)試結(jié)果比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組治療后KT-2000 測(cè)試結(jié)果明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組KT-2000 測(cè)試結(jié)果比較[(±s)，分]

表2 兩組KT-2000 測(cè)試結(jié)果比較[(±s)，分]

組別治療前 治療后觀察組（n=40）對(duì)照組（n=40）t 值P 值4.65±1.25 4.69±1.28 0.141 0.888 1.72±0.45 2.51±0.79 5.496 0.000

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組滑膜炎、關(guān)節(jié)粘連、韌帶斷裂等并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討 論

前交叉韌帶為膝關(guān)節(jié)最重要的穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)之一，可維持膝關(guān)節(jié)前后向穩(wěn)定，還在膝關(guān)節(jié)本體感覺(jué)中發(fā)揮重要作用。 通過(guò)對(duì)受損的前交叉韌帶進(jìn)行手術(shù)重建，雖然可部分恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，但不具有之前前交叉韌帶在膝關(guān)節(jié)本體感覺(jué)中的作用。本體感覺(jué)減弱可使關(guān)節(jié)神經(jīng)肌肉控制減退， 促使關(guān)節(jié)穩(wěn)定性降低，引發(fā)步態(tài)異常、關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)失去控制等，進(jìn)而增加再次損傷的風(fēng)險(xiǎn)，也是患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不理想的重要原因。

術(shù)后通過(guò)常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練可一定程度改善膝關(guān)節(jié)周邊肌力及關(guān)節(jié)活動(dòng)度，但難以改善本體感覺(jué)，可對(duì)患者平衡功能造成影響。本體感覺(jué)指大腦接收來(lái)自軀體肌肉、肌腱、關(guān)節(jié)等對(duì)軀體姿勢(shì)、運(yùn)動(dòng)方向及狀態(tài)的感覺(jué)，包括關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)感知能力、肌肉收縮反射等[4]。 近年來(lái)有研究表示應(yīng)用針對(duì)本體感覺(jué)恢復(fù)的平衡促進(jìn)訓(xùn)練可有效促進(jìn)患者本體感覺(jué)功能恢復(fù)[5]，故該研究對(duì)患者實(shí)施了強(qiáng)化本體感覺(jué)結(jié)合平衡性訓(xùn)練，并取得了較好效果。該研究采取的強(qiáng)化本體感覺(jué)訓(xùn)練以正常運(yùn)動(dòng)為基礎(chǔ)，充分利用本體感覺(jué)對(duì)相關(guān)肌肉、神經(jīng)的反應(yīng)性進(jìn)行刺激與增強(qiáng)，可促進(jìn)相應(yīng)肌肉收縮，達(dá)到增強(qiáng)肌力、提高膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的目的。 在訓(xùn)練過(guò)程中給予抗阻訓(xùn)練、輔助訓(xùn)練等，可直接刺激本體感覺(jué)系統(tǒng)，促進(jìn)本體感覺(jué)恢復(fù)。 此外上述訓(xùn)練還可提高神經(jīng)肌肉興奮性及穩(wěn)定性， 訓(xùn)練期間囑患者注視肢體動(dòng)作，并認(rèn)真體會(huì)患肢位置覺(jué)，可促進(jìn)關(guān)節(jié)本體感受器對(duì)壓力及負(fù)荷的信息傳遞敏感性，進(jìn)而改善中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)關(guān)節(jié)周邊組織的控制性，最終促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[6]。

平衡訓(xùn)練方法包括平衡板、交叉跑、“8”字跑等訓(xùn)練， 這些方法可通過(guò)增加康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中不平衡因素，進(jìn)而達(dá)到訓(xùn)練平衡覺(jué)的目的，可提高患肢平衡維持及運(yùn)動(dòng)變速的反應(yīng)能力[7]。 此外模擬運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練還可進(jìn)一步促進(jìn)患者本體感覺(jué)功能恢復(fù)。強(qiáng)化本體感覺(jué)結(jié)合平衡性訓(xùn)練可有效改善患者術(shù)后平衡功能，還可刺激恢復(fù)本體感覺(jué)功能， 促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能盡快恢復(fù)。 Lysholm 評(píng)分為評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的特異性評(píng)分，具有簡(jiǎn)單、明了、直接等優(yōu)勢(shì)，詢問(wèn)簡(jiǎn)便、不占時(shí)，容易被患者接受。 IKDC 評(píng)分為目前國(guó)際上公認(rèn)的對(duì)前交叉韌帶損傷、缺損評(píng)估具有較高敏感性、有效性的評(píng)分，可運(yùn)用于各種條件的膝關(guān)節(jié)，可全面評(píng)價(jià)了解膝關(guān)節(jié)系統(tǒng)的主觀癥狀及客觀體征[8]。 KT-2000 為診斷前交叉韌帶強(qiáng)度的新型診斷方式，用以判斷膝關(guān)節(jié)前后穩(wěn)定性的關(guān)節(jié)測(cè)量?jī)x，主要通過(guò)測(cè)量脛骨與股骨間移動(dòng)距離，對(duì)膝關(guān)節(jié)松弛程度進(jìn)行量化。 該次研究結(jié)果顯示， 觀察組治療后Lysholm 評(píng)分、IKDC 評(píng)分、KT-2000 測(cè)試結(jié)果均與對(duì)照組比較， 組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示強(qiáng)化本體感覺(jué)結(jié)合平衡性訓(xùn)練可有效提高膝關(guān)節(jié)前后向穩(wěn)定性，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

綜上所述，強(qiáng)化本體感覺(jué)聯(lián)合平衡性訓(xùn)練可促進(jìn)膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提高穩(wěn)定性，值得推廣。