劉芝

（淄博市第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，山東淄博 255200）

隨著我國逐漸步入老齡化社會，作為老年疾病的腦卒中發(fā)病率越來越高[1]。 腦卒中急性期后因神經(jīng)功能缺損易導(dǎo)致偏癱、失語、吞咽障礙等多種后遺癥，故腦卒中后應(yīng)早期進(jìn)行功能鍛煉，以改善疾病預(yù)后[2]。腦卒中后偏癱導(dǎo)致患者平衡功能失調(diào)，易發(fā)生跌倒等風(fēng)險事件，會影響患者康復(fù)積極性[3]。不同腦卒中偏癱患者發(fā)生跌倒的風(fēng)險存在較大差異[4]，而常規(guī)護(hù)理以責(zé)任護(hù)士隨機進(jìn)行護(hù)理為主，未按跌倒風(fēng)險實施相應(yīng)預(yù)防性護(hù)理措施，導(dǎo)致護(hù)理效果并不理想。 Morse 跌倒評分量表能夠以患者實際生理狀態(tài)及功能情況為依據(jù)， 對易發(fā)生跌倒的患者按其風(fēng)險程度進(jìn)行分級，并采取針對性的預(yù)防跌倒措施， 以達(dá)到預(yù)防跌倒的目的[5-6]。 該研究對2018 年7 月—2020 年6 月收治的100 例腦卒中偏癱患者進(jìn)行分組對照研究，旨在探討基于跌倒風(fēng)險評估的分層護(hù)理對患者平衡功能、跌倒風(fēng)險及生活質(zhì)量的影響。 報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇100 例腦卒中偏癱患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南》制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)顱腦CT 或MRI 確診[7]；年齡介于18～75 歲；遺留一側(cè)肢體偏癱；病情穩(wěn)定。 排除標(biāo)準(zhǔn)：進(jìn)展性腦卒中；因脊髓損傷等所致偏癱者；意識障礙無法溝通者；干預(yù)期間死亡或提前出院、轉(zhuǎn)院者；評估治療依從性較差者。 按照入院時間分組，2018 年7月—2019 年6 月收治的患者進(jìn)入對照組，2019 年7月—2020 年6 月收治的患者進(jìn)入觀察組， 每組50例。 觀察組：男29 例（58.0%），女21 例（42.0%）；年齡49～75 歲，平均（68.74±4.28）歲；文化程度：初中及以下17 例（34.0%），高 中14 例（28.0%），中 專12 例（24.0%），大專及以上7 例（14.0%）。 對照組：男28 例（56.0%）， 女22 例 （44.0%）； 年齡47～75 歲， 平均（67.54±5.36）歲；文化程度：初中及以下17 例（34.0%），高中14 例（28.0%），中專12 例（24.0%），大專及以上7 例（14.0%）。 比較兩組患者性別、平均年齡、文化程度，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)護(hù)理：包括體位護(hù)理、皮膚護(hù)理、心理護(hù)理、用藥指導(dǎo)、自理能力訓(xùn)練、早期康復(fù)功能訓(xùn)練、病情觀察、安全管理及并發(fā)癥預(yù)防等。

觀察組采用基于跌倒風(fēng)險評估的分層護(hù)理，具體干預(yù)方法如下：（1）護(hù)士分層。將本科所有護(hù)士按照學(xué)歷、職稱、神經(jīng)內(nèi)科工作年限、能力，采取個人申請、科室評價的方式按要求分為N0、N1、N2、N3、N4 共5 個層級，不同層級護(hù)士均按時參加醫(yī)院及科室的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)。 （2）跌倒風(fēng)險評估。 患者入院2 h 內(nèi)，責(zé)任護(hù)士采用Morse 跌倒風(fēng)險評估量表（MFS）評估患者跌倒風(fēng)險。 根據(jù)MFS 評分結(jié)果將所有患者分為跌倒高風(fēng)險（＞45 分）、跌倒中風(fēng)險（25～45 分）、跌倒低風(fēng)險（＜25 分），并根據(jù)風(fēng)險程度實施分層護(hù)理。 其中，跌倒高風(fēng)險患者由N3 級護(hù)士負(fù)責(zé)（1 名護(hù)士負(fù)責(zé)1 名患者），跌倒中風(fēng)險患者由N2 級護(hù)士負(fù)責(zé)（1 名護(hù)士負(fù)責(zé)2 名患者），跌倒低風(fēng)險患者由N0～N1 級護(hù)士負(fù)責(zé)（1 名護(hù)士負(fù)責(zé)2 名患者），責(zé)任組長由N4 級護(hù)士擔(dān)任，協(xié)助護(hù)士長監(jiān)督和指導(dǎo)腦卒中偏癱患者的跌倒預(yù)防護(hù)理。 （3）分層護(hù)理：①跌倒低風(fēng)險患者：患者入院后，病區(qū)物品做到規(guī)范定位放置，地面無雜物亂放，地面無積水，康復(fù)鍛煉時應(yīng)有扶手，并有醫(yī)護(hù)人員在一旁指導(dǎo)和保護(hù)時方可進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。每周進(jìn)行1 次跌倒風(fēng)險評估。 ②跌倒中風(fēng)險患者：多為難以預(yù)見性跌倒。 對肢體肌力較低或伴有眩暈者做好跌倒防護(hù)，指導(dǎo)患者遵醫(yī)用藥，用藥后注意臥床休息，加強觀察，定期測量血壓，避免體位性低血壓性跌倒。 每3 天進(jìn)行1 次跌倒風(fēng)險評估。 ③跌倒高風(fēng)險患者：多為可預(yù)見性跌倒。 對患者及家屬加強預(yù)防跌倒宣教，床頭懸掛醒目的防跌倒標(biāo)識，加強防跌倒措施，如24 h 留陪人、下床時有專人協(xié)助、使用床欄及約束帶等措施。每班交接班并評估跌倒風(fēng)險。 兩組均干預(yù)3 周。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）平衡功能：干預(yù)前、干預(yù)3 周后，采用Berg 平衡量表（BBS）[8]評價兩組患者平衡功能。 該量表含有14 個項目，采用0～4 分5 級評分法，評分范圍0～56分。 其中，0～20 分說明平衡功能差；21～40 分說明能夠在輔助下步行；41～56 分說明能夠獨立步行。 評分越高說明平衡功能越好。

（2）跌倒事件發(fā)生率：統(tǒng)計兩組患者在干預(yù)期間的跌倒例數(shù)， 計算跌倒發(fā)生率。 跌倒發(fā)生率=跌倒例數(shù)/總例數(shù)×100%。

（3）生活質(zhì)量：干預(yù)前、干預(yù)3 周后，采用中文版健康調(diào)查簡表（SF-36）[9]評價兩組患者生活質(zhì)量，該量表含有8 個方面及35 個條目， 選取生理機能（10條目）、軀體疼痛（2 條目）、社會功能（2 條目）、情感職能（3 條目）4 個方面進(jìn)行評分，并將每方面的評分轉(zhuǎn)換為百分制， 評分越高說明生活質(zhì)量越好。 （量表Cronbach’α=0.755～0.826）

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，其中，BBS 評分、 生活質(zhì)量評分等計量資料用 （±s）表示，組間比較采用t 檢驗；跌倒發(fā)生率等計數(shù)資料用[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 平衡功能評分比較

干預(yù)前，兩組患者BBS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 干預(yù)后，兩組患者BBS 評分均高于干預(yù)前，且觀察組BBS 評分明顯高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后BBS 量表評分比較[(±s)，分]

表1 兩組患者干預(yù)前后BBS 量表評分比較[(±s)，分]

組別干預(yù)前干預(yù)后t 值 P 值觀察組（n=50）對照組（n=50）t 值P 值16.37±2.32 16.54±2.46 0.275 0.689 53.82±6.39 47.53±7.48 3.502 0.005 30.173 21.557 0.000 0.000

2.2 跌倒發(fā)生率比較

干預(yù)期間，觀察組患者發(fā)生1 例跌倒，跌倒發(fā)生率為2.0%（1/50）；對照組患者累計發(fā)生7 例跌倒，跌倒發(fā)生率為14.0%（7/50）。 觀察組的跌倒發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.891，P=0.034＜0.05）。

2.3 生活質(zhì)量評分比較

干預(yù)前，兩組生理功能、軀體疼痛、情感職能、社會功能評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 干預(yù)后， 兩組各維度生活質(zhì)量評分均明顯高于干預(yù)前，且觀察組明顯高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量各維度評分比較[(±s)，分]

表2 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量各維度評分比較[(±s)，分]

注：t1、P1 表 示 兩 組 干 預(yù) 前 數(shù) 據(jù) 比 較；t2、P2 表 示 兩 組 干 預(yù) 后 數(shù) 據(jù) 比較

組別時間生理功能軀體疼痛情感職能 社會功能觀察組（n=50）對照組（n=50）干預(yù)前干預(yù)后t 值P 值干預(yù)前干預(yù)后t 值P 值t 值1 P 值1 t 值2 P 值2 57.47±7.43 79.42±5.34 16.963 0.000 57.92±6.56 73.32±5.27 12.941 0.000 0.321 0.637 5.749 0.000 57.32±6.79 77.84±6.86 15.033 0.000 58.57±6.49 73.68±6.31 11.804 0.000 0.941 0.083 3.124 0.010 71.23±7.56 87.43±5.97 11.892 0.000 71.38±6.62 83.86±5.24 10.452 0.000 0.809 0.175 3.178 0.009 57.69±6.85 70.56±4.63 11.007 0.000 57.81±7.36 66.69±4.48 7.288 0.000 0.084 0.861 4.248 0.000

3 討 論

腦卒中是急性腦血管事件的統(tǒng)稱， 包括腦梗死、腦血栓栓塞癥、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。腦卒中發(fā)生時，腦組織會突發(fā)并呈進(jìn)行性受損，往往導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙[10]。 臨床研究統(tǒng)計，我國腦卒中的發(fā)病率、死亡率和致殘率均位于世界前列，其中老年腦卒中偏癱患者人數(shù)已達(dá)到6.2 萬[11]。 腦卒中偏癱患者的中樞控制以及肢體運動功能均受到影響，主要表現(xiàn)為偏癱肢體的運動功能及平衡功能不協(xié)調(diào)， 極易發(fā)生跌倒事件，甚至因跌傷而誘發(fā)更嚴(yán)重的后果[12]。 因此采取有效的護(hù)理措施以預(yù)防或降低跌倒風(fēng)險尤其重要。

Morse 跌倒風(fēng)險評估量表能夠準(zhǔn)確評估住院患者潛在的跌倒風(fēng)險[13]。 責(zé)任護(hù)士在患者患病后即對患者進(jìn)行跌倒風(fēng)險的評估，有利于早期篩查有跌倒風(fēng)險的患者并對風(fēng)險程度進(jìn)行分級，從而采取相應(yīng)的分級護(hù)理預(yù)防措施[14]。 對具有跌倒風(fēng)險的腦卒中偏癱患者實施分層護(hù)理，能力強、資歷深的護(hù)士負(fù)責(zé)管理高跌倒風(fēng)險患者，中度或低度跌倒風(fēng)險者則可以在高級護(hù)士的指導(dǎo)下，由能力略差、經(jīng)驗不甚豐富的護(hù)士進(jìn)行護(hù)理。分層護(hù)理可使護(hù)理資源獲得最高效的配置和充分利用，從而避免浪費護(hù)理資源[15]。 該研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組BBS 評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明基于跌倒風(fēng)險評估的分層護(hù)理能夠有效改善腦卒中偏癱患者的康復(fù)積極性和信心，提高康復(fù)訓(xùn)練的積極性，從而改善平衡功能。這也是觀察組跌倒發(fā)生率低于對照組的重要原因。

腦卒中偏癱患者的生活自理能力因自身疾病已經(jīng)受到嚴(yán)重影響，若再發(fā)生跌倒，除了可能導(dǎo)致軀體疼痛，跌傷并發(fā)癥也會加重病情，進(jìn)一步加重家庭經(jīng)濟負(fù)擔(dān)及護(hù)理負(fù)擔(dān)[16]。 部分患者因擔(dān)心跌倒而恐懼功能鍛煉，遵醫(yī)行為減弱，嚴(yán)重影響其康復(fù)進(jìn)程[17]。 SF-36 量表是一套衡量人類健康的指標(biāo)體系， 能夠全面評估個體的生理、心理狀態(tài)。 社會功能和物質(zhì)生活狀態(tài)反映了總體的健康趨勢[18]。 跌倒發(fā)生率降低，患者運動功能增強，神經(jīng)功能缺損明顯改善，總體生活質(zhì)量會自然而然得到提升。 該研究中，觀察組患者干預(yù)后的各維度生活質(zhì)量評分均明顯高于對照組，說明基于跌倒風(fēng)險評估的分層護(hù)理能夠有效提高腦卒中偏癱患者的康復(fù)積極性和信心，從而改善平衡功能。

綜上所述，基于跌倒風(fēng)險評估的分層護(hù)理有助于改善腦卒中偏癱患者的平衡功能， 降低跌倒風(fēng)險，提高生活質(zhì)量，對促進(jìn)患者康復(fù)具有重要意義。