張曉波，楊濤，李宏宇

（新疆阿克蘇地區(qū)第二人民醫(yī)院，新疆阿克蘇 843000）

踝關(guān)節(jié)由脛腓骨遠端和距骨體構(gòu)成， 其骨折、脫位是骨科常見的損傷之一，多由間接暴力引起，踝關(guān)節(jié)骨折占成人骨折的6.8%， 大多數(shù)是在踝跖屈時扭傷所致[1]。 踝關(guān)節(jié)發(fā)生骨折的解剖學(xué)因素與以下方面有關(guān)：解剖學(xué)上內(nèi)外髁和脛骨下端關(guān)節(jié)面構(gòu)成踝穴包繞著距骨體，距骨體前方寬后方窄，踝關(guān)節(jié)背伸運動時，距骨體與踝穴位置恰好，使踝關(guān)節(jié)保持一定的穩(wěn)定性，當(dāng)處于跖屈位置時，距骨體與踝穴之間的間隙較大，因而活動度增加時容易發(fā)生踝關(guān)節(jié)損傷；踝關(guān)節(jié)為人體負重的主要關(guān)節(jié)之一，關(guān)節(jié)面承受的壓力約達體重的2 倍，是踝關(guān)節(jié)易造成損傷的原因之一[2]。骨折發(fā)生后，臨床多表現(xiàn)為關(guān)節(jié)部位的紅腫熱痛及功能障礙，檢查可在骨折處捫及局限性壓痛，X 線可診斷。治療的原則為在充分認識損傷的基礎(chǔ)上，以恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)及穩(wěn)定性為主靈活選擇治療方案。 現(xiàn)選取2017 年4 月—2018 年4 月該院收治的120 例踝關(guān)節(jié)骨折患者，觀察內(nèi)定手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨折的康復(fù)效果及安全性，具體研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對于該院治療的120 例踝關(guān)節(jié)骨折患者的臨床資料進行回顧性分析，排除合并嚴(yán)重其他臟器功能損傷、多處骨折、嚴(yán)重肝腎功能障礙、心肺功能障礙、血液系統(tǒng)疾病、骨腫瘤、隨訪失敗及依從性較差的患者。隨機分為經(jīng)手法復(fù)位外固定治療組和經(jīng)內(nèi)固定手術(shù)治療組，各60 例。經(jīng)手法復(fù)位外固定治療組患者年齡為18～60 歲，平均年齡（41.56±2.32）歲；男41 例，女19 例；滑倒傷30 例、車禍撞擊傷26 例、高處墜落傷4例；根據(jù)Danis-Weber 和Lange-Hanson 分類方法骨折類型為： Ⅰ型內(nèi)翻內(nèi)收型22 例、 Ⅱ型外旋外展型13 例、Ⅱ型內(nèi)翻外旋型10 例、Ⅲ型外翻外旋型4 例、垂直壓縮型11 例。 經(jīng)手法復(fù)位外固定治療組患者年齡為18～60 歲，平均年齡（43.28±2.41）歲；男36 例，女24 例；滑倒傷33 例、車禍撞擊傷21 例、高處墜落傷6 例；Ⅰ型內(nèi)翻內(nèi)收型20 例、Ⅱ型外旋外展型14例、Ⅱ型內(nèi)翻外旋型11 例、Ⅲ型外翻外旋型7 例、垂直壓縮型8 例。兩組患者年齡、性別、損傷原因及骨折類型組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 該研究已經(jīng)得到該院批準(zhǔn)和患者及其家屬的同意。

1.2 方法

1.2.1 經(jīng)內(nèi)固定手術(shù)治療組

（1）內(nèi)固定手術(shù)方法：術(shù)前完善常規(guī)檢查，根據(jù)X線片選擇合適的螺釘?；颊咝醒楹筮M行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)， 內(nèi)髁骨折選擇內(nèi)踝前下或后下弧形切口，長度為6～8 cm，切開皮膚及深筋膜，拉鉤牽開皮瓣充分暴露，縱形切開骨膜，銳性分離，展現(xiàn)內(nèi)踝骨折及內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙，用有齒血管鉗及刮匙清除碎骨片及軟組織，行骨折部位的解剖學(xué)復(fù)位后以1～2 枚克氏針將內(nèi)踝固定；外髁骨折作腓骨下端后外側(cè)切口，長約10 cm，切開皮膚、深筋膜，顯露腓骨長短肌及長屈肌外側(cè)的肌纖維和脛骨后側(cè)骨膜，用骨膜剝離器剝離顯露后踝骨折片， 解剖學(xué)復(fù)位后選用六孔以上鋼板作內(nèi)固定，注意觀察是否合并血管、神經(jīng)、肌腱、韌帶等損傷[3]。沖洗傷口，逐層縫合骨膜、肌肉、皮下組織、皮膚，酒精進行切口處常規(guī)消毒，兩側(cè)傷口用紗布覆蓋，術(shù)后常規(guī)抗生素抗感染治療，行石膏外固定。 手術(shù)切口應(yīng)行有限切開，避免剝離不必要的軟組織，術(shù)中應(yīng)用C 臂X線機器確認骨折部位的解剖學(xué)復(fù)位。 （2）康復(fù)訓(xùn)練方法：術(shù)后應(yīng)用石膏外固定于功能位，抬高患肢，避免骨折部位發(fā)生充血水腫。根據(jù)骨折的愈合過程在適當(dāng)時期行康復(fù)訓(xùn)練， 主要涉及以下4 個時期：1 期 （2 周內(nèi)）： 術(shù)后3 d 左右可以被動或主動進行簡單的足趾背伸和跖屈運動，3 min/次。 術(shù)后1 周內(nèi)可以開始進行抬腿練習(xí)，鍛煉肱四頭肌的收縮和舒張，可根據(jù)恢復(fù)情況適當(dāng)練習(xí)，逐步加量，還可適當(dāng)向內(nèi)、外作抬腿練習(xí)，使內(nèi)收肌和外展肌得到鍛煉。1 周以后，開始行膝關(guān)節(jié)伸、屈活動，10 min/次，3 次/d。 若恢復(fù)情況良好，加以抗阻力伸屈膝練習(xí)。 2 期（2～6 周）：內(nèi)固定穩(wěn)定者可去除石膏。 被動和主動練習(xí)踝關(guān)節(jié)活動，防止關(guān)節(jié)僵硬，適當(dāng)進行踝關(guān)節(jié)負重練習(xí)，逐漸進行抗拉伸踝關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練。 3 期（6～12 周）：踝關(guān)節(jié)和下肢肌力練習(xí)：半蹲練習(xí)、提踵練習(xí)、上下臺階練習(xí)，保護下完全下蹲， 充分恢復(fù)踝關(guān)節(jié)背伸活動度和跟腱柔韌度，5 min/次，3 次/d。 4 期（12 周以后）：開始練習(xí)行走，逐步加速，由慢到快，半年內(nèi)仍要注意防范，禁止做劇烈的運動，避免關(guān)節(jié)再次扭傷[4]。1.2.2 手法復(fù)位外固定治療組

對患者損傷發(fā)生的機制、損傷的程度、踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性進行綜合評估，對無移位的和無脛腓聯(lián)合分離的踝關(guān)節(jié)骨折行手法復(fù)位，內(nèi)踝骨折患者于踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻位進行石膏固定6～8 周， 外踝骨折行踝關(guān)節(jié)外翻位，注意石膏應(yīng)跨關(guān)節(jié)固定，固定期間可進行鄰近關(guān)節(jié)的活動，避免肌肉萎縮和血栓形成。

1.3 評價指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

評價兩種方式治療踝關(guān)節(jié)骨折的康復(fù)效果、并發(fā)癥發(fā)生情況。 根據(jù)踝關(guān)節(jié)評分（Kofoed 評分）評價療效：疼痛程度（滿分為50 分）：無痛、行走痛、負重痛、靜息痛；功能（滿分為30 分）：足趾行走、足跟行走、正常節(jié)律上下樓梯、單腿站立、無輔助型行走、輔助性行走；活動度（滿分為20 分）。 結(jié)果評價：86～100 分為優(yōu)等，75～85 分為良，70～74 分為及格，＜70 分為不合格[5]。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，康復(fù)效果、并發(fā)癥發(fā)生情況等計數(shù)資料采用[n（%）]表示，行χ2檢驗。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組康復(fù)效果比較

經(jīng)內(nèi)固定手術(shù)治療組患者康復(fù)效果達及格水平以上比例高于經(jīng)手法復(fù)位外固定治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

經(jīng)內(nèi)固定手術(shù)治療組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于經(jīng)手法復(fù)位外固定治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組康復(fù)效果比較[n（%）]

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討 論

骨折的愈合是一個復(fù)雜而連續(xù)的過程，關(guān)節(jié)處骨折一般情況較為復(fù)雜，且臨床要求關(guān)節(jié)處骨折采取解剖學(xué)復(fù)位，故切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)為最佳治療方式。 骨折愈合的第1 個過稱為血腫炎癥機化期， 在此期內(nèi)，骨折導(dǎo)致骨髓腔、骨膜下及周圍組織血管破裂出血，在骨折斷端附近形成血腫， 且斷端缺血常發(fā)生無菌性炎癥，故在骨折后6～8 h 內(nèi)應(yīng)盡快行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)[6]。

骨折類型不同，其切開復(fù)位內(nèi)固定需要注意的事項也有差異，Ⅰ型為雙踝骨折，為恢復(fù)韌帶的張力，應(yīng)用松質(zhì)骨螺釘、鋼板內(nèi)固定；Ⅱ型骨折為三踝骨折，影響脛骨的1/4～1/3 關(guān)節(jié)面的后踝骨折同樣需要松質(zhì)骨螺釘或鋼板內(nèi)固定；Ⅲ型骨折除內(nèi)外髁骨折的處理外，固定腓骨是保證脛腓下端穩(wěn)定性的重要方法[7]。垂直壓縮骨折多較重，需要額外將塌陷部位復(fù)位后遺留的骨缺損用自體松質(zhì)骨或人工骨填充。

踝關(guān)節(jié)屬復(fù)雜性關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)復(fù)位情況影響患者預(yù)后踝關(guān)節(jié)的運動，解剖學(xué)復(fù)位指關(guān)節(jié)處對位、對線良好，對位指骨折端的接觸面完全對合，對位指骨折斷端在縱軸上達到完全對合。 踝關(guān)節(jié)作為負重關(guān)節(jié)，主伸屈運動，若無法達到解剖學(xué)復(fù)位，將導(dǎo)致踝穴增寬，出現(xiàn)關(guān)節(jié)部位的炎癥，表現(xiàn)為紅腫熱痛等，久而久之將發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，甚至關(guān)節(jié)僵硬等。 因此解剖學(xué)復(fù)位是踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的基礎(chǔ)[8]。

內(nèi)固定手術(shù)在踝關(guān)節(jié)骨折的治療中越來越成熟，術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率逐漸降低。評價該項治療的安全性從兩個方面：首先實行內(nèi)固定手術(shù)治療的時間較長，術(shù)中可能并發(fā)出血、血管神經(jīng)障礙等，術(shù)者的操作手法愈熟練、經(jīng)驗性預(yù)判和及時干預(yù)能夠有效防止并發(fā)癥的發(fā)生[9]。 術(shù)后相關(guān)骨折愈合并發(fā)癥包括切口感染、畸形愈合及延遲愈合，與骨折處血液循環(huán)有關(guān)，切口感染則與外科術(shù)后護理密切相關(guān)，有效的措施可降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高內(nèi)固定手術(shù)治療的安全性。 該次研究結(jié)果表明，經(jīng)內(nèi)固定手術(shù)治療組患者康復(fù)效果達及格水平以上比例為95.00%，明顯高于對照組的83.33%，并發(fā)癥發(fā)生率4.00%低于經(jīng)手法復(fù)位外固定治療組的20.00%，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，關(guān)節(jié)處的結(jié)構(gòu)復(fù)雜，骨折手法復(fù)位多不能滿足患者日后的功能需求，內(nèi)固定手術(shù)方式能夠很好地恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)及穩(wěn)定性，康復(fù)效果較為滿意，應(yīng)予以臨床推行。