劉 雪，李雅全，慕逢春，王路晶，張燕妮，于炳洋，平軼芳

乳腺癌是女性最為常見的惡性腫瘤，其病死率位居女性惡性腫瘤病死率的第二位，嚴(yán)重威脅女性健康[1]。三陰型乳腺癌(triple negative breast cancer, TNBC)是乳腺癌的重要臨床亞型之一，占乳腺癌的15%～20%。與其他激素受體陽性或HER-2陽性乳腺癌相比，TNBC具有生長(zhǎng)速度快，易侵襲、轉(zhuǎn)移、治療效果差、無瘤生存率和總生存率較低等特點(diǎn)。目前，靶向治療在TNBC中的治療效果并不樂觀，化療仍然是臨床治療TNBC標(biāo)準(zhǔn)方案。盡管許多早期TNBC患者可用化療治愈，但對(duì)于腫瘤具有侵襲性的患者，使用現(xiàn)有治療方案的中位總生存期(overall survival, OS)為13～18個(gè)月[2]。因此，深入剖析TNBC異質(zhì)性及將TNBC再度細(xì)分為不同亞型，探討精準(zhǔn)治療新方案十分重要。

1 乳腺癌分子分型

2000年，美國(guó)斯坦福大學(xué)的Perou等[3]對(duì)8 102個(gè)基因表達(dá)譜差異提出乳腺癌分子分型的概念，首次將乳腺癌分為L(zhǎng)uminal-like型、HER-2陽性型、Basal-like型及正常乳腺樣型。2001年Sorlie等[4]根據(jù)85種基因表達(dá)差異將Luminal-like型乳腺癌進(jìn)一步分為L(zhǎng)uminal A 型和Luminal B型，并指出不同亞型的乳腺癌與預(yù)后顯著相關(guān)：Luminal A型預(yù)后最好，Luminal B型預(yù)后次之，HER-2陽性型和Basal-like型預(yù)后最差。此后，PAM50[5]、21-基因復(fù)發(fā)分?jǐn)?shù)[6]及70-基因預(yù)后分型[7]等關(guān)于乳腺癌分子分型相關(guān)分析層出不窮，均為乳腺腫瘤異質(zhì)性及患者精準(zhǔn)治療提供重要依據(jù)。為進(jìn)一步規(guī)范乳腺癌分子分型標(biāo)準(zhǔn)，2011年St. Gallen國(guó)際乳腺癌研討會(huì)上專家達(dá)成共識(shí)，將乳腺癌分為L(zhǎng)uminal A型、Luminal B型、HER-2陽性型、 TNBC型等臨床亞型。Ki-67增殖指數(shù)(Cutoff值=14%)用于區(qū)分Luminal A型(<14%)和Luminal B型(≥14%)。2013年St. Gallen國(guó)際乳腺癌會(huì)議上，專家組根據(jù)患者實(shí)際臨床治療獲益情況重新定義Ki-67的Cutoff值，將Luminal A型和Luminal B型區(qū)分值由14%增至20%。除Ki-67外，還有部分專家提出將PR≥20%作為L(zhǎng)uminal A和Luminal B型乳腺癌的區(qū)分值(圖1)。該閾值的設(shè)定，直接影響Luminal A和Luminal B型乳腺癌的比例，引起治療策略的進(jìn)一步調(diào)整。目前，該標(biāo)準(zhǔn)沿用至今。

圖1 乳腺癌分子亞型與治療方案

乳腺癌的分子亞型對(duì)患者個(gè)體化治療具有重要意義[8]。Luminal A型乳腺癌因?yàn)榧に厥荏w呈陽性，所以治療方案首選內(nèi)分泌治療?？筛鶕?jù)測(cè)序結(jié)果適時(shí)選擇是否化療。Luminal B型乳腺癌治療方案根據(jù)4種標(biāo)志物的表達(dá)常選用內(nèi)分泌治療聯(lián)合化療或抗HER-2治療。最新研究發(fā)現(xiàn)[9]，Luminal A型乳腺癌經(jīng)他莫昔芬治療可以有效降低腫瘤長(zhǎng)期轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，患者可從他莫昔芬治療中獲益15年(HR=0.57，95%CI=0.35～0.94)；而Luminal B型乳腺癌具有早期遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，他莫昔芬治療隨著時(shí)間延長(zhǎng)抑制轉(zhuǎn)移的能力逐漸變?nèi)酰颊呖蓮乃舴抑委熤蝎@益5年(HR=0.38，95%CI=0.24～0.59)。Luminal B型患者與Luminal A型相比，具有較差的預(yù)后及更高的轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。HER-2陽性乳腺癌預(yù)后較差且易轉(zhuǎn)移，而靶向藥物曲妥珠單抗(Herceptin)和拉帕替尼(Lapatinib)為患者的治療帶來新的轉(zhuǎn)機(jī)。TNBC同樣是預(yù)后較差的乳腺癌亞型，因其缺乏有效治療靶點(diǎn)(激素受體和HER-2均陰性)，臨床治療仍以化療為主。Basal-like型與TNBC在組織形態(tài)、免疫表型及臨床表現(xiàn)等雖大致相似，但兩者并非完全重疊，50%～70%的TNBC具有Basal-like表型，約20%的Basal-like型乳腺癌無TNBC的特征。此外，Basal-like型是通過基因表達(dá)進(jìn)行的分類，而TNBC則通常根據(jù)免疫表型進(jìn)行的分類。因臨床通常應(yīng)用免疫組化法進(jìn)行乳腺癌亞型分類，故使用TNBC代表這一特殊亞型。

2 TNBC概況

TNBC是指ER、PR、HER-2均陰性的乳腺癌亞型，具有惡性程度高、預(yù)后差，易在疾病早期復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移等特點(diǎn)。因缺乏特定的靶點(diǎn)，目前尚無特效治療方案，故臨床稱之為“難治性乳腺癌”。Perou等[3]通過基因表達(dá)譜分析發(fā)現(xiàn)與TNBC特征相似的Basal-like亞群。Karaayvaz等[10]對(duì)6例乳腺癌患者1 500多個(gè)細(xì)胞進(jìn)行單細(xì)胞RNA測(cè)序(scRNA-seq)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)每例腫瘤的基因表達(dá)譜間均存在顯著異質(zhì)性，推測(cè)與腫瘤不同亞克隆基因組拷貝數(shù)的改變相關(guān)。結(jié)果表明：TNBC是一類具有高度異質(zhì)性的乳腺癌亞型。TNBC的標(biāo)準(zhǔn)治療以化療為主，靶向治療及免疫治療正在不斷探索中。目前，對(duì)TNBC的靶向治療研究主要為DNA修復(fù)的靶向治療[11]、酪氨酸激酶抑制的靶向治療[12]、PI3K/AKT/mTOR通路抑制劑的靶向治療[13]以及絲-蘇氨酸蛋白激酶相關(guān)靶向藥物[14]。關(guān)于免疫治療研究最多為PD1拮抗劑(Pembrolizumab)[15]及PD-L1單克隆抗體(Atezolizumab)[16]等免疫檢查點(diǎn)抑制劑(ICPI)，在TNBC治療中的應(yīng)用及探索。

3 TNBC分子分型發(fā)展史

2011年Lehmann等[17]對(duì)來自21個(gè)公共數(shù)據(jù)庫(kù)中587例TNBC患者基因表達(dá)(GE)譜進(jìn)行聚類分析，發(fā)現(xiàn)TNBC在基因表達(dá)層面上是一組混合型乳腺癌，可以細(xì)分為6個(gè)分子亞型：基底樣-1型(basal-like-1, BL-1)、基底樣-2型(basal-like-2, BL-2)、免疫調(diào)節(jié)型(immunomodulatory, IM)、間質(zhì)型(mesenchymal, M)、間質(zhì)干細(xì)胞型(mesenchymal stem-like, MSL)及雄激素受體型(luminal androgen receptor, LAR)。同時(shí)，Lehmann等根據(jù)TNBC患者腫瘤的GE分析還發(fā)現(xiàn)TNBC各亞型所對(duì)應(yīng)的乳腺癌細(xì)胞系(圖2)：BL-1型常見的細(xì)胞系有HCC38、HCC1143、HCC1599、HCC1937、HCC2157和HCC3153；BL-2型所對(duì)應(yīng)的細(xì)胞系有SUM149PT、CAL-851、HCC70、HDQ-P1和HCC1806；HCC1187和DU4475兩種細(xì)胞系屬于IM型；BT-549、CAL-51及CAL-120被鑒定為M型；我們最為熟知的MDA-MB-231和MDA-MB-436細(xì)胞系及MDA-MB-157、HS578T、SUM159PT細(xì)胞系歸屬于MSL型；MDA-MB-453、CAL-148及SUM185PE細(xì)胞系則屬于LAR型。TNBC各型細(xì)胞系的分類匯總為精準(zhǔn)探索TNBC基本特征、機(jī)制靶點(diǎn)及治療策略等提供重要依據(jù)。在各亞型中，BL-1型和BL-2型的TNBC高表達(dá)細(xì)胞周期和DNA損傷相關(guān)基因，該型代表性細(xì)胞系對(duì)順鉑類化療藥物敏感。M型和MSL型的TNBC與EMT及生長(zhǎng)因子信號(hào)通路調(diào)控密切相關(guān)，細(xì)胞模型對(duì)PI3K/mTOR抑制劑(NVP-BEZ235)及abl/src抑制劑(Dasatinib)高度敏感。LAR型患者預(yù)后差，與雄激素受體信號(hào)通路關(guān)系密切，此型細(xì)胞系對(duì)比卡魯胺(AR抑制劑)特異性敏感。IM型：主要涉及免疫過程多個(gè)方面，包括免疫細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)、細(xì)胞因子信號(hào)調(diào)控及核心免疫信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)等途徑，該型患者或?qū)拿庖咧委熤蝎@益。2016年，Lehmann等[18]通過組織病理學(xué)定量技術(shù)和激光顯微切割技術(shù)分析發(fā)現(xiàn)，先前定義的IM和MSL兩種TNBC亞型中的轉(zhuǎn)錄物分別來自浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞和腫瘤相關(guān)基質(zhì)細(xì)胞，因此將TNBC分子亞型由之前定義的6種更改為4種：即BL-1型、BL-2型、M型和LAR型。同時(shí)，發(fā)現(xiàn)各種亞型在發(fā)病年齡、組織分級(jí)、局部和遠(yuǎn)處疾病進(jìn)展等多方面均存在顯著異質(zhì)性。

圖2 Lehmann六亞型對(duì)應(yīng)細(xì)胞系

2015年Burstein等[19]通過對(duì)198例TNBC腫瘤組織進(jìn)行全基因組分析確定4種TNBC亞型：即LAR型、間質(zhì)型(mesenchymal, MES)、基底樣免疫抑制型(basal-like immune-suppressed, BLIS)、基底樣免疫激活型(basal-like immune-activated, BLIA)；并指出BLIS型TNBC的預(yù)后差，而BLIA型TNBC預(yù)后好(P<0.05)。同年，另有TNBC三分型的研究[20]，將TNBC分為腔內(nèi)雄激素受體型(C1型，22%)、低免疫應(yīng)答和高M(jìn)2樣巨噬細(xì)胞基底樣型(C2型，45%)以及高免疫反應(yīng)和低M2樣巨噬細(xì)胞基底富含型(C3型，33%)。

2016年Liu等[21]收集復(fù)旦大學(xué)上海腫瘤醫(yī)院165例TNBC進(jìn)行全轉(zhuǎn)錄組學(xué)分析，提出四分型的觀點(diǎn)，簡(jiǎn)稱“復(fù)旦分型”包括：IM、MES、LAR以及BLIS型。在“復(fù)旦分型”中，IM型和MES型預(yù)后較好。LAR型患者預(yù)后比IM、MES型預(yù)后略差。BLIS是預(yù)后較差的亞型。各亞型特點(diǎn)如下：(1)IM型主要激活的通路為免疫調(diào)節(jié)通路，包括細(xì)胞因子受體相互作用信號(hào)通路、TCR/BCR信號(hào)通路及NF-κB信號(hào)通路等。CXCL10/CXCL11/CXCL13/CCR2等是該型重要的分子標(biāo)志物，該型功能角色與免疫密切相關(guān)。(2)MES型主要介導(dǎo)細(xì)胞外基質(zhì)(extracellular matrix, ECM)-受體信號(hào)、局部黏附及轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β(transforming growth factor-β, TGF-β)等信號(hào)通路調(diào)控，MES型與增殖相關(guān)基因表達(dá)呈負(fù)相關(guān)，可能是該型預(yù)后較好的主要原因。(3)LAR型：主要激活A(yù)R、ER及ERBB4等激素相關(guān)的信號(hào)通路，結(jié)果提示患者將對(duì)抗-AR及傳統(tǒng)的抗-ER治療敏感。(4)BLIS型主要參與細(xì)胞分裂及細(xì)胞周期通路的激活，增殖相關(guān)的基因(如CENPF、BUB1、PRC1)在此型中富集表達(dá)。參與免疫調(diào)節(jié)的基因存在廣泛下調(diào)(如參與免疫反應(yīng)和先天免疫反應(yīng)及免疫細(xì)胞信號(hào)通路的基因等)。高增殖性及免疫抑制是該型的重要特點(diǎn)，是導(dǎo)致患者預(yù)后較差的重要原因?！皬?fù)旦分型”讓我們重新認(rèn)識(shí)中國(guó)TNBC的分子特征，極大程度促進(jìn)中國(guó)TNBC精準(zhǔn)治療及靶向治療發(fā)展，對(duì)于預(yù)后差的亞型患者或?qū)母鼜?qiáng)的化療方案中獲益。此外，該團(tuán)隊(duì)針對(duì)全球最大的單中心465例中國(guó)TNBC多組學(xué)隊(duì)列進(jìn)行基因組和轉(zhuǎn)錄組學(xué)數(shù)據(jù)分析，2019年Jiang等[22]再度證實(shí)“復(fù)旦四分型”的準(zhǔn)確性，揭示TNBC不同分型中的特異性分子靶標(biāo)，并提供分子分型的精準(zhǔn)治療依據(jù)：(1)在IM亞型中，具有較高的免疫原性，腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞增多，免疫檢查點(diǎn)分子高表達(dá)，故免疫檢查點(diǎn)抑制劑為其有效治療方案。(2)在MES亞型中，常伴隨乳腺癌干細(xì)胞相關(guān)通路(如STAT3通路)顯著激活，抗腫瘤干細(xì)胞治療可以使該型患者受益。(3)在LAR亞型中，HER-2突變率明顯高于其它各亞型，且處于激活狀態(tài)，提示抗HER-2治療潛在敏感性。同時(shí)，因LAR亞型中細(xì)胞周期激活模式與其它亞型不同，提示細(xì)胞周期相關(guān)的靶向治療潛在的優(yōu)勢(shì)，其代表性藥物為CDK4/6抑制劑。因此，針對(duì)LAR亞型患者，抗HER-2治療和CDK4/6抑制劑治療將成為其有效治療方案。(4)BLIS型預(yù)后差，同時(shí)發(fā)現(xiàn)BRCA1/2突變率極高，因此治療主要為鉑類及PARP抑制劑治療。

此外，2018年He等[23]根據(jù)4個(gè)公開的TNBC基因組數(shù)據(jù)集將TNBC按免疫表達(dá)譜分為3個(gè)亞型，即免疫高表達(dá)型(immunity high, IH)、免疫中表達(dá)型(immunity medium, IM)和免疫低表達(dá)型(immunity low, IL)。IH具有更多的免疫細(xì)胞浸潤(rùn)和更強(qiáng)的抗腫瘤免疫活性，與其它亞型相比預(yù)后較好。該型TNBC與多種腫瘤相關(guān)信號(hào)通路相關(guān)，可以激活凋亡、MAPK、PI3K/Akt及RAS等信號(hào)通路。IL免疫信號(hào)較弱，主要參與細(xì)胞周期、DNA復(fù)制、細(xì)胞黏附等多腫瘤發(fā)展過程。

2019年，Andrade等[24]對(duì)185例TNBC患者miRNA表達(dá)譜進(jìn)行分析，根據(jù)4種預(yù)后相關(guān)miRNA表達(dá)(miR-221、miR-1305、miR-4708及RMDN2)將TNBC分為高風(fēng)險(xiǎn)組和低風(fēng)險(xiǎn)組。該分型為評(píng)估TNBC預(yù)后提供有效依據(jù)。

4 討論

TNBC是一種極具異質(zhì)性的乳腺癌分子亞型，大量研究發(fā)現(xiàn)TNBC不僅僅是單一的乳腺癌類型，其亦可再被細(xì)分為多種亞型。通過分析TNBC亞型的研究進(jìn)展，不難發(fā)現(xiàn)各種分型之間有相似性，即不同程度的圍繞“免疫”、“間質(zhì)”、“基底”及“雄激素受體”等關(guān)鍵方面展開分型。例如無論是Lehmann六分型或四分型、還是Burstein四分型及“復(fù)旦分型”，均存在LAR相關(guān)亞型，2015年TNBC三分型中C1亞型也同屬于腔內(nèi)雄激素受體型。對(duì)于這類亞型的患者，均建議行AR拮抗劑的治療方案。同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于“免疫”相關(guān)的各種亞型患者，免疫高表達(dá)或激活型均具有較好的預(yù)后，這可能是由于該型患者激活相關(guān)的免疫調(diào)節(jié)分子和相關(guān)信號(hào)通路而引起的抑制腫瘤發(fā)生、發(fā)展的作用。相反，在Burstein和“復(fù)旦分型”兩種分型中，無論研究對(duì)象是歐美還是亞洲人群，免疫抑制型BLIS亞型的預(yù)后均顯著低于其它各型。因此，在臨床上區(qū)分TNBC免疫表達(dá)特點(diǎn)對(duì)于患者預(yù)后評(píng)估尤為重要。治療上，免疫高表達(dá)患者可能從免疫檢查點(diǎn)抑制劑的使用中獲益。雖然有些亞型分類名稱并未展示以上全部分類特征，但本質(zhì)上還有一定的交叉共性，如2018年三分類(IH、IM、IL)是根據(jù)“免疫”特征進(jìn)行分類；2016兩分類(高風(fēng)險(xiǎn)組和低風(fēng)險(xiǎn)組)是根據(jù)預(yù)后進(jìn)行分類；2015三分類(C1、C2、C3型)中，不同程度的展示 “免疫”、“雄激素受體”等特征。由此TNBC不同亞型的不分地域、不分種族的普遍存在，這也是解釋TNBC異質(zhì)性的強(qiáng)有力證據(jù)。

TNBC不同亞型間存在一定的預(yù)后差異性、調(diào)控機(jī)制多樣性、治療靶點(diǎn)不同性等特點(diǎn)。這可能是TNBC治療效果較差的主要原因。Lehmann 六分型是最早被提出的TNBC分型標(biāo)準(zhǔn)，一直以來受廣大學(xué)者的肯定和借鑒。Lehmann團(tuán)隊(duì)也一直致力于不斷優(yōu)化精準(zhǔn)TNBC分型標(biāo)準(zhǔn)。2016年Lehmann團(tuán)隊(duì)將先前Lehmann六分型重新定義為L(zhǎng)ehmann四分型，揭示IM型和MSL型具有類似的細(xì)胞特征，將兩者并入M型。同時(shí)補(bǔ)充4種亞型的不同臨床特征：LAR型腫瘤具有更強(qiáng)的局部擴(kuò)散和骨轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)，M型腫瘤則更傾向于發(fā)生肺轉(zhuǎn)移。此外，TNBC的亞型與腫瘤組織學(xué)類型顯著相關(guān)，乳腺小葉癌主要見于LAR亞型，而乳腺化生性癌既可以是M型亦可為BL-2型。Lehmann新分型補(bǔ)充不同亞型與腫瘤生物學(xué)行為及組織類型的關(guān)系，極大程度的幫助臨床醫(yī)師預(yù)測(cè)不同類型乳腺癌患者預(yù)后及組織特征。Burstein分型中BLIS亞型可獨(dú)立表達(dá)多種SOX家族轉(zhuǎn)錄因子，提示針對(duì)腫瘤干性進(jìn)行治療或許是行之有效的治療方案。邵志敏團(tuán)隊(duì)研究發(fā)現(xiàn)，BLIS亞型中BRCA1/2突變率極高，故該型推薦鉑類及PARP抑制劑治療。同時(shí)邵志敏團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)另一重要現(xiàn)象：在中國(guó)TNBC人群中，第22號(hào)染色體q11位置的PIK3CA基因突變率和拷貝數(shù)均高于歐美國(guó)家，提示亞洲地區(qū)TNBC的某些特征將獨(dú)立于歐美國(guó)家，有望成為中國(guó)TNBC患者特有的治療靶點(diǎn)。

國(guó)內(nèi)外學(xué)者基于不同的檢測(cè)手段及目的將TNBC細(xì)分為多種分子亞型，不同亞型具有不同的生物學(xué)特性及信號(hào)調(diào)控通路，為TNBC高度異質(zhì)性提供有力的證據(jù)，為TNBC的精準(zhǔn)治療提供堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。然而，目前TNBC分子分型尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。在諸多三陰型乳腺癌分子亞型中，應(yīng)關(guān)注每種亞型對(duì)應(yīng)的臨床意義及治療策略。在實(shí)際工作中，由于基因檢測(cè)、表達(dá)譜分析等均十分昂貴，目前在臨床工作中較難開展。因此探索與表達(dá)譜分型高度吻合的免疫組化指標(biāo)成為下一步的工作重點(diǎn)。在今后不斷進(jìn)展的三陰型乳腺癌分子分型的研究中，重視不同亞型的調(diào)控機(jī)制及靶向治療將成為TNBC分子分型具有重要意義。

5 展望

精準(zhǔn)治療是TNBC未來臨床治療的重要發(fā)展方向，雖已有重要進(jìn)展，但仍存在較多困難。例如其具有受益人群小、總體有效率低、缺乏有效的生物學(xué)標(biāo)志物及治療成本高等特點(diǎn)。因此發(fā)展以分子分型為基礎(chǔ)的TNBC精準(zhǔn)治療，才能更好的開發(fā)新型有效的靶向藥物，才能為TNBC的個(gè)體化治療帶來新的希望。