閆貴明，孫俐，趙臨，吳潔，黃源

1.天津醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院，天津 300070；2.天津醫(yī)科大學(xué)國際醫(yī)學(xué)院，天津 300070；3.天津市小白樓社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心社區(qū)科，天津 300040

目前，我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力相對落后，資源利用和配置效率的合理性較差，導(dǎo)致基層醫(yī)療機構(gòu)利用不足、綜合醫(yī)院人滿為患等問題。對比之下，國外社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心利用率為50%～80%，但在我國僅為30%[1-3]。 同時，在香港醫(yī)院管理局資源效益評估的研究中，發(fā)現(xiàn)在較富裕的地區(qū)，人口密度較高的公立醫(yī)院，效率較低，因為香港的經(jīng)濟狀況較好的香港人更愿意接受來自私人醫(yī)院的高質(zhì)量服務(wù)[4]。反觀大陸醫(yī)療衛(wèi)生現(xiàn)狀，可得出人群更傾向于在醫(yī)療設(shè)備先進、服務(wù)全面化的綜合醫(yī)院就診的現(xiàn)實，可見，全面提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)效率迫在眉睫。1992年天津市作為全國最早開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的地區(qū)之一，率先啟動城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。 隨著醫(yī)改的不斷深入，天津市圍繞“人人享有衛(wèi)生保健”的基本目標(biāo)，逐漸形成以區(qū)域科學(xué)衛(wèi)生規(guī)劃為導(dǎo)向，優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，建設(shè)農(nóng)村三級衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)的二級衛(wèi)生服務(wù)體系，采取預(yù)防為主的方針，構(gòu)建出由社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)提供基本保障的城鄉(xiāng)均等衛(wèi)生服務(wù)體系。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)是城市公共服務(wù)和基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)的核心，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平不僅能夠促進公共衛(wèi)生服務(wù)體系結(jié)構(gòu)的優(yōu)化，確保公共衛(wèi)生服務(wù)的公平性，還可以有效地控制公共衛(wèi)生支出的過度增長，解決“看病難、看病貴”的問題[5]。 該研究運用數(shù)據(jù)包絡(luò)分析法對2007—2016年天津市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)進行調(diào)查，了解城市社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)開展情況，發(fā)現(xiàn)發(fā)展中存在的問題，為合理配置衛(wèi)生資源、優(yōu)化衛(wèi)生資源結(jié)構(gòu)提供建議，為衛(wèi)生管理部門制定衛(wèi)生發(fā)展政策提供科學(xué)依據(jù)，深化天津基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)改革、推動健康天津建設(shè)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2018 年9—12 月收集《天津市衛(wèi)生計生統(tǒng)計資料》的相關(guān)數(shù)據(jù)，通過梳理相關(guān)文獻，選取2007—2016 年天津市社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)數(shù)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員數(shù)作為投入指標(biāo)，門急診人次、家庭衛(wèi)生服務(wù)人次數(shù)、健康檢查人次數(shù)作為產(chǎn)出指標(biāo)。

1.2 方法

數(shù)據(jù)包絡(luò)分析法：數(shù)據(jù)包絡(luò)分析法（data envelopment analysis，DEA）是由美國運籌學(xué)家A.Charnes，和W.W.Cooper 等人提出的一種效率評價方法[6]。 在運籌學(xué)理論和實踐應(yīng)用與發(fā)展的基礎(chǔ)上，逐步形成一種以線性規(guī)劃為主的經(jīng)濟定量分析中常用的非參數(shù)方法。 經(jīng)過A .Charnes 和W.W.Copper 等人的推廣，非參數(shù)方法以數(shù)據(jù)包絡(luò)的形式在上世紀(jì)80 年代初流行起來[7]。數(shù)據(jù)包絡(luò)分析將單輸入、單輸出的工程效率概念推廣到同類多輸入多輸出決策單元的效能評估中，很大程度上豐富了生產(chǎn)函數(shù)理論及其在微觀經(jīng)濟中的應(yīng)用[6]，現(xiàn)已在管理科學(xué)、系統(tǒng)工程、決策分析、評價技術(shù)等領(lǐng)域的研究中被廣泛應(yīng)用。近年來，利用數(shù)據(jù)包絡(luò)分析對醫(yī)療機構(gòu)效率進行評價的實踐日益增多。 隨著醫(yī)療衛(wèi)生改革的深入，引入先進的國際方法來衡量中國社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)效率，不僅縮小了我國與國際上的研究差距，為績效改進活動和決策提供了更可靠的結(jié)果，準(zhǔn)確衡量不同醫(yī)療機構(gòu)改革的成效[8-9]。 在計算效值時，經(jīng)典模型通常具有多個有效決策單元（效率值為1），造成有效決策單元之間無法比較。Anderson 和Petersen 將評價的決策單元從效率邊界上剔除，在剩余的決策單元的基礎(chǔ)上形成一個新的效率邊界，同時計算從被剔除的決策單元到新的有效邊界的距離。由于排除在外的決策單元不受效率界限的限制，計算出的新效率值對于一個有效的決策單元將＞1，而對于一個無效的決策單元， 所產(chǎn)生的效率值將保持不變，仍然＜1，因此，所有決策單元能夠?qū)崿F(xiàn)完全排序。 由于有效決策單元的效率＞1，就有了超效率數(shù)據(jù)包絡(luò)分析（Super-efficiency DEA Model，SE-DEA）的概念[10]。

1.3 觀察指標(biāo)

通過回顧相關(guān)文獻發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院投入主要分為人力投入、資本投入兩部分。人力投入包含醫(yī)、護技等相關(guān)人員；資本投入又可以分為財力投入和物力投入，其中物力投入主要指床位數(shù)量、固定資產(chǎn)投入。醫(yī)院所創(chuàng)造的最佳產(chǎn)出在于實現(xiàn)經(jīng)濟效益和社會效益的統(tǒng)一，因此在產(chǎn)出指標(biāo)的選擇時，在考慮經(jīng)濟效益變量的同時，更要篩選可以體現(xiàn)出醫(yī)院所帶來的社會效益的變量。通過文獻篩選發(fā)現(xiàn)，大部分學(xué)者主要以實際開放的床位數(shù)、衛(wèi)計人員、固定資產(chǎn)及醫(yī)療支出等變量作為投入分析指標(biāo)；產(chǎn)出指標(biāo)主要包括門急診人次數(shù)、出院人數(shù)、醫(yī)院收入以及實際占用的床日數(shù)[11]。 該文采取文獻優(yōu)選法等方法對相關(guān)優(yōu)秀文獻里面所選擇的投入產(chǎn)出指標(biāo)進行篩選整理，同時滿足數(shù)據(jù)包絡(luò)分析的投入產(chǎn)出指標(biāo)總數(shù)不超過決策單元總數(shù)一半的要求，將以下5 個指標(biāo)作為分析評價指標(biāo)，投入指標(biāo)：社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)X1、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員數(shù)X2；產(chǎn)出指標(biāo)：社區(qū)門急診人次Y1、家庭衛(wèi)生服務(wù)人次數(shù)Y2、健康檢查人數(shù)Y3。

1.4 統(tǒng)計方法

采用Excel 2010 建立數(shù)據(jù)庫，并對數(shù)據(jù)進行描述性統(tǒng)計分析；采用MaxDEA 5.0 軟件進行DEA 模型實證分析。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

2007—2016 年天津市社區(qū)衛(wèi)生資源配置水平不斷提高。 其中，社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)從1 986 個增加至4 843 個，增長了143.86%；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員也由14 984 人增加至28 174 人，增長了88.03%（表1）；門急診人次在10年間不斷增長，參與健康檢查的人次也自2007 年不斷上升，但至2015 年到達峰值后下降；同時家庭衛(wèi)生服務(wù)人次從2008 年達到峰值后開始波動式下降，于2014 年開始逐步回升。新醫(yī)改以來，天津市社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的投入不斷增加，產(chǎn)出也不斷在增加，表明社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)水平逐步提升，也在一定程度上反映基層衛(wèi)生機構(gòu)的實力不斷增強， 對于構(gòu)建符合天津市情況的分級診療體系、探索出一條具有天津特色的醫(yī)改之路具有重要意義。

表1 2007—2016 年天津市社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)投入和產(chǎn)出指標(biāo)基本情況

表2 投入產(chǎn)出指標(biāo)的描述性統(tǒng)計分析

2.2 投入產(chǎn)出指標(biāo)的描述性統(tǒng)計分析

通過對投入產(chǎn)出指標(biāo)的描述性分析發(fā)現(xiàn)：3 個產(chǎn)出指標(biāo)中，門急診人次的最小值為10 342 725 人次，最大值為40 866 080 人次，平均值為28 274 337.2 人次，標(biāo)準(zhǔn)差為10 576 583.98；家庭衛(wèi)生服務(wù)人次的最小值為112 593人次，最大值為636 267 人次，平均值為442 031.6 人次，標(biāo)準(zhǔn)差為197 199.978；健康檢查人次的最小值為224 963人次，最大值為1 087 359 人次，平均值為663 630.1 人次，標(biāo)準(zhǔn)差為253 381.711。2 個投入指標(biāo)中，機構(gòu)數(shù)的最小值為1 986 個，最大值為4 843 個，平均值為3 502.6個，標(biāo)準(zhǔn)差為1 082.205；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員數(shù)的最小值為14 984 人，最大值為28 174 人，平均值為21 182.1人，標(biāo)準(zhǔn)差為4 610.815（表2）。

2.3 DEA 分析

2.3.1 DEA 經(jīng)典模型效率分析 在2007—2016 年期間，有8 年為DEA 有效（占80.00%），即綜合效率、純技術(shù)效率與規(guī)模效率均為1，處于規(guī)模報酬不變狀態(tài)，也就是說這些單位的服務(wù)效率處于最好水平，純技術(shù)效率和規(guī)模效率均處于最佳狀態(tài)。 2011 年和2016 年為非DEA有效（占20.00%），即綜合效率＜1，不位于生產(chǎn)前沿面，說明社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的服務(wù)效率有待提高，其中2016年處于規(guī)模報酬遞減狀態(tài)，2011 年處于規(guī)模報酬遞增狀態(tài)。 在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)效率非DEA 有效年份中，具體情況如下：2011 年的純技術(shù)效率和規(guī)模效率均＜1，共同導(dǎo)致其綜合效率＜1，說明社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)展處于非規(guī)模經(jīng)濟狀態(tài)，有待適當(dāng)調(diào)整。 2016 年純技術(shù)效率為1，規(guī)模效率＜1，這說明針對樣本單元本身的技術(shù)效率而言沒有投入需要減少，沒有產(chǎn)出需要增加；而綜合效率＜1，是因為規(guī)模和投入產(chǎn)出不相匹配；此外純技術(shù)效率為1，表示在當(dāng)前的技術(shù)水平上，其投入資源的使用是有效率的，未能達到綜合有效的根本原因在于其規(guī)模無效，說明改革重點應(yīng)為適當(dāng)縮小規(guī)模，更好發(fā)揮其規(guī)模效益（表3）。

表3 2007—2016 年天津市社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)效率DEA 經(jīng)典模型分析

2.3.2 DEA 超效率模型分析 按超效率值排列，結(jié)果為2010＞2015＞2007＞2009＞2013＞2008＞2012＞2014＞2016＞2011。 從整體水平來看，社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)技術(shù)效率值在0.926～1.326 浮動，均值為1.080；純技術(shù)效率在0.951～1.385 浮動，均值為1.089；規(guī)模效率在0.957～1.063 浮動，均值為0.993。從整體有效的8 個決策單元的來看，純技術(shù)有效年份個數(shù)為8，占100.00%；規(guī)模有效年份個數(shù)為1，占12.50%。 在非DEA 有效的2 個年份中，2011 年純技術(shù)效率和規(guī)模效率同時未達到有效；2016 年純技術(shù)效率達到有效，規(guī)模效率未達到有效。 從整體來看，有7個年份（70.00%）處于規(guī)模報酬遞增狀態(tài)，表示在這幾年中仍有大多數(shù)的社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)還處于發(fā)展過程前期，需要適當(dāng)擴大規(guī)模，進而改善規(guī)模效率狀態(tài)；有3 個年份（30.00%）處于規(guī)模報酬遞減的狀態(tài)，表示這些年份的社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的規(guī)模已經(jīng)飽和，產(chǎn)出的增長比例小于投入增加的比例，應(yīng)進行規(guī)?？刂疲m度縮減規(guī)模。

表4 2007—2016 年天津市社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)效率DEA 超效率模型分析（SE-DEA）

非DEA 有效決策單元松弛變量分析結(jié)果顯示，根據(jù)非DEA 有效決策單元的技術(shù)效率值和松弛變量，可求出投入與產(chǎn)出指標(biāo)的目標(biāo)值，以及原始值與目標(biāo)值之差，從而發(fā)現(xiàn)醫(yī)療資源配置過程存在的不足。 在非DEA有效決策單元中，2011 年在產(chǎn)出一定的情況下，其投入指標(biāo)X1 機構(gòu)個數(shù)存在冗余，在當(dāng)年的基礎(chǔ)上應(yīng)減少266.029 個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)才能達到最佳狀態(tài)；在投入既定的情況下，需增加2 338 949.508 門急診人次、39 809.910 家庭衛(wèi)生服務(wù)人次以及57 506.235 健康檢查人次才能達到目標(biāo)值；2016 年，在產(chǎn)出一定的情況下，其投入指標(biāo)X1 機構(gòu)個數(shù)、X2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員數(shù)均存在冗余，在當(dāng)年的基礎(chǔ)上，應(yīng)減少233.279 個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、1 771.485 個人員才能達到最佳狀態(tài)；在投入既定的情況下，門急診人次需增加132 621.397 人，家庭衛(wèi)生服務(wù)人次需增加650.600 人，健康檢查需增加403707.645人次，才能達到目標(biāo)值（表4）。

3 討論

3.1 規(guī)模效率是導(dǎo)致整體效率不足的重要因素

在超效率分析中，只有2011 年的純技術(shù)效率不為1（占比10.00%），反映出2007—2016 年天津市較為注重醫(yī)療衛(wèi)生人才的培養(yǎng)，且投身于基層衛(wèi)生事業(yè)建設(shè)的醫(yī)護工作者不在少數(shù)，其專業(yè)水平得到了廣大居民的認(rèn)可；社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的管理制度較好地與日常工作的開展相協(xié)調(diào)。 SE-DEA 分析中，2007、2008、2009 年的規(guī)模效率達到有效，占比30.00%，表明其余年份中，規(guī)模和投入產(chǎn)出不相匹配，應(yīng)根據(jù)具體情況適當(dāng)調(diào)整規(guī)模、拓展社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)項目以引導(dǎo)居民首選，來提高規(guī)模效率。規(guī)模報酬遞增的年份，可以采取外延式發(fā)展模式，適當(dāng)增加衛(wèi)生資源投入或合并衛(wèi)生機構(gòu)以擴大規(guī)模；規(guī)模報酬遞減的年份，應(yīng)規(guī)范衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)展模式，適當(dāng)縮小規(guī)模、減少投入，注重自身服務(wù)效率及服務(wù)質(zhì)量的提升。

3.2 天津市的社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)效率存在資源浪費和產(chǎn)出不足的問題

研究顯示[12]，提高醫(yī)院效率的巨大空間取決于地區(qū)特點，特別是老齡化、財富和每個地區(qū)的公共支出政策。因此，應(yīng)根據(jù)地區(qū)情況合理配置衛(wèi)生資源，經(jīng)過科學(xué)預(yù)算后再進行資源投入，加大對基層衛(wèi)生建設(shè)薄弱地區(qū)的幫扶力度，同時注重調(diào)整投入要素比例以期得到最優(yōu)產(chǎn)出。衛(wèi)生計生行政部門要加強與發(fā)展改革（價格）、財政、人力資源社會保障等相關(guān)部門的溝通與協(xié)作，完善配套政策，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進，為推進分級診療制度建設(shè)創(chuàng)造條件。進一步完善醫(yī)藥價格政策，落實分級定價措施。完善醫(yī)保支付政策，推進醫(yī)保支付方式改革，落實財政補助政策，鼓勵居民基層就醫(yī)，提升資源利用率來促進產(chǎn)出增加。

3.3 研究的不足

①在評價指標(biāo)篩選方面，采用研究中普遍使用的門急診人次、家庭衛(wèi)生服務(wù)人次和健康檢查人次作為社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)基本醫(yī)療服務(wù)相對效率的評價指標(biāo)，然而，隨著基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)承擔(dān)的公共衛(wèi)生服務(wù)項目不斷拓展，應(yīng)納入更多公共衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)出指標(biāo)，如慢性病管理人次、兒童健康系統(tǒng)管理人數(shù)、產(chǎn)前健康管理人數(shù)、產(chǎn)后訪視人數(shù)等指標(biāo)，全面評價社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)效率。 ②在評價方法上，即使DEA 有效，也有可能是投入產(chǎn)出指標(biāo)中極端值導(dǎo)致，用DEA 方法評價社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)效率，其只能判斷一個決策單元的相對有效性，不能確定其是否絕對有效；缺少對比研究，如還可采用隨機前沿分析法、因子分析法等進行比較，是評價結(jié)果更具準(zhǔn)確性。③該研究為縱向研究，選取2007—2016 年天津市所有社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)，沒有對市內(nèi)不同區(qū)域的基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)進行橫向比較分析，今后在可能的情況下能夠全方位考慮。 ④2016 年，天津逐步推行分級診療的試點工作，分級診療制度的實施對天津地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置和規(guī)模布局產(chǎn)生一定影響，建議未來研究要充分考慮分級診療的因素。

4 小結(jié)

該研究發(fā)現(xiàn)，2007—2016 年天津市社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)存在資源投入冗余，產(chǎn)出不足的問題。一方面，增加公共衛(wèi)生硬件建設(shè)的投入，改善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的設(shè)施，加強對設(shè)施的管理，合理安排設(shè)施的使用，確保硬件能產(chǎn)生良好的效果。另一方面，建成布局合理、服務(wù)配套、監(jiān)管規(guī)范的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，不斷完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理和監(jiān)管制度，落實分級診療制度，突出社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能定位，設(shè)計適當(dāng)?shù)南到y(tǒng)來衡量醫(yī)療系統(tǒng)的效率及其過程互連。它們在建立衛(wèi)生系統(tǒng)穩(wěn)定和管理機制的進程中以及在制定有針對性的政策方面特別重要[13]。 早日實現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)聯(lián)網(wǎng)，促進全科醫(yī)生注冊，提高衛(wèi)生服務(wù)水平[14]。 政府應(yīng)認(rèn)真貫徹落實黨中央關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的各項部署和要求，將深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革作為打造健康天津、增進人民福祉的重大民生工程，堅持問題導(dǎo)向，突出先行先試，有力有序推進各項改革任務(wù)落實，逐漸探索出一條具有天津特色的醫(yī)改之路。