方菊花 孟慧慧 白冬梅 張念志

(安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科，安徽 合肥 230038)

慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是呼吸系統(tǒng)的常見多發(fā)病，病情呈進行性發(fā)展，肺功能減退，嚴重影響患者的運動能力和生活質(zhì)量[1]。近年來，COPD 呼吸操鍛煉的康復效果和科學性已經(jīng)被證實，但研究[2]認為，COPD 患者家庭肺康復的認知較差，呼吸鍛煉的依從性普遍不高，已引起醫(yī)護人員的重視。2014年，國家中醫(yī)藥管理局組織全國各大中醫(yī)醫(yī)院編寫的《肺脹(慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期)中醫(yī)護理方案》中均提到患者呼吸操鍛煉的依從性低，是本方案的護理難點。如何有效提高患者依從性已成為醫(yī)療護理工作不容忽視的重要內(nèi)容。在落實COPD中醫(yī)護理方案過程中，作者將縮唇呼吸、腹式呼吸融入到中醫(yī)八段錦簡化的全身呼吸操中，加入音樂口令創(chuàng)新編排成復合呼吸操進行指導，取得了較為滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年5月-2019年4月安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科收住的診斷為COPD的患者60例，其病史、臨床表現(xiàn)(癥狀和體征)、肺功能及胸部影像學檢查均符合中華醫(yī)學會呼吸病學會制定的全國COPD診斷標準[3]。依據(jù)入院時間，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各組30例。對照組中男24例，女6例；年齡54～84歲，平均年齡69.7歲；觀察組中男25例，女5例；年齡47～85歲，平均年齡69.9歲。兩組患者年齡、性別、發(fā)病過程、藥物治療、家庭支持及文化程度方面進行比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05) 。排除標準：精神障礙、臥床不起、溝通障礙、不配合、合并活動性肺結核、肺癌等患者。

1.2方法 呼吸操鍛煉方法由中醫(yī)護理方案責任組長負責指導，按COPD患者健康教育路徑，于住院4～7 d后，患者咳嗽、咳痰、氣喘癥狀好轉(zhuǎn)、血氧飽和度≥90%時進行?；颊叱鲈簳r，建立醫(yī)患聯(lián)系卡，要求出院后繼續(xù)堅持鍛煉，每周通過電話隨訪，隨訪2個月。

1.2.1對照組 按照國家中醫(yī)藥管理局2013-2014年印發(fā)《COPD急性加重期和穩(wěn)定期的中醫(yī)護理方案》中提到：分別指導縮唇呼吸、腹式呼吸，每日2～3次，每次10～15 min，吸呼比例為1∶2，熟練后可增加次數(shù)及時間。

1.2.2觀察組 指導復合呼吸操，具體操作如下。

1.2.2.1縮唇腹式呼吸同步聯(lián)合訓練 患者閉嘴經(jīng)鼻吸氣，吸氣時腹肌放松，盡量使腹部鼓起，呼氣時用手輕壓腹部，盡量使腹壁下陷，同時縮口唇做吹口哨樣使肺內(nèi)氣體從口腔緩緩呼出。指導縮唇腹式呼吸訓練直到患者完全掌握。

1.2.2.2播放音樂口令，指導復合呼吸操 (1)患者取站位或端坐位，鼻深吸氣，縮唇緩呼，吸氣時雙手臂上舉過頭，腹肌收縮，腹部鼓起，呼氣時緩緩放下手臂，腹部放松，腹壁下陷。(2)雙手置于身體兩側(cè)，沿體側(cè)交替上行下滑, 吸氣時上行至肩部, 呼氣時下滑。(3)雙肘關節(jié)屈曲90°，雙手握拳，向前方交替出拳，吸氣時出拳，呼氣時收拳。(4)單腳著地，雙腿膝關節(jié)交替抬起，屈曲90°，吸氣時抬起，呼氣時還原。(5)手提小紙球，距離口唇15～20 cm，緩慢吹動氣球輕輕飄動。每個步驟重復訓練10～15次，每天練習2～3次。

1.3觀察指標

1.3.1患者知曉率 由責任護士在入院后及出院當天兩次對患者呼吸鍛煉的目的和意義及操作的方法和步驟進行問卷調(diào)查，分為基本掌握(知曉80%以上)、部分掌握(知曉50%以上)和未掌握(知曉50%以下)。其中，知曉率=(認知人數(shù)/被調(diào)查的目標人數(shù))×100%，認知人數(shù)=基本掌握人數(shù)+部分掌握人數(shù)。

1.3.2兩組患者出院后呼吸功能鍛煉依從性 采用自行設計的“COPD出院患者呼吸功能鍛煉依從性調(diào)查問卷”以電話隨訪的方式，在患者出院后第1周、2周、1個月、2個月分別進行調(diào)查，內(nèi)容包括：呼吸功能鍛煉的方式、每日鍛煉的次數(shù)(每次鍛煉的時間)、不能堅持鍛煉的原因等，分別統(tǒng)計第1周、2周、1個月、2個月呼吸鍛煉依從的例數(shù)，進行比較。每天鍛煉>1次，時間>10 min為依從，否則為不依從。

1.3.3生活質(zhì)量 兩組患者出院后1個月、2個月生活質(zhì)量評分，選用慢性阻塞性肺疾病評估測試(COPD assessment test,CAT)問卷，包括咳嗽、咳痰、胸悶、爬樓、家務、外出、睡眠、精力8個方面進行調(diào)查，計算患者CAT總分。CAT總分40分，分數(shù)越低，生活質(zhì)量越高。其中，0～10分為病情輕微；11～20分為疾病狀態(tài)中度；21～30分為疾病狀態(tài)嚴重；31～40分為疾病狀態(tài)非常嚴重。

2 結果

2.1兩組患者出入院時知曉率比較 見表1。

表1 兩組患者出入院時知曉率比較 例(%)

2.2兩組患者出院后不同時段呼吸鍛煉依從性比較 見表2。

表2 兩組患者出院后不同時段呼吸鍛煉依從性比較 例(%)

2.3兩組患者不同時間點CAT評分比較 見表3。

表3 兩組患者不同時間點CAT評分比較分

3 討論

3.1呼吸操鍛煉依從性差的原因 呼吸操鍛煉是已被證實有效的肺康復方法之一。呼吸操具有一定的專業(yè)知識，而COPD老年患者居多,大多營養(yǎng)狀況不良,記憶力減退，理解能力不高。研究[4]顯示，呼吸功能鍛煉的依從性整體較差，50%以上的患者從未進行或偶爾進行呼吸功能鍛煉。本研究中，兩組患者入院時呼吸鍛煉相關知識知曉率均不高，主動參與意識薄弱。出院1個月后，對照組患者大部分不能堅持鍛煉，主要原因是認為有：鍛煉動作重復單調(diào)，練習時間達不到10～15 min；擔心鍛煉的順序和力度，懷疑沒有什么效果；想起來就鍛煉一下，沒有規(guī)律，容易忘記步驟并逐漸放棄；心理疲勞，活動耐力下降。觀察組患者9例不能堅持，主要原因是呼吸鍛煉顯效時間長，對鍛煉作用懷疑而放棄堅持。

3.2復合呼吸操鍛煉對依從性和CAT的影響 呼吸操鍛煉的近期效果不明顯、鍛煉方案個性化不足、趣味性不夠、心理疲勞等很大程度上影響患者的依從性。施萍等[5]提出，患者的依從性與治療方案的復雜性呈負相關。復合呼吸操將縮唇呼吸、腹式呼吸和全身呼吸操編排組合成一體，動作舒展流暢，一氣呵成，結合輕度抬腿收腹和上肢的上舉、下按等擴展、屈伸動作，使腹式呼吸中的膈肌運動得到促進，縮唇呼吸中緩慢呼氣得以加強，既有助于呼吸肌群的鍛煉，改善咳嗽、咳痰和胸悶癥狀，同時又能通過肢體關節(jié)的運動，調(diào)節(jié)臟腑，益肺健脾[6]。脾氣健運，則能運化水谷精微輸布全身，濡養(yǎng)四肢肌肉，增強運動的耐力。COPD患者病程長，病情易反復，常伴有不同程度的心理障礙。CAT問卷中提到的睡眠質(zhì)量、精力、擔心外出與心理因素密切相關。音樂是有效調(diào)節(jié)心理和情緒的方法之一，將音樂與運動導引相結合，既能促進物理運動對臟腑氣血的運行，又能發(fā)揮音樂對生理和心理上的雙重積極性[7]。復合呼吸操在鍛煉的同時，播放音樂口令，使患者身心放松，情志舒暢，緩解心理疲勞。同時伴隨響亮清楚的口令，既能活躍氣氛，增加練習趣味性，還能強化動作記憶，把握動作的力度，易于達到練習時間，依從性得到提高。

綜上所述，復合呼吸操可以提高患者呼吸鍛煉的認知性、主動性、依從性,具有調(diào)形、調(diào)息、調(diào)神的作用，體現(xiàn)了肺康復中運動鍛煉、呼吸肌鍛煉、心理康復等重要環(huán)節(jié)。堅持復合呼吸操鍛煉能改善CAT評分，改善COPD患者生活質(zhì)量，延緩肺功能惡化。本方法為有氧運動，運動量及強度適中，不僅適合活動耐力好的患者，對于臥床患者，也可以坐在床上開始鍛煉。隨訪2個月，未有不良事件發(fā)生，而且不受天氣、場地限制，值得推廣。