郭智勇 陳墾 李敏, 王善林 管瓊 馬振華 陳燕

(1.南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 廣州 510010；2.廣東藥科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，廣東 廣州 510010)

瘢痕子宮是指因行子宮穿孔修補術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)及剖宮產(chǎn)術(shù)等造成子宮留存瘢痕[1]。目前我國產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率超過40%，隨著“二胎”政策的開放，剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠的產(chǎn)婦數(shù)量不斷升高[2]。瘢痕子宮再次妊娠孕婦分娩過程中可能發(fā)生子宮破裂等并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅母嬰生命安全，但同時也能夠避免再次剖宮產(chǎn)手術(shù)時并發(fā)癥的風(fēng)險[3-4]，因此瘢痕子宮再次分娩方式的選擇已成為產(chǎn)科臨床關(guān)注的熱點問題。臨床研究[5-6]認(rèn)為，瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦開展陰道試產(chǎn)是積極可行的，但目前關(guān)于瘢痕子宮陰道試產(chǎn)結(jié)局的影響因素尚無詳細(xì)的系統(tǒng)分析，部分瘢痕子宮孕婦不愿接受陰道試產(chǎn)，在一定程度上阻礙了該分娩方式的推廣。本研究擬通過分析影響剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)結(jié)局的因素及對母嬰結(jié)局的影響，為分娩方式的科學(xué)選擇提供一定的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月-2019年1月南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院收治的126例剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)的孕婦為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)僅有1次子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)史且兩次分娩間隔≥18個月。(2)超聲提示子宮下段前壁連續(xù)性良好、無缺損。(3)具有分娩指征及陰道分娩適應(yīng)征。(4)單胎妊娠。(5)患者及家屬自愿選擇經(jīng)陰道試分娩方式，同時對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有子宮破裂史。(2)前次剖宮產(chǎn)指征存在(如前置胎盤、胎盤植入、臀位以及重度子癇前期等)。(3)患有嚴(yán)重的內(nèi)科或產(chǎn)科并發(fā)癥。(4)陰道試產(chǎn)中因產(chǎn)婦或家屬個人意愿要求轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)者。

1.2方法 按試產(chǎn)結(jié)局將研究對象分為成功組和失敗組。試產(chǎn)失敗標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)孕婦宮縮12 h內(nèi)仍未分娩且出現(xiàn)持續(xù)瘢痕疼痛、宮頸擴(kuò)張停滯>2 h、宮口開全胎頭仍未銜接、胎兒宮內(nèi)窘迫及先兆子宮破裂時則列為試產(chǎn)失敗，予立即終止試產(chǎn)改為剖宮產(chǎn)。本研究中所有研究對象對本研究知情同意，且研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意。

1.3觀察指標(biāo) 統(tǒng)計兩組產(chǎn)婦的臨床資料并進(jìn)行對比分析，包括年齡、分娩時孕周、產(chǎn)前BMI、兩次妊娠間隔時間、子宮下段肌壁厚度、陰道分娩史、妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、試產(chǎn)時間、縮宮素的使用、新生兒體質(zhì)量等，統(tǒng)計母嬰結(jié)局資料：產(chǎn)后24 h出血量、產(chǎn)后出血(產(chǎn)后出血：采用世界衛(wèi)生組織的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，即產(chǎn)后24 h內(nèi)出血≥500 mL)、產(chǎn)后發(fā)熱(≥38 ℃)、新生兒窒息(新生兒窒息[8]：新生兒生后1或5 min Apgar評分≤7分)及住院時間等。

2 結(jié)果

2.1臨床資料及母嬰結(jié)局比較 126例孕婦中，陰道試產(chǎn)成功100例，成功率79.4%。臨床資料及母嬰結(jié)局比較 見表1。

表1 臨床資料及母嬰結(jié)局比較 例(%)

注：*為t值。

2.2ROC曲線分析 將兩組臨床資料中有差異的量化指標(biāo)年齡、產(chǎn)前BMI、妊娠間隔時間、子宮下段肌壁厚度、試產(chǎn)時間及新生兒體質(zhì)量進(jìn)行ROC曲線分析，見圖1和表2。

圖1 孕婦年齡、產(chǎn)前BMI、妊娠間隔時間、子宮下段肌壁厚度、試產(chǎn)時間及新生兒體質(zhì)量 ROC曲線分析

表2 AUC、尤登指數(shù)及最佳截斷值

2.3多因素Logistic回歸分析 見表3。

表3 多因素Logistic回歸分析

2.4臨床資料與母嬰結(jié)局的關(guān)系 采用Pearson相關(guān)系數(shù)分析一般臨床資料與產(chǎn)后出血量和住院時間的相關(guān)性，結(jié)果顯示產(chǎn)后出血量與新生兒體質(zhì)量(r=0.150，P=0.035)、試產(chǎn)時間(r=0.950，P=0.005)呈正相關(guān)，住院時間與年齡(r=0.221，P=0.013)呈正相關(guān)，與妊娠間隔時間(r=-0.253，P=0.004)、子宮下段肌壁厚度(r=-0.200，P=0.025)呈負(fù)相關(guān)，與其他因素不相關(guān)；分別將受試者分為產(chǎn)后發(fā)熱組和未發(fā)熱組、新生兒窒息組和正常組，分別比較兩組之間的一般資料，結(jié)果顯示，產(chǎn)后發(fā)熱與所有臨床資料均不相關(guān)，而新生兒窒息與妊娠間隔時間(t=2.105,P=0.037)相關(guān)，與其他因素均不相關(guān)。

3 討論

2010年美國國立衛(wèi)生研究院在研討會上對瘢痕子宮陰道試產(chǎn)的安全性和結(jié)局進(jìn)行了討論，最終認(rèn)為：陰道試產(chǎn)是瘢痕子宮孕婦再次妊娠的合理選擇，并號召醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供瘢痕子宮陰道試產(chǎn)服務(wù)[9]。目前，國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠經(jīng)陰道試產(chǎn)的成功率約為60%～80%，為剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次陰道分娩的臨床開展奠定了基礎(chǔ)[10]。本研究結(jié)果顯示，剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)成功率為79.4%，與Knight等[11]、金敏麗[12]及Li等[13]研究結(jié)果(63.4%、77.77%及64.9%)相近，進(jìn)一步說明剖宮術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠采用陰道分娩有較大可行性。但目前仍有多數(shù)瘢痕子宮孕婦不愿接受陰道試產(chǎn)，產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)向產(chǎn)婦合理分析講解不同分娩方式利弊，引導(dǎo)其選擇合理的分娩方式[14]。

影響陰道試產(chǎn)成功與否的因素較多，如年齡、妊娠時間間隔等，目前我國尚缺乏關(guān)于影響陰道試產(chǎn)因素的系統(tǒng)分析，為充分了解剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)成功的影響因素，本研究對陰道試產(chǎn)孕婦的臨床資料進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，年齡≤32歲、產(chǎn)前BMI≤28 kg/m2、妊娠間隔時間>65月、子宮下段肌壁厚度>5.6 mm、有陰道分娩史及新生兒體質(zhì)量≤3.5 kg是剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)成功的獨立影響因素。對于高齡產(chǎn)婦而言，身體機(jī)能及骨盆可塑性均有所下降，導(dǎo)致試產(chǎn)時間增長，成功率降低[15-16]。產(chǎn)前BMI較高，導(dǎo)致孕婦盆底脂肪層較厚，陰道分娩時宮口擴(kuò)張速度較慢，且肥胖孕婦的胎兒體型通常偏大，胎兒缺氧耐受性下降，不利于陰道試產(chǎn)[17-19]。鄭玉玲等[20]研究發(fā)現(xiàn)，分娩間隔時間>72個月患者，陰道試產(chǎn)成功率更高；可能是因為剖宮產(chǎn)后2～3年，剖宮產(chǎn)術(shù)患者子宮瘢痕肌肉化程度才能達(dá)到最佳狀態(tài)，所以再次妊娠孕婦在該時段后進(jìn)行陰道試產(chǎn)，成功率更高[21-23]。杜明鈺等[24]研究發(fā)現(xiàn)陰道試產(chǎn)成功組既往有分娩史孕婦的比例高于陰道試產(chǎn)失敗組，說明既往有陰道分娩史有利于陰道試產(chǎn)成功，與本研究結(jié)果一致。

此外本研究還發(fā)現(xiàn)新生兒體質(zhì)量與產(chǎn)后出血量相關(guān)，年齡、妊娠間隔時間、子宮下段肌壁厚度與產(chǎn)住院時間相關(guān)，妊娠間隔時間與新生兒窒息發(fā)生率相關(guān)，說明這些因素不僅影響剖宮產(chǎn)瘢痕子宮陰道試產(chǎn)是否成功，還影響產(chǎn)后母嬰結(jié)局，具有雙重影響，可作為瘢痕子宮孕婦選擇分娩方式的平衡考慮指標(biāo)。因此，剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮孕婦臨床生產(chǎn)前應(yīng)充分評估孕婦臨床資料，為孕婦提供專業(yè)的指導(dǎo)，引導(dǎo)孕婦選擇合適的生產(chǎn)方式，鼓勵符合陰道試產(chǎn)體征的孕婦進(jìn)行陰道分娩，且嚴(yán)格把握陰道試產(chǎn)適應(yīng)證以提高陰道試產(chǎn)成功率。