陳名桂 魏琳 張曉璇 歐陽紅蓮 鄭靜霞 吳巧媚

(廣州中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院 廣東省中醫(yī)院,廣東 廣州 510120)

機械通氣方式是目前救治危重癥患者的重要措施, 但呼吸機相關(guān)性肺炎(Ventilator associated pneumonia，VAP)是其常見并發(fā)癥[1-2]。氣囊上的滯留物是VAP病原的重要來源。研究表明，當氣管插管氣囊內(nèi)壓小于20 cmH2O(1 cmH2O≈0.009 8 kPa)時，氣囊上的滯留物就有可能隨著口咽分泌物順著呼吸氣流進入呼吸道而引起肺部的感染[3]。然而，當氣管插管氣囊內(nèi)壓超過30 cmH2O時,氣管黏膜血流開始減少,達到40 cmH2O時可導致氣管黏膜發(fā)生缺血性損傷，因此，維持氣囊壓力在25～30 cmH2O能有效避免誤吸的發(fā)生和氣管黏膜的損傷[ 4]。但在臨床工作中，調(diào)整好的氣囊壓力會隨著時間的推移而變化，最合適范圍的壓力往往無法維持[5]，而有關(guān)氣囊壓力監(jiān)測的最佳間隔時間，國內(nèi)外各研究結(jié)論不一[6-8]。約翰霍普金斯循證護理模式可幫助護理人員將工作中的疑問形成清晰的循證護理問題，歸納出檢索詞，獲取、評鑒、綜合相關(guān)證據(jù)，逐步回答臨床護理的問題，最終解決護理工作中常見的護理問題[9]。為更好地監(jiān)測氣囊壓力，筆者采用美國約翰霍普金斯大學醫(yī)院的循證實踐項目管理工具對ICU氣管插管患者氣囊壓力監(jiān)測最佳頻率進行循證護理實踐，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1研究對象 選擇我院2018年7月-2018年11月在ICU接受氣管插管機械通氣患者。納入標準:(1)氣管插管或氣管切開患者。(2)機械通氣患者。(3)氣管插管型號8#、7.5#或7#。(4)機械通氣>2 d以上的患者。(5)年齡≥18周歲的患者。(6)患者或家屬知情同意。排除標準：(1)氣道畸形，氣道狹窄。(2)氣管食管漏，氣囊漏。(3)氣管插管前有肺部感染的患者。選取2018年7-8月的30例患者設(shè)為循證實踐前組，2018年9-11月的30例患者設(shè)為循證實踐后組。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 例(%)

注：*為t值。

1.2方法

1.2.1提出問題 在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，調(diào)整好的氣囊壓力會隨著時間的推移及患者神志改變、咳嗽與否、有無吸痰操作等因素發(fā)生變化，無法維持其壓力在合適范圍。由此引發(fā)思考，ICU氣管插管患者氣囊壓力監(jiān)測最佳頻率是多少較好。針對這一問題，在臨床中進行調(diào)查，調(diào)查結(jié)果顯示，臨床氣囊壓力監(jiān)測頻率為每8 h 1次，且氣囊監(jiān)測方法無統(tǒng)一。因此，項目小組成員結(jié)合調(diào)查討論后，確立初始問題為：ICU氣管插管患者氣囊壓力監(jiān)測何為最佳頻率。利用PICO工具進一步明確問題實踐范圍，提出具體結(jié)構(gòu)化的問題。P：氣管插管患者；I：確定氣囊監(jiān)測時間的最佳頻率；C：常規(guī)氣囊壓力監(jiān)測每8 h 1次；O：呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)，氣囊平均壓力比較，呼吸機漏氣報警。

1.2.2查找證據(jù) 利用互聯(lián)網(wǎng)檢索Cochrane 圖書館、MEDLINE、PubMed、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(China biology medical database，CBM)、中國知識資源總庫(China national knowledge infrastructure，CNKI)、萬方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)(Wan Fang Data)和維普數(shù)據(jù)庫。設(shè)定英文檢索詞為：P: tracheal intubation、intubation、endotracheal tube、tracheal intubation; mechanical ventilation; artificial airway; tracheotomy.I：time；frequency；中文檢索詞為：P:氣管插管；機械通氣；人工氣道；人工氣囊；氣管切開；I：時間；頻率。限定檢索條件出版年限為建庫到2018年4月。共檢索到相關(guān)文獻中文378篇，英文293篇，針對循證問題設(shè)定的對象、干預及對照方法、預期結(jié)果確定文獻的納入標準為：研究對象為氣管插管患者；目的是為了更準確的評估氣囊壓力監(jiān)測頻率，有明確的結(jié)局評價。文獻排出的標準為：摘要，研究類型不符合，結(jié)局指標不明，研究數(shù)據(jù)不完整。根據(jù)納入和排除標準對檢索到的671篇文獻通過查重，閱讀題目及摘要后篩除614篇，得到57篇。通過閱讀全文，剔除研究類型不符合，結(jié)局指標不明確，研究數(shù)據(jù)不完整，最終納入文獻14篇。其中英文文獻2 篇，中文文獻12篇；隨機對照試驗1 篇[10]，系統(tǒng)評價1篇[11]，類試驗研究8篇[5, 8, 12-17]，非實驗研究3篇[18-20]，共識1篇[3]。

1.2.3評價證據(jù) 采用約翰霍普金斯大學醫(yī)院EBP項目管理工具中的科研證據(jù)評價表和非科研證據(jù)評價表對文獻進行質(zhì)量評價和證據(jù)級別評定。將14 篇文獻進行分組和兩兩精讀，并各自對文獻進行獨立評價，然后交叉核對并協(xié)商判定證據(jù)等級及質(zhì)量推薦級別，如有分歧或疑問則大家再共同討論協(xié)商判定。經(jīng)循證小組討論后判定以上證據(jù)為良好一致的證據(jù)，即該證據(jù)支持試點變革，但應做出進一步的調(diào)查和驗證。證據(jù)綜合結(jié)果，見表2。

表2 證據(jù)綜合結(jié)果

注：1 cmH2O≈0.098 kPa。

1.2.4應用證據(jù) 根據(jù)FAME結(jié)構(gòu)原則[21]，由循證小組成員結(jié)合科室情況共同討論證據(jù)在臨床實踐中的可行性(Feasibility)、適宜性(Appropriateness)、臨床意義(Maningfulness)及有效性(Effectiveness)，最終認為每4 h 1次氣囊壓力監(jiān)測過于頻繁，從可行性方面否定，而自動充氣泵維持氣囊壓力臨床未廣泛使用，最后經(jīng)證據(jù)顯示及多方面考慮后，一致選擇每6 h 1次為臨床實施最佳頻率，且每次測量后充氣壓力宜高于理想值2 cmH2O。

1.2.5干預方法 兩組患者均在治療環(huán)境、院感監(jiān)控、拍背、吸痰的操作標準下進行。循證實踐前，進行30例機械通氣患者的基線審查，包括患者基本資料，氣囊壓力監(jiān)測頻率，氣囊平均漏氣壓力，呼吸機漏氣報警，呼吸機相關(guān)性肺炎等比較，其中氣囊壓力監(jiān)測頻率為傳統(tǒng)的每8 h 1次。循證實踐后，采取氣囊壓力監(jiān)測頻率為每6 h 1次，并進行30例機械通氣患者基本資料以及氣囊平均漏氣壓力，呼吸機漏氣報警，呼吸機相關(guān)性肺炎的比較。

1.2.6結(jié)果評判指標 氣囊平均漏氣量為每次氣囊測壓前壓力與上次氣囊補氣后的壓力差值；呼吸機漏氣報警：排除氣管套管過細、呼吸機各連接管道間松動、濕化瓶封閉不嚴和呼吸機內(nèi)部問題引起漏氣，由護士統(tǒng)計因氣囊壓力下降導致呼吸機漏氣報警的次數(shù)；呼吸機相關(guān)性肺炎則根據(jù)《中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機相關(guān)性肺炎診斷和治療指南(2018年版)》[22]進行確定。

1.2.8試點變革的實施 采用氣囊壓力監(jiān)測表單在醫(yī)院進行試點執(zhí)行，收集資料包括住院號、性別、年齡、氣囊壓力監(jiān)測頻率表。在證據(jù)轉(zhuǎn)化過程中，分析目前實施變革障礙因素，主要包括氣囊監(jiān)測不規(guī)范，護士未及時監(jiān)測氣囊壓力，氣囊監(jiān)測表配置不足3個方面。經(jīng)循證小組討論后，整改措施如下。

1.2.8.1規(guī)范化培訓 循證護理小組人員按照氣囊壓力監(jiān)測的規(guī)范流程，在全科進行培訓，并對氣囊監(jiān)測操作方法通過現(xiàn)場示范及微信等方式進行培訓，使護士能夠熟練的進行氣囊壓力監(jiān)測。

1.2.8.2領(lǐng)導支持，改善流程 將氣囊壓力監(jiān)測觀察表加入日常工作制度中，由護長推行，組長監(jiān)督，每班護士做好交接班，最終完成每個時間點的監(jiān)測。

1.2.8.3設(shè)備采購 由護長向設(shè)備科申請購買氣囊壓力監(jiān)測表，使氣囊監(jiān)測表足夠用于臨床，保證循證實踐的推行。

2 結(jié)果

兩組患者不同頻率氣囊壓力監(jiān)測效果 見表3。

表3 兩組患者不同頻率氣囊壓力監(jiān)測效果 例(%)

注：*為t值。

3 討論

3.1最佳氣囊壓力監(jiān)測頻率循證實踐有利于減少氣囊平均漏氣量，降低呼吸機漏氣報警次數(shù) 從表3可以看出，循證實踐應用前后，兩組患者的氣囊平均漏氣量、呼吸機漏氣報警比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),這表明對ICU氣管插管患者進行最佳氣囊壓力監(jiān)測頻率循證實踐能及時防止氣囊漏氣及呼吸機漏氣報警。以往的研究[10,13-14]證實，調(diào)整好的氣囊壓力會隨著時間的推移及患者神志改變、咳嗽與否、有無吸痰操作等因素發(fā)生變化，氣囊壓力監(jiān)測無法維持在其合適范圍。毛麗潔等[20]利用人工氣道氣囊壓力衰竭數(shù)學模型發(fā)現(xiàn)，隨著測量時間的增加，氣囊壓力逐漸降低。此外，氣囊壓力的不足又可導致氣道漏氣、潮氣量不足、呼吸機報警的情況的發(fā)生[3，8]。因此，本研究通過最佳證據(jù)的搜索，對ICU氣管插管患者氣囊壓力監(jiān)測進行規(guī)范性操作并采取氣囊壓力監(jiān)測頻率為每6 h 1次等措施，有效的減少了氣囊的平均漏氣量，降低呼吸機漏氣的報警次數(shù)?？梢?，通過ICU氣管插管患者氣囊壓力監(jiān)測最佳頻率的循證實踐，可預防氣管插管氣囊壓力過低的發(fā)生，保證患者安全。

3.2最佳氣囊壓力監(jiān)測頻率循證實踐有助于減少患者的呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生 從表3研究結(jié)果顯示，ICU患者的呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)由循證實踐前的26.7%將至循證實踐后的6.7%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。究其原因：人工氣道套囊管理是防止機械通氣時氣道漏氣，避免誤吸，防止氣道黏膜損傷及VAP的重要的因素[14]。當氣囊壓力低于推薦值下限時，氣囊上方大量的痰液和病原微生物會順呼吸氣流沿氣管插管褶皺進入到下呼吸道，進而引起嚴重的肺部感染[12]。很多研究[4,7，8，23]也證實，及時進行氣囊壓力的監(jiān)測并進行壓力的調(diào)整，對預防氣囊壓力過低引起的VAP有重要的意義。本研究通過最佳證據(jù)應用后，有效的進行氣囊管理，規(guī)范了氣囊壓力監(jiān)測的最佳頻率，及時補充了氣囊漏氣量，從而降低了患者VAP的發(fā)生率。說明此次循證實踐的實施不僅為ICU氣管插管患者氣囊監(jiān)測提供了科學的依據(jù)，也可使機械通氣患者的護理質(zhì)量得到提高。

3.3基于最佳證據(jù)的循證實踐，有效規(guī)范了ICU氣囊壓力監(jiān)測，培養(yǎng)科研團隊 循證實踐為研究提供了評價標準，其對護理人員傳統(tǒng)理念轉(zhuǎn)變，促進護理研究結(jié)論向臨床實踐轉(zhuǎn)化，培養(yǎng)科研思維能力具有重要的意義。循證實踐過程不僅要對證據(jù)進行分級，還考慮到證據(jù)在臨床的可行性、適宜性、臨床意義以及有效性，使證據(jù)更好的應用于臨床[21]。通過本研究，使氣囊壓力監(jiān)測的最佳頻率得到規(guī)范，通過臨床問題的確定，合理篩選證據(jù)，識別實施過程中的障礙因素，制定了針對性變革措施，如規(guī)范化培訓、領(lǐng)導支持和設(shè)備采購等措施促使證據(jù)落地于臨床，最終推動了循證實踐。這過程不僅為臨床護理工作提供更好的決策和改善質(zhì)量的方法，也促使護理人員關(guān)注日常實踐，學會擁抱證據(jù)、應用證據(jù)解決患者實際問題方法，進而提高護士科研思維能力，為建設(shè)科研型護理團隊提供了基礎(chǔ)。