巴珍妮 彭山玲 陳玲

(1.福建醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，福建 福州 350122；2.中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第900醫(yī)院護(hù)理培訓(xùn)中心，福建 福州 350025；3.中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第900醫(yī)院血液凈化中心，福建 福州 350025)

血液透析(Hemodialysis,HD)是治療終末期腎臟病(End-stage renal disease,ESRD)最常用的腎臟替代療法。截至2017年底，我國(guó)約有51萬(wàn)的維持性血液透析(Maintenance hemodialysis,MHD)患者[1]?；颊哂捎谧陨砟I臟功能的減退及透析清除毒素的局限，易出現(xiàn)各種并發(fā)癥及不適癥狀，如疲乏、皮膚瘙癢、疼痛、入睡困難、抑郁等，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量[2-3]，而且疲勞、抑郁等還被證實(shí)與患者急診就診率、住院率和死亡率密切相關(guān)[4-5]。目前，關(guān)于HD患者癥狀的研究，多以人群整體作為研究對(duì)象來(lái)探討癥狀的發(fā)生率、嚴(yán)重程度，忽略了個(gè)體在癥狀表現(xiàn)上的異質(zhì)性，以至于結(jié)果無(wú)法準(zhǔn)確地反映出人群的特征。若能明確個(gè)體的癥狀特點(diǎn)并對(duì)其進(jìn)行分類(lèi)，將有助醫(yī)護(hù)人員深入了解患者的癥狀，進(jìn)而實(shí)施有針對(duì)性的干預(yù)管理。潛在類(lèi)別分析(Latent class analysis,LCA)是一種以個(gè)體為中心的研究方法[6]，它是通過(guò)潛在類(lèi)別模型(Latent class model,LCM)，根據(jù)外顯的行為指標(biāo)來(lái)判斷個(gè)體的特征分類(lèi)，并了解各類(lèi)型的人員的分布和占比，具有客觀、準(zhǔn)確且有效性高的特點(diǎn)[7]。因此，本研究擬通過(guò)潛在類(lèi)別分析探索MHD患者的癥狀特征，以期為不同特征的患者制定有針對(duì)性的癥狀管理措施提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 采用便利抽樣法選取2018年11月-2019年2月于福州地區(qū)3所三級(jí)甲等醫(yī)院進(jìn)行MHD的患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)確診為慢性腎臟病并行MHD治療。(2)規(guī)律血液透析時(shí)間≥3個(gè)月，且病情穩(wěn)定。(3)具有良好的溝通、理解能力，且自愿參加本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有精神疾病史、語(yǔ)言表達(dá)能力及聽(tīng)力障礙者。(2)合并嚴(yán)重心腦疾病及惡性腫瘤。(3)住院患者。

1.2研究工具

1.2.1一般資料調(diào)查表 由研究者本人自行設(shè)計(jì)，包括年齡、性別、工作狀況、文化程度、婚姻狀況、個(gè)人平均月收入、醫(yī)療支付方式、原發(fā)病種類(lèi)、透析齡、透析頻率、治療方式及合并癥(包括腎性高血壓、腎性貧血、腎性骨病、冠心病及其他)。

1.2.2改編版透析患者癥狀負(fù)擔(dān)調(diào)查表 由我國(guó)學(xué)者彭艷華[8]在Weisbord等研制的《透析患者癥狀負(fù)擔(dān)自評(píng)量表》基礎(chǔ)上改編而成，用于評(píng)估HD患者過(guò)去7天內(nèi)癥狀的有無(wú)、發(fā)生頻率、嚴(yán)重程度和困擾程度。量表共包含30個(gè)透析患者常見(jiàn)癥狀，其中軀體癥狀25個(gè)，心理癥狀5個(gè)。癥狀的發(fā)生通過(guò)“有”、“無(wú)”的形式獲得，頻繁程度和嚴(yán)重程度采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，困擾程度采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，總分為0～360分，得分越高表明患者的癥狀負(fù)擔(dān)越重。改編后量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.983，其中發(fā)生頻率、嚴(yán)重程度、困擾程度的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.943、 0.948、0.959，具有良好的內(nèi)部一致性。

1.3資料收集 調(diào)查問(wèn)卷由研究者本人發(fā)放與回收。調(diào)查前告知研究對(duì)象研究目的及意義，取得知情同意后向其發(fā)放問(wèn)卷，說(shuō)明問(wèn)卷填寫(xiě)的注意事項(xiàng)后讓其自行填寫(xiě)；若無(wú)法填寫(xiě)，研究者通過(guò)詢(xún)問(wèn)、解釋等形式幫助其完成填寫(xiě)內(nèi)容，填寫(xiě)完畢后研究者檢查完整性并當(dāng)場(chǎng)收回。本研究共發(fā)放問(wèn)卷330份，回收有效問(wèn)卷326份，回收率為98.79%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用Epidata 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，運(yùn)用Mplus 7.0軟件、IBM SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。(1)采用Mplus 7.0軟件對(duì)MHD患者的癥狀進(jìn)行潛在類(lèi)別分析。為提高參數(shù)估計(jì)的準(zhǔn)確性，本研究參考國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)[9-11]并結(jié)合實(shí)際情況，選取了HD患者發(fā)生率≥40%的癥狀建立模型。從單一類(lèi)別的初始模型開(kāi)始，逐步增加類(lèi)別數(shù)目以決定最佳模型。模型適配檢驗(yàn)指標(biāo)有信號(hào)評(píng)價(jià)指標(biāo)及似然比Loglikelihood檢驗(yàn)[12]。艾凱克信息標(biāo)準(zhǔn)(Akaike information criterion,AIC)、貝葉斯信息標(biāo)準(zhǔn)(Bayesian information criterion,BIC)和經(jīng)過(guò)樣本校正的貝葉斯信息標(biāo)準(zhǔn)(SSABIC)是LCA中使用最廣泛的信號(hào)評(píng)價(jià)指標(biāo)，其數(shù)值越小說(shuō)明模型擬合度越好。似然比檢驗(yàn)指標(biāo)包括Lo—Mendell—Rubin(LMR)和基于Bootstrap的似然比(BLRT)，用于比較潛在類(lèi)別模型的擬合差異，P<0.05說(shuō)明K個(gè)類(lèi)別的模型優(yōu)于K-1個(gè)類(lèi)別的模型。Entropy是評(píng)價(jià)模型的分類(lèi)質(zhì)量的指標(biāo)，取值在0～1之間，越接近1，分類(lèi)的準(zhǔn)確率就越高，約等于0.8時(shí)表明分類(lèi)的準(zhǔn)確率超過(guò)了90%[13]。(2)采用IBM SPSS 24.0軟件對(duì)各類(lèi)患者的一般資料進(jìn)行比較，計(jì)量資料分析采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料分析采用χ2檢驗(yàn)，單向有序多分類(lèi)資料采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1MHD患者癥狀的潛在類(lèi)別確定 本研究探索了1～5個(gè)LCM，模型擬合情況見(jiàn)表1。隨著模型類(lèi)別的增加，Log(L)，AIC，BIC和SSABIC的值不斷下降，模型5最小，但LMR值不顯著(P>0.05)，表明模型5不及模型4穩(wěn)定。在確定最佳模型時(shí)，還應(yīng)充分考慮各類(lèi)別的可解釋性及實(shí)際意義[14]。模型2由于分類(lèi)過(guò)于簡(jiǎn)潔且缺乏實(shí)際意義，故將其排除。通過(guò)比較模型3和模型4發(fā)現(xiàn)，兩個(gè)模型存在2個(gè)條件概率非常相似的類(lèi)別組，說(shuō)明這兩個(gè)類(lèi)別相對(duì)穩(wěn)定，但兩個(gè)模型的區(qū)別在于模型3的第二類(lèi)別組分解成了模型4的第一、二兩個(gè)類(lèi)別組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，本研究選擇4個(gè)類(lèi)別模型為最佳模型。

表1 不同潛在類(lèi)別模型的擬合情況

注：K為自由參數(shù)數(shù)量。

2.24個(gè)潛在類(lèi)別的平均歸屬概率 4個(gè)潛在類(lèi)別的平均歸屬概率分別為：0.974、0.955、0.932、0.929,表明4個(gè)潛在類(lèi)別分類(lèi)模型的結(jié)果是可信的，見(jiàn)表2。

表2 類(lèi)別歸屬概率

2.34個(gè)潛在類(lèi)別的命名 在確定潛在類(lèi)別的基礎(chǔ)上，繪制了癥狀應(yīng)答概率圖，見(jiàn)圖1。C1類(lèi)約占22.7%，患者癥狀主要集中在疲乏和皮膚問(wèn)題上，其余癥狀發(fā)生概率較低，因此命名為“癥狀低發(fā)型”；C2類(lèi)約占27.6%，患者在除疲乏和皮膚問(wèn)題外，性功能障礙的特征明顯，因此命名為“性功能障礙型”；C3類(lèi)占31.9%，患者的癥狀應(yīng)答率高于其余3組，且所有癥狀的應(yīng)答率均高于0.5，故將其命名為“癥狀高發(fā)型”；C4類(lèi)占17.8%，患者的癥狀應(yīng)答率處于中等水平，其中睡眠障礙、皮膚問(wèn)題、疲乏以及骨痛等問(wèn)題突出，但綜合考慮后將其命名為“睡眠障礙型”。

2.44類(lèi)患者一般資料的比較 4類(lèi)患者在年齡、工作狀況、文化程度、婚姻狀況、原發(fā)病類(lèi)型及透析齡的分布上差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在性別、收入情況、治療方式上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 4類(lèi)患者一般資料的比較(n=326) 例數(shù)(%)

續(xù)表3 4類(lèi)患者一般資料的比較(n=326) 例數(shù)(%)

注：*為秩和檢驗(yàn)；△為χ2檢驗(yàn)； HD：血液透析；HDF：血液透析濾過(guò)；HP：血液灌流。

3 討論

3.1C1癥狀低發(fā)型 患者在疲乏及皮膚問(wèn)題上應(yīng)答率較高，其余癥狀的應(yīng)答率低于0.3，表明患者的癥狀負(fù)擔(dān)相對(duì)較小。該類(lèi)患者總體相對(duì)年輕，64歲以下者約占92%，文化水平高，原發(fā)病多以原發(fā)性腎病及其他遺傳性腎病為主，可見(jiàn)機(jī)體基礎(chǔ)疾病少，身體狀況較為穩(wěn)定。皮膚干燥與瘙癢是血液透析患者最常見(jiàn)的皮膚問(wèn)題，在人群中普遍存在,與其體內(nèi)血清磷水平較高有關(guān)[15]。目前，治療該癥狀常用手段除優(yōu)化透析方案、使用磷結(jié)合劑和抗組胺藥物外，控制飲食磷的攝入是改善該癥狀的關(guān)鍵，應(yīng)指導(dǎo)患者識(shí)別食物中無(wú)機(jī)磷的含量，合理搭配日常飲食，減少類(lèi)似可樂(lè)、腌菜及鹵味等食用；還可通過(guò)涂抹潤(rùn)膚乳液加強(qiáng)皮膚的補(bǔ)水保濕，減少瘙癢的發(fā)生。疲乏是血液透析患者另一常見(jiàn)的癥狀，與炎癥、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良及睡眠障礙等因素相關(guān)[16]，長(zhǎng)期疲乏易增加患者心血管疾病的發(fā)生及死亡的風(fēng)險(xiǎn)[4]。因此，醫(yī)護(hù)人員首先應(yīng)評(píng)估患者的疲乏水平，改善其不良的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。研究表明[16]，運(yùn)動(dòng)能有效地緩解患者的疲乏，醫(yī)護(hù)人員可根據(jù)患者的身體狀況，為其制訂個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)處方，鼓勵(lì)其進(jìn)行有氧鍛煉，以增加自身的耐力和精力。對(duì)部分仍在堅(jiān)持工作的患者，醫(yī)護(hù)人員還應(yīng)提醒其保持適當(dāng)?shù)墓ぷ髁浚鸩賱谶^(guò)度。

3.2C2性功能障礙型 是4類(lèi)中最為特殊的一類(lèi)，患者除疲乏、皮膚干燥瘙癢等共性問(wèn)題外，性功能減退明顯，該結(jié)果與郝艷華等[8]的研究相似。性功能障礙在慢性腎臟病患者中普遍存在，與其下丘腦-垂體-性腺軸功能的紊亂及年齡、心理、藥物等因素有關(guān)，男性常表現(xiàn)為勃起功能障礙，女性則是月經(jīng)異常以及性欲和生育力下降[17-18]。該類(lèi)人群老年人占42.2%，中青年患者占57.8%，Santos等[19]研究發(fā)現(xiàn)，性功能障礙是中青年HD患者抑郁癥狀的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。Weisbord等[20]通過(guò)建立多學(xué)科管理團(tuán)隊(duì)，對(duì)中青年患者的性功能進(jìn)行早期的篩查和轉(zhuǎn)介治療，結(jié)果顯示能明顯改善患者的性功能和抑郁情緒，提高其生活質(zhì)量。這也提示我們醫(yī)護(hù)人員需重視對(duì)患者性功能的篩查和治療；其次，應(yīng)爭(zhēng)取患者家屬的配合，共同參與對(duì)患者身心功能調(diào)適，以減少負(fù)性情緒的產(chǎn)生，促進(jìn)家庭生活的和諧。

3.3C3癥狀多發(fā)型 是4類(lèi)中占比最多的一類(lèi)，是睡眠障礙型和性功能障礙型的結(jié)合體，且癥狀比單一類(lèi)型表現(xiàn)的更為嚴(yán)重，患者的整體狀況不容樂(lè)觀。該類(lèi)人群中88.5%的患者為中老年人，而且透析時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，易出現(xiàn)各種并發(fā)癥及不適癥狀，加之癥狀間互相影響，加速了機(jī)體功能的衰退；此外，患者的文化程度也偏低，缺乏疾病治療的知識(shí)，在解決透析問(wèn)題和執(zhí)行自我護(hù)理上能力較弱，以至于患者的生活質(zhì)量十分低下。因此，此類(lèi)患者應(yīng)是醫(yī)護(hù)人員重點(diǎn)關(guān)注的對(duì)象。應(yīng)評(píng)估患者當(dāng)前的疾病及透析狀態(tài)，著重對(duì)其并發(fā)癥進(jìn)行干預(yù)治療，調(diào)整透析處方，提高患者透析的充分性；還應(yīng)充分調(diào)動(dòng)患者的家庭支持水平，告知其及家屬疾病監(jiān)測(cè)及自我管理的要點(diǎn)，針對(duì)一些活動(dòng)能力低下的老年患者，教授家屬常用的護(hù)理方法，協(xié)助患者做好居家護(hù)理，減少不良事件的發(fā)生；同時(shí)醫(yī)護(hù)人員需對(duì)患者的治療情況進(jìn)行實(shí)時(shí)追蹤，及時(shí)調(diào)整治療護(hù)理方案。

3.4C4睡眠障礙型。該類(lèi)特征最為突出的是睡眠問(wèn)題，除皮膚干燥瘙癢、疲乏等常見(jiàn)癥狀外，骨痛、口渴及注意力不集中等也常有發(fā)生。該類(lèi)患者以中青年居多，其透析時(shí)間相對(duì)較短，無(wú)業(yè)、退休/離休的患者約占85.5%。由于透析使患者失去了工作和社交的機(jī)會(huì)，也給家庭帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，致使患者承受著巨大的心理壓力，這可能是引發(fā)其睡眠障礙的原因之一[21]。導(dǎo)致透析患者睡眠障礙的常見(jiàn)因素還包括皮膚瘙癢、疼痛、不寧腿綜合征以及睡眠結(jié)構(gòu)紊亂等[22]，血液透析患者中多數(shù)存在疲乏的現(xiàn)象，疲勞、精神不振等原因增加日間嗜睡的時(shí)間，使患者出現(xiàn)晝夜節(jié)律紊亂，進(jìn)一步加重睡眠障礙[22]。因此，醫(yī)護(hù)人員首先應(yīng)針對(duì)引起患者失眠的疲乏、瘙癢、骨關(guān)節(jié)疼痛及心肺并發(fā)癥等疾患進(jìn)行相應(yīng)的干預(yù)治療。其次，糾正患者不良的睡眠習(xí)慣，指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)，減少日間嗜睡的時(shí)間，建立規(guī)律的日常作息。最后，醫(yī)護(hù)人員需高度重視患者的精神狀態(tài)，一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)負(fù)性情緒，應(yīng)及時(shí)給予心理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)其傾訴和宣泄自己的不快，以保持心情舒暢，促進(jìn)睡眠質(zhì)量的提高。

綜上所述，本研究運(yùn)用潛在類(lèi)別分析將維持性血液透析患者的癥狀分為4類(lèi)：C1癥狀低發(fā)型(22.7%)、C2性功能障礙型(27.6%)、C3癥狀高發(fā)型(31.9%)、C4睡眠障礙型(17.8%)；醫(yī)護(hù)人員應(yīng)有效識(shí)別患者的癥狀特征，并給予針對(duì)性的干預(yù)管理，尤其關(guān)注年齡偏大、文化程度偏低、透析齡較長(zhǎng)者，以最大程度地改善患者的不適癥狀，減輕疾病對(duì)患者生活造成的困擾。