吳鐘琪

作者單位：410013 長沙，中南大學湘雅醫(yī)院

體格檢查主要包括體格檢查方法和體格檢查內容，本文就體格檢查方法和部分檢查內容作一簡單介紹，以期為基層衛(wèi)生人員提供理論支持。

1 體格檢查方法

臨床體格檢查常用方法有視診、觸診、叩診、聽診、嗅診5種。

1.1 視診 視診是醫(yī)師通過觀察患者表現(xiàn)的診斷方法。視診可以了解患者全身狀態(tài)及發(fā)現(xiàn)某些體征，如發(fā)育、營養(yǎng)、意識狀態(tài)、面容、體位、步態(tài)、姿勢，以及皮膚、黏膜、頭頸、胸廓、腹形、四肢、肌肉、骨骼關節(jié)等外形改變，為診斷提供資料。

1.2 觸診 觸診是醫(yī)師通過手的感覺對疾病進行判斷的診斷方法。觸診時，患者應取適當?shù)捏w位。觸診可發(fā)現(xiàn)某些體征，如體溫、濕度、震顫、波動、摩擦感、移動度、壓痛等，還可觸知腫塊大小、位置、輪廓、表面性質、硬度等。常用的觸診方法有：①淺部觸診法；②深部滑行觸診法；③雙手觸診法；④深壓觸診法；⑤沖擊觸診法等。

1.3 叩診 叩診是醫(yī)師用手指叩擊體表部位，使之產生音響，根據音響的特點判斷臟器有無異常。

1.3.1 叩診方法

1.3.1.1 直接叩診法 用并攏的右手中間3指掌面拍擊檢查的部位，此法叩診產生的音響弱，難于精確定位，適用于檢查面積較廣的病變，如胸腔積液、腹水檢查。

1.3.1.2 間接叩診法 常用指指叩診法，叩診時以左手中指第二指節(jié)緊貼叩診部位，其余手指稍微抬起，右手自然彎曲，以右手中指垂直叩擊于左手中指第二指節(jié)上。叩診時要以腕關節(jié)及掌指關節(jié)運動進行叩打，肩、肘關節(jié)不參加運動。叩擊方向應與被叩部位垂直，叩打要靈活、短促、富于彈性，叩打后右手中指應立即抬起。為建立起聽覺印象，同一部位應連續(xù)叩擊2～3次，叩擊力量應均勻適度，使產生的音響一致，便于判斷。叩擊力量大小應視檢查部位情況決定，范圍小、部位淺宜輕叩如心界叩診，面積大、部位深的病灶可重叩。

1.3.2 叩診音

1.3.2.1 清音 叩擊正常含氣肺組織產生的聲音，其音響較強、音調低、振動持續(xù)時間較長的非樂性音。

1.3.2.2 濁音 叩擊被少量含氣組織覆蓋的實質臟器時產生的聲音。其音響較清音弱，音調較高，振動持續(xù)時間較短，如叩心、肝、腎與肺重疊處或肺部炎癥含氣量減少部位出現(xiàn)的聲音。

1.3.2.3 實音 又稱重濁音或絕對濁音，其音調較濁音高、音響更弱、振動持續(xù)時間更短，如叩擊實質臟器或大量胸腔積液、肺實變所產的聲音。

1.3.2.4 鼓音 和諧的樂音，音響比清音強，持續(xù)時間也較長，叩擊大量含氣的空腔器官如氣胸、氣腹、肺內大空洞等時，即為鼓音。

1.3.2.5 過清音 足音響強、調低、帶有鼓音調的叩診音，介于鼓音與清音之間，叩擊含氣量增多、彈性減弱的肺組織時產生過清音，如肺氣腫。

1.4 聽診 聽診是醫(yī)師用聽覺聽取身體各部位發(fā)出來的聲音，并判斷其正常與否的診斷方法。聽診時環(huán)境要安靜，室內要溫暖，適當暴露檢查部位，患者取舒適體位，以減少外來聲音的干擾。

1.4.1 直接聽診法 醫(yī)師以耳直接貼附于聽診部位進行聽診，此法目前少用。

1.4.2 間接聽診法 是醫(yī)師用聽診器進行聽診，聽診器耳件要與醫(yī)師的外耳相適應，聽診時要使彎曲管的凹面向前，聽取隆隆樣雜音等低調聲音時宜用鐘形胸件，聽高調聲音時應選用膜形胸件如聽吹風樣雜音。

1.5 嗅診 嗅診是醫(yī)師以嗅覺辨別發(fā)自患者的異常氣味，以提供診斷線索的診斷方法，如嗅診皮膚、黏膜、呼吸道、消化道以及嘔吐物、排泄物、膿液或血液等發(fā)出的氣味。

2 體格榆查內容

2.1 一般狀態(tài)檢查 一般狀態(tài)檢查包括全身狀態(tài)、生命征(體溫、脈搏、呼吸、血壓)、皮膚、淋巴結檢查等。

2.1.1 全身狀態(tài)檢查

2.1.1.1 年齡推斷 以皮膚彈性、肌肉狀態(tài)、毛發(fā)色澤及分布、牙齒狀況、角膜老年環(huán)等來判斷年齡與發(fā)育是否相稱。

2.1.1.2 性別及性征 男女性征見表1。

表1 男女性征比較表

2.1.1.3 發(fā)育及體型 以年齡、身高、體重、智力和第二性征發(fā)育狀況之間的關系來判斷發(fā)育情況。判斷成年人發(fā)育的正常指標如下。①胸圍：約等于1/2身高。②身高：約等于兩手平展之間的距離。③坐高：約等于下肢長度。④理想體重(kg)=身高(cm)-105或男性理想體重= 身高(cm)-100×0.95(女性×0.9)。⑤正常體重：一般為理想體重±10%；超重為超過正常理想體重的10%～20%；肥胖為超過正常體重的20%。 ⑥消瘦：低于正常的10%～20%為消瘦。明顯消瘦為低于正常體重20%以上。⑦體質量指數(shù)(BMI)=體重(kg)/身高的平方(m2)。我國BMI的正常范圍為18.5～24，BMI＜18.5為消瘦，＞25為肥胖。⑧成人體型：分為無力型(瘦長型)、超力型(矮胖型)、正力型(勻稱型)。

2.1.1.4 營養(yǎng) 按皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、皮褶厚度、體重及體質量指數(shù)、肌肉發(fā)達等情況綜合判斷，分良好、中等及不良。

2.1.1.5 面容表情 面容表情與疼痛和疾病相關如急性面容、慢性病容、二尖瓣面容、肢端肥大癥面容、苦笑面容。

2.1.1.6 體位 指患者在休息狀態(tài)所采取的體位，常見體位有以下三種。①自動體位：活動自如。②被動體位：患者不能調整或變換體位。③強迫體位：為減輕疾病痛苦，被迫采取的體位，如強迫坐位、強迫蹲位等。

2.1.1.7 姿勢 患者因疾病痛苦，在活動過程中出現(xiàn)的特殊姿勢，如醉酒狀態(tài)、慌張步態(tài)等。

2.1.1.8 意識狀態(tài) 意識障礙可表現(xiàn)為嗜睡、意識模糊、昏睡和昏迷。昏迷分淺昏迷、深昏迷及植物狀態(tài)等。

2.1.1.9 步態(tài) 如蹣跚步態(tài)、共濟失調步態(tài)等。

2.1.2 生命征檢查 生命征檢查包括體溫、脈搏、呼吸、血壓。

2.1.2.1 體溫檢查 體溫測量方法及正常值如下。①口測法：正常值36.3～37.2℃，小兒及昏迷患者不能采用。②肛測法：正常值比口測法高0.3～0.5℃，肛門疾患患者不能采用。③腋測法：正常值為36～37℃，多為門診患者采用，幼兒及神志不清患者不能用。

2.1.2.2 脈搏檢查 ①檢查部位：檢查脈搏一般常用橈動脈，亦可選用顳動脈、耳前動脈、頸動脈、肱動脈、股動脈、足背動脈。②檢查手法：以示指、中指和無名指的指尖互相并攏，平放于橈動脈近腕處觸診。先對比兩側橈動脈的脈搏大小是否相等，若差異不大，則選擇一側橈動脈進行仔細觸診。③檢查內容如下。a.檢查脈率、節(jié)律：正常成人脈率在安靜、清醒的情況下為60～100次/min。b.強弱或大?。簭姸蟮拿}搏稱為洪脈，弱而小的脈搏稱為細脈或絲脈。c.緊張度：用手指按壓橈動脈，阻斷血流時，所施的壓力大小，稱為脈搏的緊張度。d.動脈壁狀態(tài)：以近心端的手指按壓橈動脈近端，以阻止血流，然后以遠心端的手指觸摸遠端動脈管壁的狀態(tài)。正常人管壁光滑、柔軟，且常不能觸及。動脈硬化者可觸及明顯變硬的管壁或管壁紆曲呈索條狀。e.波形：可用脈波計精確地描記出曲線，但臨床常用觸診法粗略估計其波形。

2.1.2.3 呼吸檢查 觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深度及有無呼吸困難或矛盾呼吸等。正常成人靜息狀態(tài)下，呼吸為16～18次/min。

2.1.2.4 血壓檢查 ①血壓計：測量動脈血壓(簡稱血壓)，一般采用血壓計間接測量法。臨床上常用的有汞柱式、彈簧式及電子血壓計。成年人用的血壓計袖帶寬度為12～13 cm，兒童用的為7～8 cm。②血壓測量方法：a.聽診法：測壓前患者應安靜休息，脫去上衣袖，將手臂及血壓計置于右心房水平位，即坐位時相當于第4肋軟骨水平，臥位時相當于腋中線水平。手臂外展約45°，將袖帶展平，氣囊中部對著肱動脈，縛于上臂，松緊適宜，袖帶下緣應距肘窩2～3 cm。測量時先用一手觸肱動脈(或橈動脈)，另一手握橡皮球向袖帶內打氣，待肱動脈(或橈動脈)搏動消失后，繼續(xù)打氣，使汞柱再升高20～30 mm，然后將聽診器胸件放在肘部肱動脈上進行聽診。緩慢放氣，使汞柱徐徐下降(約2 mm/s)， 當袖帶放氣時首次聽到“啪、啪”音時，壓力表上所顯示的壓力值即為收縮壓。繼續(xù)放氣，直至聲音突然轉變?yōu)榈统?，并很快消失，取動脈音消失時的壓力值為舒張壓，繼續(xù)放氣直到汞柱水銀面下降到零點為止。重復測量2～3次，取其最低值作為測得的血壓數(shù)值。在某些情況下，需測量下肢血壓作為對比，測下肢血壓時，患者取俯臥位，袖帶縛于大腿上，下緣距腘窩3～4 cm，用聽診法測量腘動脈壓力，作為下肢血壓。b.觸診法：按聽診法捆縛袖帶及打氣。放氣時，用手觸橈動脈，至脈搏重現(xiàn)時，壓力表上顯示的壓力值即為收縮壓。此法無法測量舒張壓，且測得的收縮壓偏低，只用于動脈音太弱的休克患者，當聽診不清時，用以粗略估計血壓的水平。c.血壓測量注意事項：測血壓前檢查血壓計的袖帶寬度是否符合標準，汞柱水銀面是否處于刻度的零點上。過窄的袖帶需施以較大的壓力才能阻斷動脈血流，測得的血壓偏高，過寬則偏低。捆縛袖帶前必須把袖帶內的空氣完全放出，捆縛松緊應適宜。袖帶內空氣未全部排出或捆縛太松，測得血壓偏高，反之將使測得的血壓偏低。測壓時，血壓計的水銀表應保持直立。某些動脈硬化高血壓患者，在收縮壓與舒張壓之間，可能存在“無音地帶”。為避免“無音期”造成的測壓錯誤，打氣時必須邊打氣邊摸脈搏，直至脈搏消失后再上升20～30 mmHg，放氣時汞柱應下降到零點為止。d.血壓正常值：根據1999年2月《WHO/ISH高血壓治療指南》對于血壓水平的分類標準是：理想血壓為收縮壓＜120 mmHg，舒張壓＜80 mmHg。正常血壓的高值為130～139/85～89 mmHg。收縮 壓＞140 mmHg、舒張壓＞90 mmHg則為高血壓。血壓＜90/60 mmHg為低血壓。脈壓(收縮壓-舒張壓)正常為30～40 mmHg。正常人右上肢血壓較左上肢高，可相差5～10 mmHg。下肢血壓較上肢高，相差20～40 mmHg。小兒血壓可按下列公式計算：收縮(mmHg)-年齡×2+80。舒張壓(mmHg)=收縮 壓(mmHg)÷3。

2.1.3 皮膚檢查

2.1.3.1 顏色 注意有無蒼白、黃疸及發(fā)紺等。

2.1.3.2 色素沉著 注意暴露與非暴露部位，關節(jié)伸、屈面，摩擦部位，口腔黏膜及乳暈等。

2.1.3.3 彈性 常檢查手背及上臂內側部位。用示指與拇指將皮膚捏起，正常人于松手后皺褶的皮膚立即平復。

2.1.3.4 蜘蛛痣 為皮膚小動脈末端呈分支樣擴張，形似蜘蛛。檢查時用大頭針頭或火柴梗壓迫蜘蛛痣的中心，其輻射狀小血管即褪色，松壓后又復現(xiàn)，常見于面頸部、胸部及上肢。

2.1.3.5 水腫 檢查骨骼隆起部位如前額、脛前及踝部等處，分輕度、中度及重度水腫。

2.1.3.6 皮疹 斑疹不突出皮膚表面。丘疹呈局限性隆起于皮膚表面。蕁麻疹隆起于皮膚，呈蒼白或片狀發(fā)紅改變。

2.1.3.7 出血點及瘀斑 為皮膚及黏膜下出血，不突出皮膚表面，壓之不褪色。皮下出血直徑3～ 5 mm為紫癜，＞5 mm者為瘀斑。

2.1.3.8 其他 ①濕度及出汗；②瘢痕；③毛發(fā)。

2.1.4 淋巴結檢查

2.1.4.1 檢查部位 耳前、耳后、乳突區(qū)、枕骨下區(qū)、頜下區(qū)、頦下區(qū)、頸前后三角、鎖骨上窩、腋窩、滑車上、腹股溝等處。

2.1.4.2 檢查內容 淋巴結的部位、大小、數(shù)目、硬度、壓痛、活動度、粘連融合情況，局部皮膚有無紅腫、瘢痕及潰瘍或瘺管等。

2.1.4.3 檢查方法 ①頸部淋巴結：站在患者背后或前面，手指緊貼檢查部位，由淺入深滑動觸摸。觸診時患者頭稍低或偏向檢查側，使肌肉松弛，便于觸摸。②鎖骨上淋巴結：患者取坐位或臥位，頭部稍向前屈，醫(yī)師用左手觸患者右側，右手觸患者左側，由淺入深逐漸觸摸鎖骨后深部。③腋窩淋巴結：面對患者，醫(yī)師手扶患者前臂稍外展，以右手檢查患者左側，以左手檢查右側，觸診腋窩兩側及頂部。④滑車淋巴結：以左手托扶患者左前臂，以右手向滑車上進行觸摸。檢查右側時，則以右手托扶患者右前臂，以左手觸摸。

2.2 頭部檢查

2.2.1 頭顱檢查

2.2.1.1 視診 頭顱大小、形狀及是否對稱，有無畸形、傷痕、靜脈充盈及腫塊，有無耳、鼻、腦脊液漏，頭部是否處于特殊的位置或運動異常等。

2.2.1.2 觸診 頭頗有無壓痛，有無顱骨缺損或顱縫分離。小兒應檢查囟門大小及張力。

2.2.1.3 叩診 當小兒患腦積水及顱內壓增高引起顱縫分離時，可叩出鼓響或破缸音。

2.2.1.4 聽診 將鐘形聽診器置于乳突后方額、顳或頂部等血管經過處，若有顱內動脈瘤、動脈瘺等，可聽到雜音。

2.2.2 眼部檢查

2.2.2.1 眉毛 注意有無脫眉。

2.2.2.2 眼球 外形、大小是否對稱，有無眼球突出、下陷或偏斜，眼球運動情況等。觸診眶緣有無突起、凹陷、觸痛或腫塊。

2.2.2.3 眼瞼 皮膚有無病灶，運動是否正常，有無水腫、瞼內翻或外翻、眼瞼下垂。

2.2.2.4 結膜 觀察瞼結膜、穹隆結膜及球結膜三部分有無充血水腫、出血點，有無乳頭、濾泡、瘢痕、潰瘍，有無翼狀胬肉、腫瘤等。

2.2.2.5 角膜 觀察透明度，有無云翳、白斑、軟化、潰瘍、色素沉著及新生血管等。

2.2.2.6 瞳孔 觀察瞳孔大小、形狀和位置，雙側是否對稱。正常瞳孔直徑2～3 mm，近圓形，位于中央。同時應檢查以下幾項。①瞳孔對光反射：瞳孔對光反射包括直接和間接對光反射。a.直接對光反射：用手電筒直接照射眼部，瞳孔立即縮小，移開光源后迅速復原。b.間接對光反射：用手隔開兩眼，觀察兩側瞳孔反應的情況，正常時一側受光刺激，兩側瞳孔同時立即縮小。②調節(jié)反射及輻輳反射：囑患者注視1 m以外的目標，然后迅速將手指移近距眼球約20 cm處，此時正常人瞳孔逐漸縮小，稱為調節(jié)反射。如同時雙側眼球向內聚合，稱為輻輳反射(集合反射)。動眼神經功能損害時，調節(jié)及輻輳反射均消失。

2.2.2.7 虹膜 正常虹膜呈放射狀排列。虹膜形態(tài)異常見于粘連、外傷或先天性缺損。虹膜紋理模糊或消失見于炎癥、水腫。

2.2.2.8 眼壓檢查 可先以手指法測量，必要時用眼壓計測量。

2.2.2.9 其他 視力、色覺及眼底檢查。

2.2.3 耳部檢查

2.2.3.1 耳郭 有無耳前瘺管，耳郭有無畸形、結節(jié)、瘢痕等。

2.2.3.2 外耳道 牽拉耳郭時有無疼痛，有無外耳道溢膿、狹窄等。

2.2.3.3 鼓膜 將耳郭向上向后拉，再插入耳鏡觀察。正常鼓膜呈灰白色，薄而半透明，具光澤。注意有無鼓膜內陷、外凸、顏色改變及穿孔溢膿等。

2.2.3.4 乳突 有無瘺管、瘢痕及局部壓痛。

2.2.3.5 聽力 粗測采用機械表或捻指法，聽力正常時一般約在1 m處可聽到。精測法則采用音叉檢查。

2.2.4 鼻部檢查

2.2.4.1 鼻部外形 包括鼻形及皮膚顏色。蛙狀鼻見于鼻息肉，鞍鼻見于梅毒或鼻骨破壞。

2.2.4.2 鼻翼扇動 見于高熱、支氣管哮喘等呼吸困難患者。

2.2.4.3 鼻中隔 觀察有無偏斜、穿孔等。

2.2.4.4 鼻出血 見于外傷、感染、出血性疾病、腫瘤等。

2.2.4.5 鼻腔黏膜及分泌物。

2.2.4.6 鼻竇 注意有無鼻塞、流涕及鼻竇壓痛。

2.2.5 口咽部檢查

2.2.5.1 嘴唇 正常人紅潤光澤。注意有無蒼白、發(fā)紺、皰疹、唇裂、腫脹、潰瘍等。

2.2.5.2 口腔黏膜 注意色澤，觀察有無出血點、麻疹黏膜斑( Koplik斑)及潰瘍等。

2.2.5.3 舌 注意有無舌體腫大，觀察舌苔、色澤變化、潰瘍及舌的運動等。

2.2.5.4 牙齒 觀察有無齲齒、缺牙、殘根、義齒、阻生牙等。

2.2.5.5 牙齦 有無水腫、出血、齒槽溢膿及色素沉著等。

2.2.5.6 咽部及扁桃體 ①鼻咽：注意有無腺狀體(增殖體)過度肥大及血性分泌物等。②口咽：注意有無充血、紅腫、分泌物等。③喉咽：需通過直接與間接喉鏡檢查，并應注意聲嘶或失聲等改變。 ④扁桃體：注意其大小，觀察有無水腫、隱窩溢膿及分泌物等。

2.2.5.7 口腔氣味 有無口臭或特殊氣味，如肝臭見于肝性腦病，尿臭見于尿毒癥，大蒜臭見于有機磷農藥中毒等。

2.2.5.8 腮腺檢查 腮腺位于耳屏、下頜角、顴弓所構成的三角區(qū)內。正常時摸不出腮腺的輪廓。檢查時注意有無腫大或腫瘤，并注意頰黏膜腮腺導管開口處有無分泌物。

2.3 頸部檢查

2.3.1 頸部一般檢查 ①頸部姿勢：有無斜頸，有無抬頭不起。②頸部運動有無受限。③頸部軟硬度，有無頸強直。④毛頸部皮膚狀況及有無腫塊。2.3.2 氣管檢查 患者取坐位或仰臥位，醫(yī)師將示指與無名指分別置于其兩側胸鎖關節(jié)上，再將中指置于氣管中心，然后觀察中指與示指和無名指之間的距離是否相等。也可用兩指分別置于氣管旁，觀察氣管有無移位。

2.3.3 頸部血管檢查

2.3.3.1 頸靜脈充盈度 ①正常人立位或坐位時，頸外靜脈常不顯露，平臥時可稍充盈，其水平僅限于鎖骨上緣至下頜角距的下2/3處。②頸靜脈異常充盈：臥位時頸靜脈充盈超過正常水平，可見于右心功能不全、縮窄性心包炎、心包積液及上腔靜脈受壓綜合征。

2.3.3.2 頸動脈與頸靜脈搏動 頸動脈搏動比較強勁，為膨脹性，搏動感明顯。頸靜脈搏動較柔和，為彌散性，觸診指尖無搏動感。

2.3.3.3 頸部血管雜音 頸部大血管聽到雜音應考慮頸動脈或椎動脈狹窄，雜音強度不一，一般在收縮期明顯，多為大動脈硬化所致。鎖骨上窩處聽到雜音，可能為鎖骨下動脈狹窄，見于頸肋壓迫。若在右鎖骨上窩聽到連續(xù)性“嗡鳴”樣靜脈音，用手指壓迫頸靜脈后可消失，示為生理性雜音，是頸靜脈血流入口徑較寬的上腔靜脈球部所產生。

2.3.4 甲狀腺檢查

2.3.4.1 視診 正常人甲狀腺外觀不突出，女性在青春期可略增大。囑患者做吞咽動作，可見腫大的甲狀腺隨吞咽上下運動。注意其大小、形狀及對稱性。2.3.4.2 觸診 醫(yī)師立于患者背后，雙手拇指放在頸后，用其他手指從甲狀軟骨向兩側觸摸；也可站在患者前面觸診，一手拇指施壓于同側甲狀腺軟骨將氣管推向對側，另一手示指、中指在對側胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺側葉，拇指在胸鎖乳突肌前緣觸診，配合吞咽動作，其他手指可觸及被推擠的甲狀腺。用同樣的方法檢查另一側甲狀腺。甲狀腺腫大可分3度：不能看出腫大但能觸及者為1度。能看到腫大又能觸及，但在胸鎖乳突肌以內者為2度。腫大的甲狀腺超過胸鎖乳突肌外緣者為3度。注意甲狀腺腫大程度、對稱性、硬度、表面情況(光滑或有結節(jié)感)、壓痛及有無震顫等。

2.3.4.3 聽診 注意有無血管雜音。