中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)

新冠肺炎重型和危重型患者病情危急，變化快，常合并多種并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅患者生命。為提升危重癥護(hù)理質(zhì)量，提高救治成功率，特制定本護(hù)理規(guī)范。

1 新冠肺炎ICU病區(qū)設(shè)置與護(hù)理人力管理

1.1 病區(qū)設(shè)置 應(yīng)因地制宜、合理布局，嚴(yán)格劃分污染區(qū)、潛在污染區(qū)和清潔區(qū)。在污染區(qū)、潛在污染區(qū)和清潔區(qū)之間設(shè)立緩沖區(qū)。各區(qū)域張貼醒目標(biāo)識(shí)，防止誤入。同時(shí)，設(shè)置醫(yī)務(wù)人員通道和患者通道，確保不交叉。

1.2 設(shè)備設(shè)施 ①急救物品及藥品：配備一定數(shù)量的急救車及急救藥品、氧氣筒及配套裝置、心電監(jiān)護(hù)儀、心電圖機(jī)、除顫儀、注射泵、輸液泵、氣管插管用物、便攜式負(fù)壓吸引器、無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)、有創(chuàng)呼吸機(jī)、血濾機(jī)及ECMO(Extracorporeal membrane oxygenation)等設(shè)備。②消毒設(shè)備：空氣消毒機(jī)、床單位消毒機(jī)、空氣凈化器、噴壺等。③氣體及負(fù)壓設(shè)備：準(zhǔn)備足夠壓力的壁氧系統(tǒng)、壓縮空氣系統(tǒng)及負(fù)壓系統(tǒng)。④其他設(shè)施：冰箱、治療車、輪椅、平車等。

1.3 護(hù)理人力配置與排班原則 ①按照床護(hù)比1∶6配置護(hù)理人力，建議每班次4 h，合理排班。 ②護(hù)士應(yīng)具有ICU專業(yè)背景，有較強(qiáng)的業(yè)務(wù)能力和較高的職業(yè)素質(zhì)。③身體健康，能承擔(dān)高強(qiáng)度醫(yī)療救治工作。

2 重型、危重型患者臨床特點(diǎn)

①重癥患者在發(fā)病1周后出現(xiàn)呼吸困難和/或低氧血癥，氣促，呼吸頻率(RR)≥30次/min。靜息狀態(tài)下，指氧飽和度≤93%。動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)/吸氧濃度(FiO2)≤300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。 ②嚴(yán)重者可快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙及多器官功能衰竭等，應(yīng)盡早收入ICU治療。③重型、危重型患者病程中可為中低熱，甚至無(wú)明顯發(fā)熱。

3 重型、危重型患者病情監(jiān)測(cè)與護(hù)理

3.1 氧氣療法 ①遵醫(yī)囑給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，意識(shí)清楚的患者應(yīng)做好溝通，取得配合。鼻導(dǎo)管吸氧患者可在鼻導(dǎo)管外戴一層外科口罩。②密切觀察患者生命體征和意識(shí)狀態(tài)，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)血氧飽和度。

3.2 無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣患者的護(hù)理 ①無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療前，向患者解釋操作目的和方法。②正確連接無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)氧氣面罩，指導(dǎo)患者用鼻呼吸。 ③觀察鼻面罩有無(wú)漏氣，傾聽(tīng)患者主訴，隨時(shí)調(diào)節(jié)頭帶、頭罩的松緊度，以減少鼻面罩的漏氣。 ④及時(shí)傾倒無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)管路冷凝水。⑤預(yù)防并發(fā)癥。a.局部皮膚壓力性損傷：選擇合適的面罩、頭帶或頭罩，做好局部保護(hù)。b.胃腸道脹氣：做好健康宣教，病情允許時(shí)，可協(xié)助患者取半坐臥位。c.預(yù)防誤吸：避免飽餐后使用無(wú)創(chuàng)通氣治療，經(jīng)胃管給予鼻飼營(yíng)養(yǎng)的患者應(yīng)暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，遵醫(yī)囑使用促進(jìn)胃腸動(dòng)力的藥物。

3.3 有創(chuàng)機(jī)械通氣患者的護(hù)理 ①正確安裝呼吸機(jī)管路。檢測(cè)呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)情況，配合醫(yī)生調(diào)節(jié)呼吸機(jī)通氣模式及參數(shù)。②連接呼吸機(jī)管路與患者人工氣道，妥善固定呼吸機(jī)管路，保證管路安全。氣管切開(kāi)患者可在呼吸機(jī)管路前端加延長(zhǎng)管。 ③開(kāi)啟濕化裝置，做好氣道濕化，并根據(jù)患者痰液性狀調(diào)節(jié)濕化模式。④保持呼吸機(jī)管路位置低于人工氣道，且回路端的集水罐處于最低位置，利于冷凝水引流，并及時(shí)傾倒集水灌，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)。⑤及時(shí)準(zhǔn)確記錄呼吸機(jī)參數(shù)，密切觀察患者生命體征變化，特別是RR和SpO2的變化。觀察患者有無(wú)人機(jī)對(duì)抗等情況，如有異常及時(shí)

通知醫(yī)生。⑥若呼吸機(jī)突然發(fā)生故障，應(yīng)立即將患者的人工氣道與呼吸機(jī)脫離，用床旁備好的簡(jiǎn)易呼吸器連接氧源，為患者進(jìn)行人工呼吸，并立刻通知醫(yī)生更換備用呼吸機(jī)。⑦推薦使用一次性呼吸機(jī)回路，不建議常規(guī)更換，如有污染及時(shí)更換。

3.4 人工氣道的護(hù)理

3.4.1 妥善固定 ①經(jīng)口氣管插管的固定方法?！肮ぁ毙文z布的AB(長(zhǎng)約 15 cm，寬約2 cm)固定在患者顏面部，CD(長(zhǎng)約8～10 cm，寬約1 cm)將牙墊與氣管插管固定在一起，氣管插管上下各粘貼一條“工”形膠布(見(jiàn)圖1)。注意事項(xiàng)：a.AB與顏面部貼合時(shí)應(yīng)自然粘貼，勿將其拉長(zhǎng)；b.CD與牙墊一起粘貼時(shí)應(yīng)至少有一邊將氣管插管單獨(dú)粘貼一圈，防止因口水過(guò)多而使氣管插管松動(dòng)；c.牙墊放置時(shí)應(yīng)置于舌體上方，防止舌體堵塞牙墊，造成舌部損傷。兒童患者應(yīng)選擇兒童型牙墊；d.如患者煩躁，或因患者無(wú)牙而使牙墊固定不牢，可使用寸帶適當(dāng)加固，但注意寸帶下方的皮膚應(yīng)使用紗布或者泡沫敷料保護(hù)。②氣管切開(kāi)導(dǎo)管的固定方法。固定帶應(yīng)打死結(jié)，防止松脫，與頸部的間隙以1～2橫指為宜，并在頸后及兩邊粘貼敷料，保護(hù)頸部皮膚。每班檢查固定帶松緊度。③保持患者面部清潔干燥，以保證固定膠布的粘性。如膠布松動(dòng)，應(yīng)及時(shí)更換，防止意外脫管。④對(duì)于煩躁或意識(shí)不清的患者，應(yīng)做好鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，評(píng)估并預(yù)防譫妄，應(yīng)用保護(hù)性約束，以防患者意外拔管。

圖1 “工”形膠布示意圖

3.4.2 監(jiān)測(cè)氣囊壓力 每4 h檢查氣囊壓力并記錄，正常范圍是25～30 cmH2O(成人)。

3.4.3 預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 ①嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。②及時(shí)清理患者口鼻腔分泌物，加強(qiáng)口腔護(hù)理。③氣管切開(kāi)傷口處如有滲出，及時(shí)更換敷料。④臥床患者建議置入胃管，減少胃潴留。床頭抬 高＞30°，防止因胃食管反流引起誤吸。

3.4.4 經(jīng)人工氣道吸痰 ①保持氣道通暢，及時(shí)評(píng)估，按需吸痰。②吸痰前做好用物準(zhǔn)備，給予患者吸純氧2 min，將吸引器壓力調(diào)節(jié)至150～ 200 mmHg。③嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，吸痰過(guò)程中嚴(yán)格無(wú)菌操作。④連接密閉吸痰器，單手固定氣管插管及呼吸機(jī)管路連接處，防止管路脫開(kāi)；關(guān)閉負(fù)壓，開(kāi)放密閉吸痰器閥門(mén)，將吸痰管插至人工氣道遠(yuǎn)端，打開(kāi)負(fù)壓，拇指和食指旋轉(zhuǎn)上提吸痰管，不得超過(guò)15 s。⑤吸痰完畢后再次給予患者吸純氧 2 min，關(guān)閉密閉吸痰器閥門(mén)，沖洗負(fù)壓吸引管路。⑥按需吸引口鼻腔分泌物。⑦吸痰過(guò)程中應(yīng)密切注意患者生命體征。⑧妥善處理用物，并詳細(xì)記錄痰液量和性狀。

3.5 俯臥位通氣治療的護(hù)理 ①準(zhǔn)備用物及評(píng)估患者：向清醒患者做好解釋；評(píng)估胃潴留情況，提前暫停胃腸泵入；清理口鼻腔及呼吸道分泌物；斷開(kāi)不必要的靜脈通路；固定好引流管；做好受壓部位皮膚的保護(hù)。②脫下患者病員服，將電極片移至雙肩及腹側(cè)，妥善固定指脈氧傳感器，保證在翻轉(zhuǎn)過(guò)程中持續(xù)監(jiān)測(cè)心率和血氧飽和度，保證患者安全。③翻轉(zhuǎn)體位：至少5名醫(yī)護(hù)人員相互配合， 1人負(fù)責(zé)患者頭部，保護(hù)氣管插管并協(xié)調(diào)其他人的翻轉(zhuǎn)動(dòng)作；患者兩側(cè)各2人，先使患者轉(zhuǎn)為側(cè)臥位，再轉(zhuǎn)至俯臥位，使患者胸部、髖部、膝關(guān)節(jié)落在聚合脂墊或軟枕上，避免受壓。頭偏向一側(cè)，在受壓側(cè)頭部墊上U型墊，預(yù)防氣管導(dǎo)管受壓，并保證患者舒適。④預(yù)防臂叢神經(jīng)損傷：在進(jìn)行俯臥位通氣時(shí)，將患者雙上肢與身體平行或略外展放置，前臂向上放于頭側(cè)或向下放于身體兩旁，保持功能位，避免牽拉、擠壓導(dǎo)致缺血而引起的臂叢神經(jīng)損傷。⑤重新連接靜脈通路，妥善固定引流管。⑥不能耐受俯臥位通氣治療的患者，遵醫(yī)囑給予應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，必要時(shí)使用肌松藥和保護(hù)性約束；做好鎮(zhèn)靜評(píng)分。⑦嚴(yán)密觀察病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征，持續(xù)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓、心電圖、血氧飽和度監(jiān)測(cè)，遵醫(yī)囑留取動(dòng)脈血標(biāo)本，進(jìn)行血?dú)夥治?。⑧保持呼吸道通暢，叩背排痰，觀察患者痰液性質(zhì)、量及顏色。⑨每2 h調(diào)整體位，觀察受壓部位皮膚及血運(yùn)情況，以免發(fā)生壓力性損傷。

3.6 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛患者的護(hù)理 ①疼痛評(píng)估內(nèi)容包括疼痛的部位、特點(diǎn)、加重及減輕因素和強(qiáng)度。對(duì)能自主表達(dá)的患者可應(yīng)用數(shù)字評(píng)分表進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)無(wú)法交流的患者使用行為疼痛量表進(jìn)行評(píng)價(jià)。②應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥后，密切監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)痛效果和循環(huán)、呼吸情況，根據(jù)鎮(zhèn)痛的效果遵醫(yī)囑及時(shí)調(diào)整藥物劑量，以免鎮(zhèn)痛不足或過(guò)量，定時(shí)進(jìn)行疼痛評(píng)分并記錄。③按時(shí)評(píng)估并記錄RASS評(píng)分，對(duì)鎮(zhèn)靜程度進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，有變化，及時(shí)通知醫(yī)生及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物種類及劑量。④對(duì)于深度鎮(zhèn)靜(RASS評(píng)分≤ -3分)的患者，應(yīng)實(shí)施每日鎮(zhèn)靜中斷，護(hù)士進(jìn)行鎮(zhèn)靜評(píng)估并記錄，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)和評(píng)估。⑤對(duì)于RASS評(píng)分≥2分的患者應(yīng)使用ICU患者意識(shí)模糊評(píng)估法(Confusion assessment method for the ICU, CAM-ICU)進(jìn)行譫妄評(píng)估，從而達(dá)到譫妄早期預(yù)警、早期防治的效果。

3.7 體外膜氧合治療 ECMO即體外膜氧合治療，是指通過(guò)靜脈內(nèi)插管將血液從體內(nèi)引流到體外，經(jīng)膜式氧合器(膜肺)氧合并排出二氧化碳后，再用驅(qū)動(dòng)泵將血液經(jīng)動(dòng)脈或者靜脈灌入體內(nèi)的心肺支持技術(shù)。ECMO治療期間，全身氧供和血流動(dòng)力學(xué)處在相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)，讓患者心臟和肺得到充分的休息，為心肺功能的恢復(fù)贏得時(shí)間。①患者行ECMO治療期間，應(yīng)給予充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，妥善固定管路，防止脫出。②保持ECMO管路通暢，注意觀察離心泵的轉(zhuǎn)速與流量，流量應(yīng)保持恒定。觀察膜式氧合器出氣口有無(wú)滲漏，靜脈管路有無(wú)抖動(dòng)，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生。③保證膜式氧合器持續(xù)不間斷氧供。④觀察患者ECMO管路穿刺部位有無(wú)活動(dòng)性出血、滲血、腫脹等情況，及時(shí)更換敷料，保持局部無(wú)菌環(huán)境。如有異常，及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處理。⑤密切監(jiān)測(cè)以下各項(xiàng)指標(biāo)，包括靜脈血氧飽和度(SvO2)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、PaO2、PaCO2、動(dòng)脈血?dú)夥治龊突罨獣r(shí)間(ACT)及血細(xì)胞比容(Hct)等。如有S-G導(dǎo)管置入時(shí)，監(jiān)測(cè)心輸出量和肺動(dòng)脈壓。監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)灌注指標(biāo)，記錄尿量，預(yù)防并發(fā)癥。⑥監(jiān)測(cè)患者體溫，做好保暖。⑦出血的預(yù)防及護(hù)理：監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)、APTT等凝血指標(biāo)，必要時(shí)遵醫(yī)囑輸注相應(yīng)血制品。⑧遵醫(yī)囑給予抗凝治療，各項(xiàng)護(hù)理操作應(yīng)動(dòng)作輕柔，避免損傷引起出血。⑨溶血的預(yù)防及護(hù)理：監(jiān)測(cè)血漿游離血紅蛋白濃度及患者尿量、尿色，如有異常，及時(shí)通知醫(yī)生。⑩營(yíng)養(yǎng)支持：保證患者充足的營(yíng)養(yǎng)攝入。

3.8 一般護(hù)理 ①密切醫(yī)護(hù)配合，護(hù)士全面掌握分管患者病情，明確護(hù)理重點(diǎn)。②危重患者24 h持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，每小時(shí)測(cè)量患者的HR、RR、Bp、SpO2，每4 h測(cè)量并記錄體溫。③合理、正確使用靜脈通路，遵醫(yī)囑控制輸液速度，必要時(shí)使用輸液泵。④危重患者應(yīng)留置尿管，保留并長(zhǎng)期開(kāi)放，每日計(jì)算24 h出入量。⑤保持各類管路通暢，妥善固定。⑥對(duì)于無(wú)特殊體位要求的患者，需抬高床頭30°。⑦每日做好患者的晨晚間護(hù)理，保持床單位整潔。⑧定時(shí)變更體位，預(yù)防壓力性損傷。⑨及時(shí)準(zhǔn)確做好特護(hù)記錄。⑩清醒患者及時(shí)評(píng)估心理狀況，做好心理護(hù)理。

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